外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、歡迎各位專家參加課題答辯會(huì)希望多提寶貴意見(jiàn)。,外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià),學(xué)科專業(yè):影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué) 研究方向:放射治療學(xué) 研 究 生:羅宏濤 導(dǎo) 師:王小虎 主任醫(yī)師 楊克虎 教 授,目錄,背景材料與方法結(jié)果討論結(jié)論,背 景,我國(guó)食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，約為13/10萬(wàn)。全世界每年新發(fā)食管癌病

2、例約30萬(wàn)。我國(guó)發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的60％。診斷時(shí)，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除標(biāo)本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,背景,放射治療是中晚期食管癌的有效治療手段。單純外照射放療失敗的主要原因是局部腫瘤殘留復(fù)發(fā)（88.9%）。,常規(guī)分割外照射療效一直不理想(5年生存率10％左右)。,背 景,腔內(nèi)近距離后裝放療（IBT）是食管癌放射治療的重要組成部分,與外照射相比有

3、以下優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：能夠給腫瘤組織提供最大的輻射劑量而較少損傷周圍正常組織，能達(dá)到25%-35%的局部控制率。缺點(diǎn)：腔內(nèi)放療時(shí)緊貼施源器的食管壁接受的輻射劑量很高，當(dāng)劑量參考點(diǎn)照射5Gy時(shí)，食管粘膜表面劑量高達(dá)10Gy。進(jìn)展：隨著后裝技術(shù)的改進(jìn)，放射源的微型化，微機(jī)控制及計(jì)算機(jī)計(jì)算劑量，腔內(nèi)照射有了很大的發(fā)展。,背 景,目前對(duì)于外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)的有效性臨床研究報(bào)道結(jié)果不盡一致。部分回顧性研究提示腔內(nèi)近距

4、離放療副反應(yīng)明顯。有必要利用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)其療法有效性和安全性做以客觀評(píng)價(jià)。,祝淑釵報(bào)道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放射治療食管癌38例，食管炎發(fā)生率68.4%，食管狹窄發(fā)生率65.8%,食管穿孔發(fā)生率15.8%,材料與方法－技術(shù)路線圖,,基線調(diào)查確定具體的評(píng)價(jià)方案和判效指標(biāo),文獻(xiàn)檢索,計(jì)算機(jī)檢索,1.Cochrane library; 2.PubMed; 3.Embase;4. CBMdisc; 5.CNKI; 6.VI

5、P,追查參考文獻(xiàn),手工檢索,《中華放射腫瘤學(xué)》《癌癥》《腫瘤》等,確定納入/排除標(biāo)準(zhǔn),立題：基線調(diào)查，確定評(píng)價(jià)的藥物,文獻(xiàn)初篩，完成基線調(diào)查,查找全文并復(fù)篩確定納入文獻(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)法,敏感性分析,固定效因模型,無(wú)異質(zhì)性,隨機(jī)效因模型,統(tǒng)計(jì)分析，合并數(shù)據(jù),評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，提取資料,設(shè)計(jì)表格提取以下信息：1.發(fā)表信息；2.原始研究設(shè)計(jì)特點(diǎn)；3.觀察對(duì)象；4.干預(yù)、對(duì)照措施；5.測(cè)量指標(biāo)；6.其他,有

6、異質(zhì)性,異質(zhì)性檢驗(yàn),亞組分析,結(jié)合臨床解釋結(jié)果,結(jié)論,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn),研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials, RCTs）和/或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（quasi-randomized controlled trials, Q-RCTs），無(wú)論是否采用盲法均納入，語(yǔ)種不限。研究對(duì)象 由于以下原因而不可行手術(shù)治療的食管癌病人，（1）腫瘤所

7、在部位不宜于施行手術(shù)，如頸段食管癌；（2）腫瘤分期較晚，失去手術(shù)機(jī)會(huì)；（3）病人全身情況較差而不宜手術(shù)切除治療；（4）病人拒絕行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為非隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）食管腫瘤由全身其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移所致者或?yàn)橹委熀髲?fù)發(fā)者；（3）病人合并全身其他臟器功能衰竭，卡式評(píng)分〈40分，預(yù)計(jì)生存期〈3個(gè)月；（4）干預(yù)措施非單純外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療。,材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn),干預(yù)措施 外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近

