妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展與產(chǎn)鉗助產(chǎn)新剖析

1、妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展與產(chǎn)鉗的應(yīng)用,龍崗婦幼保健院產(chǎn)科 許韶榮,病例,黃XX，女，45歲，因“停經(jīng)33+1周，腹痛6+小時(shí)，加重3小時(shí)”于08-29 06:20急診入院。孕3產(chǎn)1，2012年因“妊娠期高血壓”剖宮產(chǎn)一活女嬰。父母有高血壓病史。平素月經(jīng)規(guī)則，LMP2016年1月10日，EDC2016年10月17日。孕期產(chǎn)檢4次，孕早期即發(fā)現(xiàn)血壓升高，建冊(cè)血壓160/90mmHg，此后產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于142-160/87-1

2、11mmHg,尿蛋白陰性，未規(guī)律服用降壓藥。孕期查OGTT、肝腎功能無異常。今6+小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，3小時(shí)前腹痛程度明顯加劇，呈持續(xù)性，無間歇，無陰道流水流血，無惡心嘔吐，伴頭昏乏力。入院查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/101mmHg，復(fù)測(cè)165/112mmHg,面色蒼白，重度貧血貌，表情痛苦，浮腫（-），心肺聽診正常，腹隆，下腹部可見一手術(shù)疤痕，橫行，長(zhǎng)約12cm。肝脾肋下未及。宮高34cm，腹

3、圍90cm，胎位不清，未聞及胎心音，子宮張力大，壓痛（+）。陰查：宮頸未消，宮口未開，胎膜未破。輔助檢查： 8-29B超：晚孕單胎，橫位，未見胎心搏動(dòng)。胎盤后方見混合回聲區(qū)，范圍約15.0cm×7.8cm，考慮胎盤早剝可能。入院診斷：①胎盤早剝（重型）②死胎③孕3產(chǎn)1孕33+1周單死胎橫位未臨產(chǎn)④慢性高血壓并發(fā)子癇前期⑤疤痕子宮⑥橫位。,,重度子癇前期的管理與轉(zhuǎn)運(yùn)妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展產(chǎn)鉗的應(yīng)用,一、重度子癇前期的管理

4、與轉(zhuǎn)運(yùn),重度子癇前期是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因科學(xué)有效的管理并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是降低母嬰死亡率，保障母嬰安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,重度子癇前期的管理,孕前管理早孕期管理中、晚孕期管理產(chǎn)后管理,重度子癇前期的管理,篩查和指導(dǎo)高危孕婦營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：鋅、硒藥物預(yù)防心理輔導(dǎo),重度子癇前期的轉(zhuǎn)運(yùn),院間轉(zhuǎn)運(yùn)指征目前我國尚無規(guī)范化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)《深圳市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健分級(jí)管理辦法》規(guī)定:重度子癇前期高危評(píng)分20C，須轉(zhuǎn)診至三級(jí)婦幼

5、保健功能單位轉(zhuǎn)運(yùn)的指征主要包括母體、胎兒兩個(gè)方面轉(zhuǎn)運(yùn)前維持BP140-150/90-100mmHg為宜，血氧飽和度﹥0.92-0.95，注意肺水腫情況，必要時(shí)面罩給氧。,轉(zhuǎn)診禁忌癥,患者意識(shí)不清腦血管意外嚴(yán)重的心肺功能損害重型胎盤早剝反復(fù)子癇抽搐等引起生命體征極不平穩(wěn)的情況,注意事項(xiàng),轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診；如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變

6、化等，則應(yīng)就地積極搶救，不宜轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，必須做好病情資料的交接；接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理，齊全。,二、妊娠期高血壓疾病的診療進(jìn)展,,（一）、病因與發(fā)病機(jī)理：不詳,基礎(chǔ)研究：內(nèi)容主要涉及炎癥和氧化應(yīng)激、滋養(yǎng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能、蛋白質(zhì)組學(xué)與遺傳學(xué)等方面。過度激活的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說之一。滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降引起胎盤淺

