外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評價

1、歡迎各位專家參加課題答辯會希望多提寶貴意見。,外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評價,學(xué)科專業(yè):影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué) 研究方向:放射治療學(xué) 研 究 生:羅宏濤 導(dǎo) 師:王小虎 主任醫(yī)師 楊克虎 教 授,目錄,背景材料與方法結(jié)果討論結(jié)論,背 景,我國食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，約為13/10萬。全世界每年新發(fā)食管癌病

2、例約30萬。我國發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的60％。診斷時，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除標(biāo)本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,背景,放射治療是中晚期食管癌的有效治療手段。單純外照射放療失敗的主要原因是局部腫瘤殘留復(fù)發(fā)（88.9%）。,常規(guī)分割外照射療效一直不理想(5年生存率10％左右)。,背 景,腔內(nèi)近距離后裝放療（IBT）是食管癌放射治療的重要組成部分,與外照射相比有

3、以下優(yōu)缺點。優(yōu)點：能夠給腫瘤組織提供最大的輻射劑量而較少損傷周圍正常組織，能達(dá)到25%-35%的局部控制率。缺點：腔內(nèi)放療時緊貼施源器的食管壁接受的輻射劑量很高，當(dāng)劑量參考點照射5Gy時，食管粘膜表面劑量高達(dá)10Gy。進(jìn)展：隨著后裝技術(shù)的改進(jìn)，放射源的微型化，微機(jī)控制及計算機(jī)計算劑量，腔內(nèi)照射有了很大的發(fā)展。,背 景,目前對于外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)的有效性臨床研究報道結(jié)果不盡一致。部分回顧性研究提示腔內(nèi)近距

4、離放療副反應(yīng)明顯。有必要利用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對其療法有效性和安全性做以客觀評價。,祝淑釵報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放射治療食管癌38例，食管炎發(fā)生率68.4%，食管狹窄發(fā)生率65.8%,食管穿孔發(fā)生率15.8%,材料與方法－技術(shù)路線圖,,基線調(diào)查確定具體的評價方案和判效指標(biāo),文獻(xiàn)檢索,計算機(jī)檢索,1.Cochrane library; 2.PubMed; 3.Embase;4. CBMdisc; 5.CNKI; 6.VI

5、P,追查參考文獻(xiàn),手工檢索,《中華放射腫瘤學(xué)》《癌癥》《腫瘤》等,確定納入/排除標(biāo)準(zhǔn),立題：基線調(diào)查，確定評價的藥物,文獻(xiàn)初篩，完成基線調(diào)查,查找全文并復(fù)篩確定納入文獻(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,簡單評價法,敏感性分析,固定效因模型,無異質(zhì)性,隨機(jī)效因模型,統(tǒng)計分析，合并數(shù)據(jù),評價文獻(xiàn)質(zhì)量，提取資料,設(shè)計表格提取以下信息：1.發(fā)表信息；2.原始研究設(shè)計特點；3.觀察對象；4.干預(yù)、對照措施；5.測量指標(biāo)；6.其他,有

6、異質(zhì)性,異質(zhì)性檢驗,亞組分析,結(jié)合臨床解釋結(jié)果,結(jié)論,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn),研究類型 隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials, RCTs）和/或半隨機(jī)對照試驗（quasi-randomized controlled trials, Q-RCTs），無論是否采用盲法均納入，語種不限。研究對象 由于以下原因而不可行手術(shù)治療的食管癌病人，（1）腫瘤所

7、在部位不宜于施行手術(shù)，如頸段食管癌；（2）腫瘤分期較晚，失去手術(shù)機(jī)會；（3）病人全身情況較差而不宜手術(shù)切除治療；（4）病人拒絕行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為非隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗；（2）食管腫瘤由全身其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移所致者或為治療后復(fù)發(fā)者；（3）病人合并全身其他臟器功能衰竭，卡式評分〈40分，預(yù)計生存期〈3個月；（4）干預(yù)措施非單純外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療。,材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn),干預(yù)措施 外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近

8、距離放療與單純外照射放療。測量指標(biāo)主要指標(biāo) 近期有效率； 1、3、5年生存率； 腫瘤復(fù)發(fā)率； 腫瘤轉(zhuǎn)移率。 次要指標(biāo) 不良反應(yīng)（穿孔；瘺；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狹窄）； 生活質(zhì)量。,材料與方法－評價方法,文獻(xiàn)篩選,收集的文獻(xiàn),,,,,閱讀題名、摘要,,,,,排 除,,可能合格

