兒童哮喘的治療及俞教授

1、兒童哮喘的治療及預(yù)防,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬瑞金醫(yī)院

2、 俞善昌,患病率——全國(guó)患病率20年對(duì)比,我國(guó)對(duì)0~14歲兒童哮喘在1990,2000,2010三次 流調(diào)患病率逐次上升,,,,,發(fā)病規(guī)律：誘發(fā)因素,我國(guó)對(duì)0~14歲兒童哮喘在1990,2000,2010三次 流調(diào)觸發(fā)因素,,支氣管肺炎,支氣管哮喘,感染性有發(fā)熱

3、,過(guò)敏性不發(fā)熱,,鼻-鼻竇炎,咽 炎,喉 炎,氣管炎,支氣管炎,細(xì)支氣管炎,,,清嗓音,有 痰,咳 嗽,咳嗽劇,喘鳴音,,,,,,,癥狀,哮喘的發(fā)病原因是什么?,哮喘有一定的遺傳傾向,一個(gè)家庭內(nèi)幾個(gè)人患有敏性疾病/哮喘并不少見(jiàn)。如果父/母一方患有哮喘,其子女患哮喘的機(jī)會(huì)就高(分別約40% /60%)。如果父/母雙方都患哮喘,那子女得哮喘的機(jī)會(huì)則更高(約80%) 。,曾,祖,母,子,,1. 遺傳基因是內(nèi)因,,

4、2. 環(huán)境因素是外因,。,,炎癥因子,刺激因子,運(yùn)動(dòng),冷空氣,氣溫改變,情緒激動(dòng),呼吸道感染,過(guò)敏原,職業(yè),藥物,食品添 加劑,空氣污染,胃食管返流,吸煙,其他因素,強(qiáng)烈氣味,10,哮喘的病理生理------粘膜免疫功能異常,TRENDS in Immunology 2007,,完整的上皮,損壞的上皮,完整的上皮,損傷,修復(fù),,,,生長(zhǎng)因子 細(xì)胞因子,肌成纖維細(xì)胞活躍,氣道重塑(纖維化),氣道高反應(yīng) 氣

5、道收縮狹窄 哮喘癥狀:痰~咳~喘,慢性炎癥,環(huán)境刺激 塵螨,花粉,病毒,氣道炎癥損傷:可導(dǎo)致上皮分泌IgE減少,病毒感染增加------復(fù)發(fā)氣道分泌增多:可影響肺內(nèi)氣體交換的效能,臨床表現(xiàn)-------痰多氣道反應(yīng)增高:粘膜上皮損傷對(duì)吸入性刺激物很敏感--------咳嗽氣道重度收縮:粘膜上皮反復(fù)炎癥損傷影響到小氣道--------喘鳴,Cold Air-

6、Induced Late-Phase Bronchoconstriction in Horses, Equine Vet.J.2006;36:,哮喘的氣道慢性炎癥反應(yīng),哮喘的治療,1. 快速緩解癥狀 2. 持續(xù)控制炎癥,癥狀,緩解藥物使用,日?；顒?dòng),肺功能,疾病不穩(wěn)定/惡化,急性發(fā)作,肺功能喪失,藥物不良反應(yīng),達(dá)到,定義為,減少,定義為,,,

7、,,當(dāng)前控制,未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),哮喘總體控制,,GINA Pocket Guide updated 2010.www.ginasthma.org.,嬰幼兒,兒童哮喘治療現(xiàn)狀,曹玲，陳育智等 臨床兒科雜志（21）11－704，2003,,,,,,,,,天天吸入過(guò)敏原,形成------慢性炎癥,急性哮喘發(fā)作,激素療效反應(yīng),,,,,,,,,哮喘慢性炎癥發(fā)展過(guò)程,,霧化吸入激素＋短效B2激動(dòng)劑,,吸入型激素,,吸入激素＋ 長(zhǎng)

8、效B2激動(dòng)劑,氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段,通過(guò)抑制炎癥而得到哮喘控制,肺組織結(jié)構(gòu)量變~質(zhì)變------肺纖維化,糖皮質(zhì)激素+ß2-受體激動(dòng)劑 是目前最佳的聯(lián)合用藥方案,,,激素受體,糖皮質(zhì)激素,,,抗炎作用,ß2-受體激動(dòng)劑,,支氣管舒張作用,,,,,ß2-受體,,糖皮質(zhì)激素與?2受體激動(dòng)劑之間具有相互協(xié)同作用,,福莫特羅: 可同時(shí)作為長(zhǎng)期預(yù)防藥和快速緩

9、解藥,存在量效關(guān)系 沙美特羅: 只作長(zhǎng)期預(yù)防藥,不能作快速緩解藥,不存在量效關(guān)系,糖皮質(zhì)激素 + ß2-受體激動(dòng)劑 兩藥聯(lián)合裝在一個(gè)吸納器中,布地奈德+福莫特羅,氟替卡松+沙美特羅,信必可®都保®獨(dú)特的共同顆粒微球化混合方式，確保可被吸入的微粒藥粉更多,湍流解聚,Borg

10、stroml L et al. Int J Clin Pract 2005; 59(12):1488-1495,可保證患兒吸入更多藥物,,霧化吸入對(duì)患者的配合性,協(xié)同性要求少,Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American Colleg