7、著床是子癇前期發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。妊娠高血壓疾病患者與正常孕婦血清中存在著顯著差異的蛋白質(zhì)峰，并初步鑒定出與血小板功能、炎癥反應(yīng)、鈣代謝有關(guān)的早發(fā)型重度子癇前期特異性血清標(biāo)記物。其中孕中期血清中相對(duì)分子質(zhì)量為11050的蛋白，是一個(gè)與單核細(xì)胞趨化因子1（MCP-1）水平密切相關(guān)的早期妊娠期高血壓疾病的血清標(biāo)志物。,病因與發(fā)病機(jī)理：,單核苷酸多態(tài)性（SNP）是指出現(xiàn)在基因組DNA分子中的特定位置的單個(gè)核苷酸的置換，一般而言， SNP是指變異

8、頻率大于1%的單個(gè)核苷酸變異。因此， SNP成為第三代遺傳標(biāo)志，人體許多表型差異、對(duì)藥物或疾病的易感性等都可能與SNP有關(guān)。妊娠高血壓疾病的家族多發(fā)性提示遺傳因素與該病發(fā)生有關(guān)。,（二）分類,妊娠期高血壓子癇前期輕度子癇前期重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓,（三）診斷：子癇前期重度,血壓和尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥下述任一不良情況可診斷為子癇前期重度1、血壓持續(xù)升高：收縮壓≧160mm

9、Hg或舒張壓≧110mmHg2、蛋白尿≧2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≧（++）3、持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀4、持續(xù)性上腹痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀,子癇前期重度,5、肝臟功能異常:肝酶ALT或AST升高6、低蛋白血癥7、胸水、腹水8、腎臟功能異常：少尿或血肌酐＞106umol/L9、血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100*109/L10、血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高11、心力衰竭、肺水腫,,

10、12、胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少13、孕34周以前發(fā)病,HELLP綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn),血管內(nèi)溶血外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞膽紅素≧20.5umol或1.2ng/dl血清結(jié)合珠蛋白﹤25mg/dl肝酶升高ALT ≧ 40U/L或AST ≧ 70U/LLDH ≧ 600U/L血小板減少：血小板計(jì)數(shù)﹤100*109/L,四、預(yù)測(cè)與預(yù)防,綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)預(yù)防：一般人群無效，高危人群可能有效包括：適當(dāng)鍛煉合理飲食補(bǔ)鈣

11、預(yù)防性抗凝治療,五、治療,治療目的1、預(yù)防重度子癇前期、子癇的發(fā)生2、降低母胎圍生期病率與死亡率改善母嬰預(yù)后治療基本原則1、休息、鎮(zhèn)靜、解痙2、有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿3、密切監(jiān)測(cè)母胎情況、適時(shí)終止妊娠。,,一般治療降壓治療降壓治療目的:預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥降壓指征應(yīng)降壓：SBP≧160mmHg和/DBP ≧110mmHg可降壓: SBP≧140mmHg和/DBP ≧90mmH

12、g,降壓治療,常用口服降壓藥拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片常用口靜脈降壓藥拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明硫酸鎂不能作為降壓藥使用禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,硫酸鎂,治療子癇的一線藥物預(yù)防重度子癇前期子癇發(fā)作的預(yù)防用藥非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物,子癇前期的高凝狀態(tài)是由于胎盤淺著床，滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲功能受阻，滋養(yǎng)細(xì)胞長(zhǎng)期處于慢性缺

13、血、缺氧狀態(tài)，釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子1可溶性受體(sFlt-1)、胎盤生長(zhǎng)因子(PIGF)抑制素、激活素等一系列細(xì)胞因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而激活內(nèi)、外源性凝血，凝血-纖溶動(dòng)態(tài)平衡被打破，形成血液高凝。 如孕婦且合并慢性高血壓、高脂血癥這些也可發(fā)生血液高凝。,抗凝治療,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，增強(qiáng)纖維蛋白溶解，糾正高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓溶解，改善全身器官血液循環(huán)、胎

14、盤功能；低分子肝素能補(bǔ)充內(nèi)源性肝素的不足：子癇前期滋養(yǎng)細(xì)胞的肝素酶表達(dá)增強(qiáng)。肝素酶（heparinase）是一類作用于肝素的多糖裂解酶。肝素酶破壞內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，造成水及蛋白質(zhì)外漏，而低分子肝素補(bǔ)充內(nèi)源性肝素不足，機(jī)體肝素酶下降，從而減輕水腫及蛋白質(zhì)外漏；帶有大量陰電荷，保護(hù)腎小球基底膜陰電荷的屏障，減少膜的通透性，降低白蛋白漏出；小劑量LMWH 可結(jié)合并激活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，抑制血管收縮，改善多臟器血流灌注，減少

