01 哮喘的診斷和分級

1、哮喘的診斷和分級,內(nèi)容提要,,,,,,疾病基礎,診斷標準及鑒別診斷,分期及分級,哮喘是一種常見病，多發(fā)病，嚴重影響患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%,因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%,因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%,因哮喘而有睡眠障礙的患者68%,因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%,因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%,Lai et al. J All

2、ergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘的定義,是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發(fā)作的喘息

3、，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,,哮

4、喘發(fā)病機制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,炎癥細胞通過炎

5、癥介質(zhì)介導的作用,炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2 細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結(jié)構(gòu)細胞上皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞神經(jīng)細胞,介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF 激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮 細胞因子炎癥趨化因子類生長因子,效應支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變,,,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 3

6、99-423,成人或兒童期發(fā)病的哮喘具有相似的氣道炎癥改變,Respiratory Medicine (2006) 100, 1442–1450,典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的氣道炎癥改變,Yoo, Y., et al. Allergy 2004: 59(10): 1055–1062.,急性炎癥,時間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,哮喘的病理生理改變,氣流受限的形式,Global Initiative for Asthma. Global

7、 strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,氣道重塑,,,,,,,呼氣,容積,吸氣,呼氣,容積,吸氣,流量,其他因素,,炎癥,流量,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,小 結(jié),慢性氣道炎癥性疾病多種細胞和細胞組分共同作用慢性炎癥可導致氣道結(jié)構(gòu)的變化－氣道重塑上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成,內(nèi)容提要,,,,,,疾病

8、基礎,診斷標準及鑒別診斷,分期及分級,哮喘的臨床診斷,通常反復陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的診斷,家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原,肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張試驗,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣

9、管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,如何選擇肺功能檢查項目,氣道反應性及氣道可逆性是氣道功能改變的兩個重要的病理生理特征,支氣管舒張試驗,支氣管舒張試驗方法：,新的陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（F

10、EV1）增加≥12% 且FEV1增加絕對值≥200 ml,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗,結(jié)果評價：定性判斷：當FEV1較基礎值下降≥20%時， 判為激發(fā)試驗陽性，即氣道反應性（AHR）增高定量判斷：

11、PD20是指FEV1較基線下降20％時累積吸入刺激物的劑量PC20是使FEV1較基線下降20％的累積激發(fā)濃度,鄭勁平，陳榮昌，肺功能學，廣東科技出版社，2007,PEF變異率,PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。測定方法：每日清晨及睡前定時測定PEF，每次測三個值，取最高值計算，連續(xù)監(jiān)測2周后（至少1周），計算

12、每日PEF晝夜波動率。計算方法： 在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險陽性：PEF變異率≥20％,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and

13、prevention. Updated 2009.,診斷標準,反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性[一秒鐘

14、用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management a

15、nd prevention. Updated 2009.,內(nèi)容提要,,,,,,疾病基礎,診斷標準及鑒別診斷,分期及分級,哮喘的鑒別診斷,兒童哮喘的鑒別診斷,相關檢查,肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定,相關診斷試驗的臨床意義,內(nèi)容提要,,,,,,疾病基礎,診斷標準及鑒別診斷,分期及分級,哮喘的分期,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治

16、指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的分期—急性發(fā)作期,是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人?中華醫(yī)學會呼吸病學分

17、會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的分期—慢性持續(xù)期,是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等),中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管

18、哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的分期—臨床緩解期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,判斷標準:,臨床緩解＝ 臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼

19、吸生理學指標(肺功能),中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,確立緩解期概念的意義,樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”

20、的概念,哮喘的分級,哮喘的分級,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,病情嚴重程度的分級,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 20

21、08,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,兒童哮喘 —— 病情嚴重程度的分級,病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù),,注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用

22、和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,2006GINA控制水平的分級,? 任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的

23、測試指標,,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006,GINA 2009: 哮喘控制評估,Global Initiative for Asthma. Global strate

24、gy for asthma management and prevention. Updated 2009.,兒童哮喘 —— 控制水平的分級,哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制,,注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調(diào)整,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,

25、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,臨床控制,無（或≤2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重,復合指標,,,,,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.

26、Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,分 級,應在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷在臨床研究中更有其應用價值“嚴重程度”應當同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應基于以上第三點的考慮, GINA2006

27、不推薦以嚴重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù),變化較大，需要深刻理解和掌握,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,兒童哮喘 —— 哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,總結(jié),分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應包括疾病診

28、斷 如：支氣管哮喘 分期 如：急性發(fā)作期分級 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應包含上述三項,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.