8、距離放療與單純外照射放療。測(cè)量指標(biāo)主要指標(biāo) 近期有效率； 1、3、5年生存率； 腫瘤復(fù)發(fā)率； 腫瘤轉(zhuǎn)移率。 次要指標(biāo) 不良反應(yīng)（穿孔；瘺；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狹窄）； 生活質(zhì)量。,材料與方法－評(píng)價(jià)方法,文獻(xiàn)篩選,收集的文獻(xiàn),,,,,閱讀題名、摘要,,,,,排 除,,可能合格

9、的文獻(xiàn),,,,閱讀全文,,,,,,,,排 除,,不確定,,納 入,與作者聯(lián)系,,,,,,,排 除,,納 入,,,待評(píng)價(jià),材料與方法－方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)法,,隨機(jī)方法,分配隱藏,盲法,失訪、退出,4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為Adequate,,其中1個(gè)或多個(gè)為Unclear,其中1個(gè)或多個(gè)為Inadequate或Not used,,,存在各種偏倚的可能性最小,存在各種偏倚的的中度可能性,存在各種偏倚的的高度可能性,材料與方法－資料分析

10、與處理,使用Revman4.2.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)同質(zhì)研究進(jìn)行Meta分，非同質(zhì)研究進(jìn)行描述性分析。,采用卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)定為 P=0.10 ，采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，其顯著性水平 設(shè)定為50％。,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性研究用固定效應(yīng)模型合并，反之，采用 隨機(jī)效應(yīng)模型合并 。療效效應(yīng)量采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢 驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用RR或RD，計(jì)量資料采用WMD，區(qū)間 估

11、計(jì)均采用95％CI。,材料與方法－資料分析與處理,敏感性分析 存在低質(zhì)量文獻(xiàn)時(shí)，進(jìn)行敏感性分析。,,漏斗圖 若Meta-分析外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)照射結(jié)果顯示具有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。,結(jié)果－檢索結(jié)果,結(jié)果－文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,結(jié)果－文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,結(jié)果－統(tǒng)計(jì)結(jié)果,有效性,1、近期有效率,5個(gè)試驗(yàn)(415例病人)報(bào)告了治療結(jié)束后的近期有效率 。 Meta分析的結(jié)果顯

12、示，（OR1.93, 95%CI1.07-1.39,P=0.03） ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,2 病人生存率,2.1 1年生存率 13個(gè)試驗(yàn)（1188例病人）報(bào)告了1年生存病人數(shù),Meta 分 析的結(jié)果顯示，（OR1.84, 95%CI1.44-2.36,P＜0.00001 ） ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,2.2 3年生存率 13個(gè)試驗(yàn)（1188例病人）報(bào)告了3年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR

13、1.45, 95%CI 1.12-1.89,P=0.005） ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,2.3 5年生存率 6個(gè)試驗(yàn)（564例病人）報(bào)告了5年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.26, 95%CI0.02-1.94,P=0.29） ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,2.４腫瘤復(fù)發(fā)率 9個(gè)試驗(yàn)（809例病人）報(bào)告了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR 0.56, 95%CI0.35-0.90,P=0.02） ，差異有

14、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,2.５　腫瘤轉(zhuǎn)移率 6個(gè)試驗(yàn)（489例病人）報(bào)告了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.19, 95%CI0.78-1.81,P=0.43） ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,剔除10個(gè)隨機(jī)分組方法不明確的試驗(yàn)，對(duì)１、３年生存率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與原結(jié)論相同（１年生存率OR3.31, 95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR 2.19, 95%CI1.02-4.74,P=0.05）

15、。,敏感性分析,３年生存率共納入１３個(gè)試驗(yàn)，其漏斗圖基本是圍繞中心線（OR合并線）左右分布，提示沒(méi)有明顯的發(fā)表偏倚 。,IU/L,漏斗圖,１食管炎 7個(gè)試驗(yàn)（753例病人）報(bào)告了放療后兩組病人食管炎發(fā)生的情況 ，Meta分析的結(jié)果顯示（OR 1.91, 95%CI 1.03-3.54,P=0.04）,次要測(cè)量指標(biāo),并發(fā)癥,２出血：３個(gè)試驗(yàn)（237例病人）報(bào)告了放療后兩組病人食管出血發(fā)生的情況。 Meta分析的結(jié)果顯示　（OR3.04

16、, 95%CI 1.51-6.15,P=0.002），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,３食管穿孔：7個(gè)試驗(yàn)（589例病人）報(bào)告了放療后兩組病人食管穿孔發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示　（OR0.92, 95%CI 0.52-1.62,P=0.77 ），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,４食管潰瘍：6個(gè)試驗(yàn)（573例病人）報(bào)告了放療后兩組病人食管潰瘍發(fā)　生的情況， Meta分析的結(jié)果顯示?。∣R1.43, 95%CI 0.82-2.47,P=0.20），差異無(wú)