9、的文獻(xiàn),,,,閱讀全文,,,,,,,,排 除,,不確定,,納 入,與作者聯(lián)系,,,,,,,排 除,,納 入,,,待評價,材料與方法－方法學(xué)質(zhì)量評價,簡單評價法,,隨機(jī)方法,分配隱藏,盲法,失訪、退出,4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均為Adequate,,其中1個或多個為Unclear,其中1個或多個為Inadequate或Not used,,,存在各種偏倚的可能性最小,存在各種偏倚的的中度可能性,存在各種偏倚的的高度可能性,材料與方法－資料分析

10、與處理,使用Revman4.2.5統(tǒng)計軟件對同質(zhì)研究進(jìn)行Meta分，非同質(zhì)研究進(jìn)行描述性分析。,采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)定為 P=0.10 ，采用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，其顯著性水平 設(shè)定為50％。,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性研究用固定效應(yīng)模型合并，反之，采用 隨機(jī)效應(yīng)模型合并 。療效效應(yīng)量采用區(qū)間估計和假設(shè)檢 驗，計數(shù)資料采用RR或RD，計量資料采用WMD，區(qū)間 估

11、計均采用95％CI。,材料與方法－資料分析與處理,敏感性分析 存在低質(zhì)量文獻(xiàn)時，進(jìn)行敏感性分析。,,漏斗圖 若Meta-分析外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)照射結(jié)果顯示具有 統(tǒng)計學(xué)意義，則用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。,結(jié)果－檢索結(jié)果,結(jié)果－文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果,結(jié)果－文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果,結(jié)果－統(tǒng)計結(jié)果,有效性,1、近期有效率,5個試驗(415例病人)報告了治療結(jié)束后的近期有效率 。 Meta分析的結(jié)果顯

12、示，（OR1.93, 95%CI1.07-1.39,P=0.03） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,2 病人生存率,2.1 1年生存率 13個試驗（1188例病人）報告了1年生存病人數(shù),Meta 分 析的結(jié)果顯示，（OR1.84, 95%CI1.44-2.36,P＜0.00001 ） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,2.2 3年生存率 13個試驗（1188例病人）報告了3年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR

13、1.45, 95%CI 1.12-1.89,P=0.005） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,2.3 5年生存率 6個試驗（564例病人）報告了5年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.26, 95%CI0.02-1.94,P=0.29） ，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,2.４腫瘤復(fù)發(fā)率 9個試驗（809例病人）報告了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR 0.56, 95%CI0.35-0.90,P=0.02） ，差異有

14、統(tǒng)計學(xué)意義。,2.５　腫瘤轉(zhuǎn)移率 6個試驗（489例病人）報告了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.19, 95%CI0.78-1.81,P=0.43） ，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,剔除10個隨機(jī)分組方法不明確的試驗，對１、３年生存率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與原結(jié)論相同（１年生存率OR3.31, 95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR 2.19, 95%CI1.02-4.74,P=0.05）

15、。,敏感性分析,３年生存率共納入１３個試驗，其漏斗圖基本是圍繞中心線（OR合并線）左右分布，提示沒有明顯的發(fā)表偏倚 。,IU/L,漏斗圖,１食管炎 7個試驗（753例病人）報告了放療后兩組病人食管炎發(fā)生的情況 ，Meta分析的結(jié)果顯示（OR 1.91, 95%CI 1.03-3.54,P=0.04）,次要測量指標(biāo),并發(fā)癥,２出血：３個試驗（237例病人）報告了放療后兩組病人食管出血發(fā)生的情況。 Meta分析的結(jié)果顯示?。∣R3.04

16、, 95%CI 1.51-6.15,P=0.002），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,３食管穿孔：7個試驗（589例病人）報告了放療后兩組病人食管穿孔發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示?。∣R0.92, 95%CI 0.52-1.62,P=0.77 ），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,,４食管潰瘍：6個試驗（573例病人）報告了放療后兩組病人食管潰瘍發(fā)　生的情況， Meta分析的結(jié)果顯示?。∣R1.43, 95%CI 0.82-2.47,P=0.20），差異無

