只咳不喘的哮喘咳嗽變異性哮喘的辨病與辨證新認(rèn)識

1、萬力生簡介 醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)，深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任。 兼任深圳市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會主任委員，深圳市中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)青年委員會副主委，營養(yǎng)保健學(xué)組副組長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會常務(wù)理事。 擅長診治咳嗽、哮喘、胃炎、厭食、腹瀉、遺尿、

2、血尿、腎病、多汗癥、抽動癥、多動癥等疾病及小兒體質(zhì)調(diào)理。 著有醫(yī)學(xué)專著：《支氣管哮喘的診治思路與方法》、《中醫(yī)兒科臨床診療思維》及暢銷醫(yī)學(xué)科普著作：《誰搞垮了孩子的身體》、《跟我學(xué)小兒推拿》、《吃對了孩子才健康》等80部。,研究背景,近年來咳嗽變異性哮喘(CVA)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，CVA占慢性咳嗽病因的25％～33.3％[1]。由于約50%-80%的CVA兒童可發(fā)展為典型哮喘(CA)，約10-33%的成人CVA

3、也可發(fā)展為典型哮喘[2]，因此，CVA被視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，CVA的早期診斷和早期治療對預(yù)防哮喘病是非常重要的。 CVA的特殊性在于它幾乎沒有任何喘息或呼吸困難癥狀，極易與支氣管炎、慢性咽炎、支原體肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎等疾病混淆，許多患兒長期反復(fù)應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療，導(dǎo)致病情遷延、加重，且不能緩解，給病人帶來很大痛苦和負(fù)擔(dān)。臨床長期以來對CVA的認(rèn)識不足，存在大量誤診、誤治情況。 因此，通過辨病與辨證兩

4、方面對CVA的重新認(rèn)識，對提高CVA的診斷水平，最大程度的減少誤診、誤治率具有重要的臨床意義。,一、CVA的誤診——1．誤診率驚人,CVA以咳嗽為唯一癥狀，咳嗽多在夜間或凌晨，呈陣發(fā)性，無氣喘及發(fā)熱，血常規(guī)及胸部X線攝片檢查均無明顯異常，故臨床特點缺乏特異性，先后使用多種抗生素及多種止咳藥，效果都不明顯。這部分病兒常被診斷為 “支氣管炎”，誤診率高達95％。 如果能做到早發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)乜惯^敏治療，將有助于降低患兒呼吸道粘膜

5、的敏感性，這樣可預(yù)防發(fā)展成為哮喘。反之，若一味地治標(biāo)，將使病情發(fā)展，最終可能發(fā)展成為哮喘，嚴(yán)重地影響孩子的身心健康。 咳嗽,一、CVA的誤診—— 2．造成誤診的原因,1．門診患兒多（醫(yī)生5分鐘1個），接診醫(yī)生病史詢問不仔細(xì)，只注意本次疾病典型癥狀有關(guān)訴說，忽略了詢問既往病史及個人過敏史、家族史，忽視了整個疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，缺乏對病史的系統(tǒng)分析，僅憑主訴、體征和胸片顯示肺紋理增多即誤診為支氣管炎，從而造成誤診；

6、 2．過分依賴血清肺炎支原體抗體結(jié)果，對臨床以慢性咳嗽為主，青霉素類及頭孢類藥物抗炎無效，而肺炎支原體抗體結(jié)果又陽性者，視為支原體感染，因肺炎支原體陽性可能是近期感染，也可能是既往感染，造成誤診； 3．醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，特別是對本病的氣道高反應(yīng)性認(rèn)識不足，有部分病例檢查時正在用過抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑 、茶堿等藥物，此時過敏原和肺功能的檢查結(jié)果不可信，應(yīng)在停藥后檢查。 4．本病起病隱

7、匿，缺少輔助檢查，特別是在基層醫(yī)院肺功能檢查、氣道激發(fā)試驗沒有普遍開展，對CVA認(rèn)識所限，造成誤診。,二、 CVA的辨病——診斷與鑒別診斷,CVA混雜在多種咳嗽原因中，不易明確診斷。全球也沒有完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在爭議。在1972年Gluser首次報道了該病并命名為CVA。我國是20世紀(jì)80年代中期，鐘南山院士提出“隱匿性哮喘”，2005年我國頒布的《咳嗽的診斷與治療指南》草案中統(tǒng)稱為“咳嗽變異性哮喘”，實現(xiàn)了與國際命名的接軌。全球哮

8、喘防治創(chuàng)議（GINA）中明確認(rèn)為CVA是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。,二、 CVA的辨病——診斷,1．診斷標(biāo)準(zhǔn)　　我國2008版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(試行)》，對CVA都有非常明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] 。　　 CVA的診斷依據(jù)包括：（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷

9、性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）≥20%；（6）個人或一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1～4項為診斷基本條件。　　基層醫(yī)院沒有開展氣道激發(fā)試驗的條件。簡便易行的診斷方法：日本呼吸學(xué)會制定的咳嗽指南推薦了一些診斷CVA的簡易方法，包括：（1）患兒咳嗽是否持續(xù)8周以上，但不伴有喘鳴和呼吸困難；（2）患兒既往無喘息、呼吸困難等癥

10、狀；（3）患兒近8周無急性上呼吸道感染病史；（4）患兒氣道反應(yīng)性增高；（5）支氣管舒張劑治療有效；（6）患兒咳嗽敏感性正常；（7）患兒胸部X線檢查無異常?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所有的1～7條，簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足第1和5條?！?氣道激發(fā)試驗陽性對CVA的診斷非常重要，但是對于5歲以下小兒來說操作困難，主要靠抗哮喘藥物的實驗性治療來除外其他引起慢性咳嗽的疾病。對于不具備開展氣道激發(fā)試驗條件的基層醫(yī)院，實驗性治療對診斷非常有幫助。

11、,二、 CVA的辨病—— 輔助診斷措施,1．若患兒就診時測定的一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）或呼氣高峰流量（PEFR）低于正常值的70％，可令其吸入支氣管擴張劑，如2％舒喘靈200μg，15分鐘后復(fù)測上述指標(biāo)，如FEV1和PEFR改善率≥15％，可確診本病。　　2．如果患兒就診時FEV1及PEFR≥70％正常預(yù)計值，可謹(jǐn)慎地進行支氣管激發(fā)試驗。　　3．連續(xù)三天測定24小時內(nèi)PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，

12、若PEFR變異率≥20％，可確診本病?！　?．診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒，可以試用支氣管擴張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質(zhì)激素或口服強的松（30～40mg/d），多數(shù)咳嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患兒需治療兩周才見效。,二、 CVA的辨病—— 鑒別診斷,CVA的早期診斷和有效治療將有助于阻止病情發(fā)展為典型的支氣管哮

13、喘。有研究發(fā)現(xiàn)，長期對CVA患兒進行氣道高反應(yīng)性監(jiān)測可較早發(fā)現(xiàn)進展為典型哮喘的可能，但過敏原檢查、血清總IgE、肺功能等均不能預(yù)測CVA的轉(zhuǎn)歸。　　1．既往病史：如果患兒有粉塵、油煙、化學(xué)纖維等接觸史，應(yīng)先考慮CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。 2．從咳嗽特征：胃-食管反流性咳嗽和鼻后滴流綜合征常表現(xiàn)為日間咳嗽，而夜間咳嗽是CVA的特征。進食后誘發(fā)咳嗽或咳嗽加重時，應(yīng)注意胃-食管反流或慢性咽喉炎引起的咳嗽。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首

14、選考慮呼吸道感染性疾病。,二、 CVA的辨病—— 鑒別診斷,3．從伴隨癥狀：如患兒存在鼻后滴流、頻繁清喉、打噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀，首先應(yīng)考慮鼻后滴流綜合征的可能。如患兒存在胸骨后燒灼樣感、反酸、噯氣、反食等相關(guān)癥狀，可考慮胃-食管反流性咳嗽。支氣管結(jié)核可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，有時出現(xiàn)痰中帶血。 　　4．從體格檢查：咽后壁黏液附著、淋巴濾泡嚴(yán)重增生提示鼻后滴流綜合征?！　?．從支氣管激發(fā)試驗：支氣管激發(fā)試驗陽性是

15、診斷CVA的基本條件，但由于目前國內(nèi)所用的激發(fā)裝置、檢測方法不統(tǒng)一，患兒配合程度的差別，檢測結(jié)果還存在假陰性或假陽性的情況，這點需要特別注意。只有按哮喘治療咳嗽緩解，CVA診斷方可成立。 　6．從誘導(dǎo)痰檢查：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是慢性咳嗽的常見病因，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查表明，嗜酸粒細(xì)胞增高(≥3％)是其關(guān)鍵的診斷方法，而且檢查不需要昂貴的儀器和復(fù)雜的技術(shù)，因此在診斷程序中同樣把誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查放在一線檢查。初步診斷后給予吸入糖皮質(zhì)激

16、素4周以上，必要時短暫口服小劑量激素3～5d，治療有效者明確診斷。其氣道高反應(yīng)性檢測陰性是與CVA進行鑒別的要點。,二、 CVA的辨病—— 鑒別診斷,7．從胸部和(或)鼻竇CT：一般不作為首選檢查，絕大多數(shù)慢性咳嗽患兒胸部CT檢查均無異常，但對一些少見或罕見的慢性咳嗽病因，胸部CT檢查具有重要價值，如支氣管擴張、支氣管結(jié)石、支氣管結(jié)核等。高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷，是

