哮喘診斷和分

1、,,,,,,哮喘患者,正常人,氣道炎癥,定義,由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements) 參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,由多種細胞和細胞組分參與的

2、氣道慢性炎癥疾病,IgE,,,,,,,,,,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1?,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-?,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,,IFN-?,PGD2,his

3、tamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,,,GM-CSF,,,C-kit,IL-6,,,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,,,TNF-?,IL-1?,,,,,,,,,,,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-?,,,IL-2,,,IFN-?,Th-0,GM-CSF,,,IL-2,,,IFN-?,,IL-4,,histamine,,,,,,,,,,,,c

4、ytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,,,IL-6,IL-8,,TNF-?,,,,,,,,,,,TGF-?1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1?,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,,LTB-4,,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,,L-selectin,,PGS,

5、TNF-?,ET-2,ET-1,IL-1,,,,,,,,,G-CSF,IL-6,,,,,,,,,,,,,,TGF-?,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,,,,,,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-?,IL-5,MCP-3,MIP-1?,iNOS,PAF

6、,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-?,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,,,,IL-8,protease,MCP-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2?,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL

7、-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-?,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,,,IL-10,MIP-1?,,ICAM-1,,RANTES,,,cytokines,,eotaxin,,GM-CSF,,IL-8,,MCP-1,,PGE2,,,MCP-2,M

8、CP-3,,,,,,,,,,,,,,,,MCP-3,MIP-1?,NO,IL-1?,TNF-?,eotaxin,PGE2,IFN-?,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,,,,IL-6,IL-10,IL-12,,,,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,,,IFN-?,B細胞,樹突狀細胞,肥大細胞,嗜酸性細胞,神經(jīng)細胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細胞,嗜堿性細胞,嗜中性細胞,

9、內(nèi)皮細胞,成纖維細胞,平滑肌細胞,巨噬細胞,上皮細胞,ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),,單核細胞,肥大細胞,變應(yīng)原,Th2 細胞,,,血管舒張新生血管形成,血漿滲出水腫,,嗜中性粒細胞,粘液腺分泌過多增生,痰栓,,,巨噬細胞,平滑肌痙攣肥大/增生,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮下纖維化,激活感覺神經(jīng),,,,,,,,,,激活神經(jīng),Barnes PJ (2001),嗜酸性粒細胞,哮喘定義的內(nèi)在機制,危險因素(造成哮

10、喘發(fā)生),,,炎　　癥,氣道高反應(yīng)性,氣流受限,危險因素(造成哮喘急性發(fā)作),癥狀,,,,,,,,,GINA 2006,,炎性細胞募集,血管通透性和水腫,炎性介質(zhì)釋放,粘液分泌支氣管收縮,炎性細胞激活,刺激,氣道反應(yīng)性增高,組織損傷,凋亡減少,炎性細胞持久存在,細胞因子生長因子釋放,成纖維細胞巨噬細胞激活,基質(zhì)蛋白沉積,平滑肌粘液腺增生,組織修復(fù),氣道重建,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,氣道炎癥的發(fā)展過程,急性炎癥,重 建,慢性炎癥,,,,,,炎癥,,,,,氣道重建,呼氣,容積,吸氣,氣流,呼氣,容積,吸氣,氣流,其他因素,,氣流受限的形式,GINA 2005,氣道壁重建纖維化,粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出),急性支氣管痙攣(平滑肌收縮),繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫,直接和間接的氣道高反應(yīng)性,小 結(jié),哮喘是慢性氣道炎癥性疾病氣道炎癥是導(dǎo)致氣流受限以及癥狀反復(fù)發(fā)作和遷延的根本原因,小 結(jié),慢性氣

12、道炎癥性疾病涉及多種細胞和細胞組分各種細胞和生物活性物質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的相互作用慢性炎癥可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的變化上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成 并可導(dǎo)致不可逆的改變，發(fā)生氣道重建,診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分級診斷相關(guān)試驗,哮喘的臨床診斷,通常基于以下癥狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽,GINA 2005,哮喘的診斷,家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查發(fā)現(xiàn)過敏原,肺功能檢查FEV1PEFR支氣管激發(fā)和舒

13、張試驗,如何選擇肺功能檢查項目,支氣管激發(fā)試驗－通氣功能正常支氣管舒張試驗－通氣功能下降PEF日變率,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管

14、激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加絕對值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張試驗陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn):,一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml,分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷

15、 如：支氣管哮喘 分期 急性發(fā)作期（重度）分級,診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分級診斷相關(guān)試驗,分 期,急性發(fā)作期（acute exacerbation）慢性持續(xù)期（chronic persistent）臨床緩解期 (clinical remission),哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?

16、慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,臨床緩解期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,判斷標(biāo)準(zhǔn),臨床緩解＝臨床表現(xiàn)（癥狀＋體征）＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)（肺功能）,確立緩解期概念的意義,樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”“臨床緩解”的概念,分 級,病情嚴(yán)重程度的分級控制水平的分級急性發(fā)作時嚴(yán)重程

17、度的分級,病情嚴(yán)重程度的分級,分 級,主張繼續(xù)使用病情嚴(yán)重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價值強調(diào)應(yīng)學(xué)會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制,變化較大，需要深刻理解和掌握,臨床控制,無（或≤2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急

18、性加重,判定標(biāo)準(zhǔn),控制水平的分級,? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標(biāo),急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級,相關(guān)診斷試驗,肺功能測定支氣管激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定,相關(guān)診斷試驗的臨床意義,肺功能測定：有助于確診支氣管哮喘，也