兒童哮喘的分級管理

1、兒童哮喘的分級管理,,ERJ 1998;12:315-335,哮喘診斷和治療不足 -----是一個普遍的問題,全世界范圍內(nèi)都存在哮喘未能得到充分診斷的問題在兒童和成人的流行病學調(diào)查中不斷提示哮喘診斷不清，其結(jié)果導致治療的不當,(GINA2002),,兒童哮喘診斷與治療,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和 T 淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患

2、。,[哮喘的定義],,這種慢性炎癥導致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,[哮喘的定義],,哮喘發(fā)作的危險因素,易患因素特應(yīng)性性別致病因素室內(nèi)致敏原室內(nèi)螨動物過敏原蟑螂過敏原真菌室外致敏原花粉真菌職業(yè)致敏,誘發(fā)因素呼吸道感染小樣出生兒飲食空氣污染戶外污染戶內(nèi)污染吸煙被動吸

3、煙主動吸煙,,黏液腺分泌增加增生,哮喘的病理生理,Barnes PJ,哮喘的長期管理——,向病人或家屬詢問：病人是否有下列情況?喘息反復發(fā)作？夜間或晨起是否有劇烈的咳嗽或喘息？運動后咳嗽或喘息？暴露于空氣中的過敏原或花粉后出現(xiàn)咳嗽，喘息或胸悶？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好轉(zhuǎn)？服用哮喘藥物？病人需要多長時間服用一次？用呼吸量測定法或峰流速儀測定肺功能。,,哮喘診斷程序,病史, X-Ray，過敏原皮試最大呼氣流

4、量及其變異率（? PEF）肺功能（FEV1）支氣管擴張劑試驗（? FEV1%）氣道反應(yīng)性測定（PC/PD20-FEV1）血特異性IgE(食物和吸入過敏原）測定誘導痰 Eos 計數(shù)抗哮喘的試驗性治療,,,診斷標準—兒童哮喘,（1）反復發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽 ；,,診斷標

5、準—兒童哮喘(所有年齡組）,（5） 對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗或運動試驗，若陽性可診斷為哮喘:,,支氣管舒張實驗,（1）速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑（2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）在進行以上任何1種試驗后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為

6、陽性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性,,以下情況應(yīng)注意,,一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被給予無效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。,,如果病人反復感

7、冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。,以下情況應(yīng)注意,,,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng),氣道炎癥,氣道重建,,,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,慢性炎癥基礎(chǔ)上的急性加重,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥,激素反應(yīng),,,,,,時間,,,,哮喘

8、炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,診斷標準—咳嗽變異性哮喘,（1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效,,診斷標準—咳嗽變異性哮喘,（2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）（3）有個人或家族過敏史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽,,哮喘的分期,為了便于規(guī)范化治療和管理，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，將哮

9、喘全過程劃分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）及臨床緩解期（remission）。臨床緩解期是指哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預計值，并維持4周以上,,治療前哮喘病情嚴重程度評估,包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療的患兒 一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進行評估，分為4級,,治療前嚴重程度評估,,治療期間嚴重程度分級,當

10、患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴重程度的分級，則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴重程度和目前的治療級別進行綜合判斷,,治療期間嚴重程度分級,,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),速效吸入型?2受體激動劑短效口服?2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效?2激動劑口服長效?2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥,長期控制用藥,,治療

11、原則,1.堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則2.發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎 緩解期防止癥狀加重或反復：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理,,長期規(guī)范化治療方案,根據(jù)哮喘的嚴重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，應(yīng)在1～3個月的時間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級別中最適有效劑量,,長期規(guī)范化治療方案,在各級治療中，每1～3個月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3個月

12、，然后降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,,長期規(guī)范化治療方案,如果哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況（避免變應(yīng)原和其它促發(fā)因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案,,LABA,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘診斷與治療,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（≥5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲

13、）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長期治療方案,,注 意,以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系見下表咳嗽變異型哮喘按輕度間歇處理哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時，應(yīng)給予相應(yīng)治療，如合并有細菌感染可應(yīng)用相應(yīng)的抗生素,,注 意,輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴重哮喘發(fā)作，則按中度持續(xù)（三級）或重度持續(xù)（四級）方案治療參照藥物吸入裝置的應(yīng)用部分的

14、內(nèi)容5歲以下的重度持續(xù)性哮喘患兒可以霧化吸入布地奈德懸液0.5～1 mg，每日2次,,急性發(fā)作期治療處理,哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療（圖1）,,圖1 急性發(fā)作的住院治療,,初始評估? 病史、體格檢查（聽診、使用輔助呼吸肌呼吸、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重病人測動脈血氣，以及其它必要的檢查）,,初始治療? 通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1

15、小時內(nèi)每20分鐘一次? 吸氧使血氧飽和度≥95%? 無即刻反應(yīng)，或病人近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素? 治療中禁用鎮(zhèn)靜劑,,,,,重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、 其它必要檢查,,,中度發(fā)作PEF達預計值或個人最佳值的 60～80% 體格檢查：中度癥狀，使用輔 助呼吸肌呼吸每60分鐘吸入速效β2受體激 動劑 考慮使用全身性糖

16、皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療 1～3小時,重度發(fā)作PEF<預計值或個人最佳值的60% 體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，胸部 凹陷 病史：高危病人 在初始治療后無改善 每隔60 分鐘吸入β2受體激動劑和抗膽堿能 藥物 吸氧 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 靜脈給硫酸鎂? 考慮皮下、肌肉或靜脈給 β2受體激動劑,,,,,,,,,,,,,療效良好?末次治療后癥狀緩解持續(xù)