17、診斷支氣管擴張的最佳方法。鼻竇CT檢診查斷慢性鼻竇炎的敏感性和特異性均優(yōu)于X線檢查，但不作為常規(guī)檢查?！　?．從纖支鏡：纖支鏡檢查可直接見到氣管動力性塌陷，是診斷氣管-支氣管軟化癥的金指標(biāo)。　　 9．24h食管pH值監(jiān)測：24h食道pH值測定是確定GERC和咳嗽關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)。24h食道pH監(jiān)測反流程度(Demeester)積分≥12.70和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP≥75％；另外食道鋇餐透視、纖維胃鏡檢查提示食道炎，也是胃食

18、道返流性疾病的特征。,注：CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴流綜合征；EB：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃-食管反流；UACS：上氣道咳嗽綜合征這一 名稱 取代鼻后滴流綜合征(PNDS)；TBM：氣管-支氣管軟化,長期對CVA患兒進行氣道高反應(yīng)性監(jiān)測可較早發(fā)現(xiàn)進展為典型哮喘的可能，但過敏原皮檢查、血清總IgE、肺功能等均不能預(yù)測CVA的轉(zhuǎn)歸。,三、CVA的辨證,CVA以咳嗽為主癥，按中醫(yī)病名分類應(yīng)屬于“咳嗽”范疇，而

19、以西醫(yī)對CVA的認(rèn)識屬于“哮喘”范疇，但CVA不同于傳統(tǒng)意義上的“哮喘”。因其痰少，有人提出“干咳”，因其吸入異味或冷空氣后發(fā)作，又稱為“嗆咳”，因其發(fā)作時間長，又有“久咳”之稱。　 CVA四季皆可發(fā)病，但以春季發(fā)作居多，“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣皆令人咳”，以風(fēng)邪為主，“邪之所湊，其氣必虛”。CVA患兒多因體質(zhì)特異或病后體虛，肺衛(wèi)不固，易受邪侵。屬于正虛邪實、虛實夾雜的慢性病證?！?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒體質(zhì)是人體生命過程中在先

20、天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)方面綜合的相對穩(wěn)定的特性。 體質(zhì)對疾病有不同的易感性，“邪從人化”指的就是同一邪氣致病，隨體質(zhì)不同，表現(xiàn)不同癥狀；體質(zhì)對疾病傳變、轉(zhuǎn)歸還起到?jīng)Q定性作用。體質(zhì)是客觀存在的，又是可以改變的，它在各種因素如飲食、環(huán)境、性別、年齡、疾病等作用下逐漸改變方。方藥是改善體質(zhì)的重要手段，現(xiàn)代藥理實驗及臨床觀察初步驗證了“體質(zhì)可調(diào)性”的設(shè)想。,三、CVA的辨證,１．體質(zhì)決定了CV

21、A的易罹性　　體質(zhì)反映了機體自身生理范圍內(nèi)陰陽寒熱的盛衰偏傾，這種偏傾性決定了個體對不同疾病的易罹性。正如《靈樞·五變篇》曰:“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)……粗理而肉不堅者，善病痹?！?中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種體質(zhì)，CVA兒皆為特稟質(zhì)，并大多兼有氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)等體質(zhì)，就是個體的這種特殊體質(zhì)決定了其對CVA的易罹性?！　。玻w質(zhì)決定CVA的證型　　

22、《醫(yī)宗金鑒》所云“人感受邪氣難一，因其形藏不同，或從寒化，或從虛化?！辈煌w質(zhì)決定它對某種致病因子的易感性及其所發(fā)生病變的傾向性。體質(zhì)還決定感受病邪后是否發(fā)病及發(fā)病后不同的證候類型的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?！秱畯V要》中說：“凡人稟氣各有盛衰，宿疾各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，……素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也?！辈煌牟∫蜃饔糜谙嗤愋腕w質(zhì)，可以出現(xiàn)相同的證候，相同的病因作用于不同類型的體質(zhì)可出現(xiàn)不同證候，證型在體質(zhì)基礎(chǔ)上

23、發(fā)生，演變和發(fā)展。我們對CVA患兒中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查顯示，CVA患兒特稟質(zhì)兼有氣虛質(zhì)其病機，多從“咳嗽”辨證；CVA患兒特稟質(zhì)兼有痰濕質(zhì)其病機，多從“哮喘”辨證。,三、CVA的辨證,（1）從“咳嗽”辨證　　 我們認(rèn)為在整個CVA病程中風(fēng)邪始終存在，“風(fēng)邪阻肺絡(luò)”，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”及CVA的發(fā)作特性較符合?；純撼３Ｑ屎須獾酪挥邪W感，咳嗽即發(fā)作，呈陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性，與“癢則為風(fēng)”、風(fēng)邪“善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”的特性相符，從而確定風(fēng)邪