17、統(tǒng)計學(xué)意義。,５良性食管狹窄：7個試驗（588例病人）報告了放療后兩組病人良性食管狹窄發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.68, 95%CI 1.06-2.68,P=0.03），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,６放射性肺炎： 2個試驗（196例病人）報告了放射性肺炎的發(fā)生情況，Meta分析的 結(jié)果顯示?。∣R0.12, 95%CI 0.04-0.40,P=0.0005 ），差異有統(tǒng)計 學(xué)意義。,,所有試驗均未報道外照射聯(lián)

18、合腔內(nèi)放療后病 人的生活質(zhì)量情況。,生活質(zhì)量,納入的14個試驗，在試驗的全過程，存在著不同程度的方法學(xué)缺陷，存在選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚等多種偏倚的可能性。,討論－文獻(xiàn)質(zhì)量,1、近期有效率,1、3年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純　　　外照射放療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 。進(jìn)行敏感性分析，　　　原結(jié)論穩(wěn)定。 　　5年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照　　　射放療無統(tǒng)計學(xué)差異。,外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療

19、明顯高于單純外照射放療，　　差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 。,２、生存率,臨床療效評價－主要指標(biāo),提 示,外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療可提高食管癌病人的短期生存率，并降低腫瘤復(fù)發(fā)率。,３、腫瘤復(fù)發(fā)率　　外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療低于單純外照射放療，差異　　　有統(tǒng)計學(xué)意義。,４、腫瘤轉(zhuǎn)移率　　外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療比較無統(tǒng)　　計學(xué)差異,放射性食管炎、出血、良性食管狹窄的發(fā)生率高于對照　　組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。,食管穿孔和

20、食管潰瘍的發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。 。,提 示,在臨床實踐中應(yīng)用外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療食管癌病人時，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，謹(jǐn)慎選擇病人。,對照組放射性肺炎發(fā)生率高于觀察組 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,所納入試驗均未報告病人隨訪期內(nèi)的生活質(zhì)量情況。,臨床療效評價－次要指標(biāo),所有納入研究在隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、失訪等因素報告均不充分，其方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。提示納入研究存在不同程度的選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚。,,沒有收集到未發(fā)表文獻(xiàn)

21、，在研相關(guān)文獻(xiàn)，５個試驗因無法獲得完整資料未評價，故本研究不排除文獻(xiàn)選擇偏倚的可能性。,納入研究的局限性,,本系統(tǒng)評價納入14個隨機(jī)對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，因此不排除主要判效指標(biāo)和并發(fā)癥的統(tǒng)計學(xué)差異是由方法學(xué)不嚴(yán)格所致的可能。同時由于本研究有存在偏倚以及納入試驗存在臨床異質(zhì)性的可能，降低了本系統(tǒng)評價的論證強(qiáng)度，使其可信度及推廣性受到限制。,本系統(tǒng)評價的局限性,外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放

22、療在病人的近期有效率及1 、3年生存率明顯優(yōu)于單純外照射放療；目前結(jié)果還不能得出其提高病人長期生存率的結(jié)論。,結(jié)論,結(jié)論,安全性：外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療相比可增加放射性食管炎 、出血 、良性食管狹窄的發(fā)生率；但放射性肺炎的發(fā)生率較單純外照射放療降低 。,除此之外，在隨訪期內(nèi)對病人的生存質(zhì)量進(jìn)行量表分析。,今后的研究應(yīng)該致力于提高研究質(zhì)量，采用真正充分的隨機(jī)方法分組，并切實做好分配隱藏，盡量采用有效的盲法。,應(yīng)盡量開展

23、設(shè)計嚴(yán)格的多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲臨床對照試驗和在此基礎(chǔ)上的全面的系統(tǒng)評價為臨床提供強(qiáng)有力的證據(jù)。,對未來研究提示,致 謝,在此我要真誠感謝導(dǎo)師王小虎教授對我學(xué)業(yè)上的精心指導(dǎo)和生活上的無私關(guān)愛；　　感謝蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心楊克虎教授、田金徽老師、拜爭剛同學(xué)以及Cochrane上消化道與胰腺疾病協(xié)作組 Gail Quinn 教授在課題設(shè)計和實施過程中給予的指導(dǎo)和幫助；　　感謝甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科趙林主任、高力英主任以及放療科全體老師