11、e of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,與其他吸入裝置相比,霧化吸入：對(duì)患者協(xié)同性要求少 潮式呼吸即有效可使用高劑量 可調(diào)整劑量不釋放CFC

12、 可同時(shí)輔助供氧可實(shí)現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無(wú)配伍禁忌）,選擇適合有效的裝置,pMDI(氣霧劑)pMDI+儲(chǔ)霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑)Nebulizer(霧化器) 超聲霧化器 噴射霧化器 濾網(wǎng)霧化器,嬰兒和幼童的呼吸波形不同,不同年齡呼吸模式,呼出氣,,,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì),李園春?？諝鈮嚎s泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護(hù)理。當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版。2007,11;38-3

13、9,※ 適用的人群多,病種也多---------多※ 直接吸入氣道作用迅速-----------快※ 局部藥物濃度高,療效好----------好※ 所用藥物劑量小---------------------省,靜脈點(diǎn)滴 V S 霧化吸入,VS,普米克令舒用法與用量,起始劑量 :嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量 成人：一次1~2mg，一天二次 兒童：一次0.

14、5~1mg，一天二次 維持劑量 維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人 保持無(wú)癥狀的最低劑量。建議劑量： 成人：一次0.50~1.0mg，一天二次 兒童：一次0.25~0.5mg，一天二次,如果發(fā)生哮喘惡化,布地奈德每天用藥次數(shù)和/或總量需要增加,普米克令舒產(chǎn)品說(shuō)明書 * 詳細(xì)內(nèi)容參見(jiàn)藥品說(shuō)明書,哮喘的預(yù)防,1. 避免誘發(fā)因素

15、 2. 堅(jiān)持控制復(fù)發(fā),,哮喘的發(fā)病原因,常由環(huán)境因素觸發(fā)引起！,。,,炎癥因子,刺激因子,運(yùn)動(dòng),冷空氣,氣溫改變,情緒激動(dòng),呼吸道感染,過(guò)敏原,職業(yè),藥物,食品添 加劑,空氣污染,胃食管返流,其他因素,強(qiáng)烈氣味,,難以避免,可以避免,,,,,,,,吸煙,在寒冷環(huán)境溫度中,即在溫差(>5℃),濕潤(rùn)梯度增加時(shí),上氣道~下氣道不能完全溫濕化吸入氣,吸入冷空氣引起氣道表面的熱/水喪失使粘膜冷卻,干燥,高滲狀態(tài),氣道冷

16、卻和干燥的病理生理學(xué),Cold weather exercise & airway cytokine expression, J.Appl.Physiol 2005;98:,小小 大阿福,氣道的熱量分布圖,The American Journal of Medicine Vol. 112, Issue 6, Supplement 1, 22 April 2002, 19–27,,,10 ℃,運(yùn)動(dòng)對(duì)吸入氣溫

17、濕處理的影響,MECHANISMS OF COLD INDUCED CHANGES IN AIRWAY IMMUNE FUNCTION 2010,節(jié)段網(wǎng)絡(luò)36~37 ℃,吸入氣到肺泡進(jìn)行氣體交換前,必須被加溫至37℃,加濕至44mg H2O/L。,氧氣,哮喘氣 道狹窄,粘液 阻塞,肺泡 萎縮,肺泡 正常,可引起氣道粘膜表面的熱/水喪失;導(dǎo)致1. 氣道粘膜冷卻2.氣道粘膜干燥3.氣道粘膜高滲

18、狀態(tài),吸入冷空氣,Cold weather exercise & airway cytokine expression, J.Appl.Physiol 2005;98: 2132-2136,冷空氣,支氣管收縮,1.避免寒冷/吸入冷空氣 可有效地防止咳喘的發(fā)生, 2.保持室內(nèi)溫度25℃±1℃; 相對(duì)濕度60~70%3.選擇適宜的體育活動(dòng),進(jìn)行適度(不張口呼吸)活動(dòng)。4.對(duì)咳喘患者是最適宜的; 室

19、內(nèi)溫水游泳,哮喘的治療---我要一個(gè)溫暖的家,溫水游泳,,,,,運(yùn)動(dòng)/活動(dòng),冷/冷空氣,氣溫變化:,,控制: 跑 跳 瘋,遠(yuǎn)離:三冷不要吹冷風(fēng)不要吃冷飲不要吹冷空調(diào),室內(nèi)溫度:需保持在25℃±1 ℃,不要:三大 大哭 大笑 大叫,對(duì)冷空氣過(guò)敏者所需室溫應(yīng)維持在25℃ ±1 ℃.,運(yùn)動(dòng),氣溫改變,冷空氣,情緒激動(dòng),刺激因子,,不要

20、三大 :大哭,大笑,大叫,不要三冷: 冷風(fēng),冷飲,冷空調(diào),三不要: 快跑,多跳,逗瘋,Stress,Cesarean,Smoker,Antibiotics,Breast feeding,激動(dòng),吸煙,抗生素,喂母乳,剖宮產(chǎn),兒童哮喘發(fā)作的誘因和臨床特征并無(wú)太多改變 仍以呼吸道感染,天氣變化,運(yùn)動(dòng)為主要誘因 呼吸道感染占絕對(duì)優(yōu)勢(shì) 近10年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病顯著增加,醫(yī)生的 臨床診療水平較前提高,但在