17、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,５良性食管狹窄：7個(gè)試驗(yàn)（588例病人）報(bào)告了放療后兩組病人良性食管狹窄發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.68, 95%CI 1.06-2.68,P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,６放射性肺炎： 2個(gè)試驗(yàn)（196例病人）報(bào)告了放射性肺炎的發(fā)生情況，Meta分析的 結(jié)果顯示?。∣R0.12, 95%CI 0.04-0.40,P=0.0005 ），差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。,,所有試驗(yàn)均未報(bào)道外照射聯(lián)

18、合腔內(nèi)放療后病 人的生活質(zhì)量情況。,生活質(zhì)量,納入的14個(gè)試驗(yàn)，在試驗(yàn)的全過(guò)程，存在著不同程度的方法學(xué)缺陷，存在選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚等多種偏倚的可能性。,討論－文獻(xiàn)質(zhì)量,1、近期有效率,1、3年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純　　　外照射放療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。進(jìn)行敏感性分析，　　　原結(jié)論穩(wěn)定。 　　5年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照　　　射放療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療

19、明顯高于單純外照射放療，　　差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。,２、生存率,臨床療效評(píng)價(jià)－主要指標(biāo),提 示,外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療可提高食管癌病人的短期生存率，并降低腫瘤復(fù)發(fā)率。,３、腫瘤復(fù)發(fā)率　　外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療低于單純外照射放療，差異　　　有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,４、腫瘤轉(zhuǎn)移率　　外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療比較無(wú)統(tǒng)　　計(jì)學(xué)差異,放射性食管炎、出血、良性食管狹窄的發(fā)生率高于對(duì)照　　組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,食管穿孔和

20、食管潰瘍的發(fā)生率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 。,提 示,在臨床實(shí)踐中應(yīng)用外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療食管癌病人時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，謹(jǐn)慎選擇病人。,對(duì)照組放射性肺炎發(fā)生率高于觀察組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,所納入試驗(yàn)均未報(bào)告病人隨訪期內(nèi)的生活質(zhì)量情況。,臨床療效評(píng)價(jià)－次要指標(biāo),所有納入研究在隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、失訪等因素報(bào)告均不充分，其方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。提示納入研究存在不同程度的選擇偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。,,沒(méi)有收集到未發(fā)表文獻(xiàn)

21、，在研相關(guān)文獻(xiàn)，５個(gè)試驗(yàn)因無(wú)法獲得完整資料未評(píng)價(jià)，故本研究不排除文獻(xiàn)選擇偏倚的可能性。,納入研究的局限性,,本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅1個(gè)試驗(yàn)為多中心臨床研究，沒(méi)有大樣本量臨床研究。方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，因此不排除主要判效指標(biāo)和并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異是由方法學(xué)不嚴(yán)格所致的可能。同時(shí)由于本研究有存在偏倚以及納入試驗(yàn)存在臨床異質(zhì)性的可能，降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度，使其可信度及推廣性受到限制。,本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性,外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放

22、療在病人的近期有效率及1 、3年生存率明顯優(yōu)于單純外照射放療；目前結(jié)果還不能得出其提高病人長(zhǎng)期生存率的結(jié)論。,結(jié)論,結(jié)論,安全性：外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療相比可增加放射性食管炎 、出血 、良性食管狹窄的發(fā)生率；但放射性肺炎的發(fā)生率較單純外照射放療降低 。,除此之外，在隨訪期內(nèi)對(duì)病人的生存質(zhì)量進(jìn)行量表分析。,今后的研究應(yīng)該致力于提高研究質(zhì)量，采用真正充分的隨機(jī)方法分組，并切實(shí)做好分配隱藏，盡量采用有效的盲法。,應(yīng)盡量開展

23、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)和在此基礎(chǔ)上的全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為臨床提供強(qiáng)有力的證據(jù)。,對(duì)未來(lái)研究提示,致 謝,在此我要真誠(chéng)感謝導(dǎo)師王小虎教授對(duì)我學(xué)業(yè)上的精心指導(dǎo)和生活上的無(wú)私關(guān)愛(ài)；　　感謝蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心楊克虎教授、田金徽老師、拜爭(zhēng)剛同學(xué)以及Cochrane上消化道與胰腺疾病協(xié)作組 Gail Quinn 教授在課題設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中給予的指導(dǎo)和幫助；　　感謝甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科趙林主任、高力英主任以及放療科全體老師