24、是CVA發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素，而在“哮喘”中為主要因素的“痰飲”反而不是主要的，這也是決定了CVA初期從“咳嗽”治而不是從“哮喘”治的原因?！　?①風(fēng)動氣逆 六淫之中，以風(fēng)邪與CVA關(guān)系最密切。CVA患兒早期為外感風(fēng)邪，客于鼻咽，初起常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽癢等外感癥狀。風(fēng)邪犯肺，可致氣道不利，肺氣宣降失常，上逆而咳嗽。風(fēng)邪若未及時祛除，易化燥傷津，使氣道失于濡潤，而見干咳少痰、咽干口燥、喉癢，這與哮喘以痰為主導(dǎo)

25、有根本性區(qū)別。,三、CVA的辨證,②痰阻氣逆 痰有有形之痰與無形之痰之分，CVA雖痰少難咯，仍不可排除痰阻于肺絡(luò)。其形成原因可為過食辛辣或恣食冷凍。CVA患兒先天稟賦不足，后天肺衛(wèi)不固，宿痰內(nèi)伏于肺，風(fēng)邪郁而化熱，觸發(fā)伏痰所致，或濫用抗生素以及大劑量寒涼、甜膩之品，使肺氣應(yīng)宣反閉，應(yīng)降反逆。這也是區(qū)別于一般外感咳嗽的關(guān)鍵所在?！　?CVA早期風(fēng)邪始終存在，由于風(fēng)為陽邪，久必化燥，燥盛津傷，氣道失于濡養(yǎng)，則干咳、喉癢反復(fù)難愈，若素體

26、陰虛，則津虧更甚，治療上以祛風(fēng)宣肺，止咳利咽，緩急解痙，止咳利咽，滋陰潤肺為主(祛風(fēng)解痙湯 )。但祛風(fēng)的同時，扶正化痰應(yīng)貫穿于整個治療始終。中藥療效與西醫(yī)相似且副作用小，復(fù)發(fā)率低且易鞏固。不用擔(dān)心療程長及久服抗生素而產(chǎn)生的副作用及耐藥性等問題。,三、CVA的辨證,（2）從“哮喘”辨證　　 CVA患兒經(jīng)及時正確的診斷和治療后，癥狀可完全緩解，但是約有1/2-1/3患兒發(fā)展成為典型哮喘。我們發(fā)現(xiàn)CVA后期從咳嗽論治療效不佳，從“哮證”辨證

27、論治比按“咳嗽”治療效果好。CVA雖然沒有哮鳴音的癥狀，但咳嗽原因與哮喘相似，都因氣道狹窄而阻塞（肺功能檢查），只是還未達到喘息的程度，但“久咳痰郁終成哮”，咳久不愈可發(fā)展為哮喘，從而提出“哮咳”之名。　?、偬禎褡铚Ｐ悍纹⒛I不足，水液代謝障礙，津液停聚而痰濁（寒痰）內(nèi)伏，或外感風(fēng)邪，飲食失節(jié)，情志失調(diào)或勞累過度，使痰隨氣升，氣因痰阻，肺失宣降而咳，稱之為“咳期”?！　、陴鲅铚?。CVA表現(xiàn)為頑固性咳嗽，持續(xù)時間長，反復(fù)發(fā)作，或失

28、治誤治，或濫用抗生素使伏痰成瘀；病久肺脾氣虛無力鼓動血流，易致血瘀；與中醫(yī)“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的演變過程相符。出現(xiàn)咳嗽加劇，唇舌青紫、氣短胸悶（成瘀）等，若持續(xù)得不到正確治療則易演變?yōu)橄９手委烠VA過程后期應(yīng)注重活血化瘀。　　CVA后期，肺、脾、腎虛是內(nèi)因，外邪侵襲是外因，痰是內(nèi)外因共同作用的病理產(chǎn)物，標(biāo)實本虛是該病的總病機，因此，平喘、化痰、化瘀的同時扶正應(yīng)貫穿于整個治療中。,三、CVA的辨證,3．體質(zhì)決定CVA的轉(zhuǎn)歸　　

29、疾病的轉(zhuǎn)歸雖然受外邪、正氣、體質(zhì)等多方面的因素影響，我們認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)才是決定疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，尤其對于CVA而言。我們臨床中發(fā)現(xiàn)，不同體質(zhì)CVA患兒轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)化為典型哮喘幾率有明顯的差異，其中尤痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)CVA患兒轉(zhuǎn)化率最高。誠然，今后需要開展這方面的大樣本、多中心的調(diào)查研究，建立CVA臨床路徑有望成為治愈CVA和防止其演變的突破口。,CVA的中醫(yī)辨證流程,CVA是支氣管哮喘的一個特殊類型（大多數(shù)患兒會由咳變喘），常有誤診和誤治。現(xiàn)