17、 60分鐘?體格檢查：正常PEF>70%無呼吸窘迫血氧飽和度> 95%,1～2小時內(nèi)療效不完全?病史：高危病人?體格檢查：輕至中度 癥狀? PEF<70%?血氧飽和度無改善,1小時內(nèi)療效差?病史：高危病人?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、意識模糊? PEF 45mmHg PaO2<60mmHg,,,,回家處理?繼續(xù)吸入β2受體激動 劑療?大多數(shù)病例可給口服 糖皮質(zhì)激素?教育病人：

18、 正確用藥 檢查活動計劃 密切進行隨訪治療,收住院?吸入β2受體激動劑或 +抗膽堿能藥物?靜脈給茶堿類藥物?全身性糖皮質(zhì)激素?吸氧?監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度,收重癥監(jiān)護病房?吸氧?每小時吸入β2受體激動 劑或持續(xù)地吸入β2受體 激動劑+抗膽堿能藥物?靜脈給茶堿類藥物?靜脈給糖皮質(zhì)激素?考慮皮下、肌肉或靜脈 給β2受體激動劑?考慮氣管插管和機械通 氣

19、,,,,,,,,,,,改 善,無改善,出院?如PEF>預計值或個人最佳值得60%，維持用口服/吸入型藥物,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房?如在6～12小時內(nèi)無改善,,,,,,,,,降級治療,每1-3月審核一次治療方案，如果哮喘控制最少已達3個月，就可以逐漸降級治療。,降級治療,,升級治療,如果控制沒有達到，要考慮升級治療，但最先應(yīng)該： 審核病人用藥技術(shù)及遵循用藥計劃的情況和環(huán)境控制情況 （ 避免變應(yīng)原和其他觸發(fā)因素）,

20、升級治療,,臨床緩解期的處理,為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強臨床緩解期的處理1.鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記2.注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀,,臨床緩解期的處理,3.病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，至少6個月～3年或更長4.根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并

21、采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原（變應(yīng)原）、避免哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定,,吸入方法,是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)極輕，故應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應(yīng)訓練指導患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效。,,4歲以下： 采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐（spacer）吸入壓力定

22、量氣霧劑（pMDI），或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動力，通過霧化器吸入溶液4～6歲： 除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器,吸入方法,,6歲以上： 可應(yīng)用渦流式吸入器（tuberhaler）、準納器（diskus）及旋轉(zhuǎn)式吸入器（spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術(shù)錯誤，應(yīng)用pMDI時指導正確的吸入方法十分重要；也可用有

23、活瓣的儲霧罐吸入pMDI,吸入方法,,吸入通道將藥品傳輸?shù)轿?吸口特別設(shè)計成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒,,儲藥池，每瓶分別含有50，60，100或200噴劑量,劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確,旋轉(zhuǎn)劑量盤使藥物進入通道,朝一方向充分旋轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)回，一次劑量的藥物即被裝入,,,,,,都保®的獨特設(shè)計結(jié)構(gòu),滑桿,計數(shù)器轉(zhuǎn)輪,存有藥物的藥囊,密封帶,,,,,空帶,,主輪,,藥物輸出口,,吸嘴,,密封帶剝

24、離器,,,準納器?干粉吸入器（50/100，250 μg）,,吸入激素與長效?2激動劑的協(xié)同作用,吸入激素與長效?2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長效?2激動劑在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用吸入激素與長效?2激動劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時也產(chǎn)生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量吸入激素可以增加?2受體數(shù)目，減少?2受體下調(diào),,哮喘和鼻炎常同時存在,過敏性鼻炎應(yīng)該是哮喘的危險因素

25、之一對同時患有上、下呼吸道疾病的患者，應(yīng)根據(jù)療效和安全性，采用綜合的治療方案呼吸道過敏性疾病發(fā)病機制認識不斷更新治療策略已有所改進,,哮喘和鼻炎常同時存在,,早期治療可降低氣道高反應(yīng)性,早期治療能顯著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘發(fā)作次數(shù),早期治療能顯著改善晚上哮喘癥狀評分,過敏性鼻炎也可引起氣道高反應(yīng)性,氣道高反應(yīng)是哮喘的重要特征之一,早期治療過敏性鼻炎的臨床意義,,哮喘的教育和管理,哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進行哮喘基

26、本防治知識的教育，調(diào)動其對哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時，加強對醫(yī)護人員的教育并更新其哮喘防治知識，也是哮喘防治中不可缺少的一環(huán)節(jié)。,,,,哮喘管理計劃- 6 部分,,,,,教育,評價和監(jiān)護哮喘,避免誘因,急性發(fā)作的治療計劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma,建立個人診治計劃,支氣管哮喘防治指南 1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 199

27、8年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,初診分級診斷初治適級治療 如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療,四級哮喘治療原則,,,1.教育病人配合哮喘管理計劃并與醫(yī)生成伙伴關(guān)系。2.用臨床癥狀、同時可能的話用客觀的肺功能測量的方法來評估和監(jiān)測哮喘的嚴重程度。3.回避或控制哮喘的

28、觸發(fā)因素。4.制定管理慢性哮喘的的個體化醫(yī)療計劃。5.制定管理急性發(fā)作期哮喘的醫(yī)療計劃。6.提供定期隨訪保健。,通過“哮喘管理計劃的六個部分” 能有效地控制哮喘,,學校教育—健康之路,提高哮喘兒童和校醫(yī)的哮喘防治知識幫助小學哮喘兒童走向健康之路通過校醫(yī)、護士、醫(yī)生、家長建立哮喘護理的伙伴關(guān)系來幫助學?？刂葡剿饕环N適合我國國情的能夠深入到社區(qū)和基層的哮喘管理教育模式建立一持久有關(guān)變態(tài)反應(yīng)疾病的學校教育課程,,兒童哮喘診斷