15、滲出，對(duì)抗醛固酮作用，增加腎小球?yàn)V過率，增加尿量，減輕水腫。,低分子肝素抗凝機(jī)理,近年來低分子肝素在產(chǎn)科的應(yīng)用越來越廣泛。 主要應(yīng)用于血栓性疾病和易栓癥如：復(fù)發(fā)流產(chǎn)、子癇前期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征等。參考文獻(xiàn)：1．2013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists&

16、#39; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5): 1122-31.2．de Vries JI, van Pampus MG, Hague WM, Bezemer PD, Joosten JH. 2012. Low-molecular-weight heparin added to aspirin in the prevention of recu

17、rrent early-onset pre-eclampsia in women with inheritable thrombophilia: the FRUIT-RCT. J Thromb Haemost. 10(1): 64-72.3．Torricelli M, Reis FM, Florio P, et al. 2006. Low-molecular-weight heparin improves the performanc

18、e of uterine artery Doppler velocimetry to predict preeclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension. Ultrasound Med Biol. 32(9): 1431-5.4．Rodger MA, Carrier M, Le GG, et al. 2014.

19、 Meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent recurrent placenta-mediated pregnancy complications. Blood. 123(6): 822-8.5. 覃慧君1, 黃守國1*, 高凌雪2. 2014. 低分子肝素預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥的Meta分析. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展. (08): 598-601.,低分子肝素產(chǎn)科應(yīng)用,

20、主要是通過抑制環(huán)氧化酶活性，干擾花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2（TXA2），減少了血小板中TXA2的生成，抑制了血小板聚集和血栓的形成。 2010 NICE ( 英國國家衛(wèi)生與臨床研究所) 、2013年ACOG（美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)）、2014年USPSTF（美國預(yù)防服務(wù)小組）以及最近JAMA（美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）發(fā)表指南。 明確指出:阿司匹林能預(yù)防子癇前期，建議所有具有發(fā)生子癇前期一項(xiàng)高危因素的孕婦都應(yīng)該從12孕周開始每

21、日口服小劑量阿司匹林。 高危因素的包括: ( 1) 既往有妊娠高血壓疾?。? 2) 慢性腎??；( 3) 自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征；( 4) 1 型或2 型糖尿?。? 5) 慢性高血壓。參考文獻(xiàn)：1．Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG. 2014. Low-dose aspirin

22、 for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 160(10): 695-703.2．2014. Low-dose aspirin for prevention of preecla

23、mpsia. Med Lett Drugs Ther. 56(1445): 49.3.喬娟, 張園, 鐘梅. 2013. 低分子肝素在子癇前期和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. (12): 1894-1896.4．2013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Tas

24、k Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5): 1122-31.,阿司匹林的抗凝機(jī)理,子癇前期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是低排高阻，有效血容量不足。 子癇孕婦較正常血壓的孕婦血容量減少約1300-1500ml；子癇前期孕婦血容量較血壓正常的孕婦減少約700-900ml, 無蛋白尿的妊娠高血壓孕婦并不存在血容量減少。 機(jī)制：胎盤淺著床，胎盤血管重鑄不足，組

25、織缺血缺氧，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放一系列細(xì)胞因子如： VEGF、sFlt-1、PIGF等，血管內(nèi)皮損害導(dǎo)致血管滲透性增加，血管痙攣舒張功能障礙，引起細(xì)胞外液不合理分布，從而導(dǎo)致血容量擴(kuò)增受限。當(dāng)合并蛋白尿時(shí)，蛋白漏出血漿膠體滲透壓下降，進(jìn)一步加重血容量的擴(kuò)增受限。對(duì)擴(kuò)容治療敏感，容易發(fā)生肺水腫和心衰。,擴(kuò)容治療,毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome CLS) ，是指由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性

26、增加而引起毛細(xì)血管性水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現(xiàn)全身性水腫、低蛋白血癥、血液濃縮、低容量性低血壓、急性腎缺血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MODS等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,堵漏---毛細(xì)血管滲漏,羥乙基淀粉是一種人工膠體，分子量大，萬汶的分子質(zhì)量為130道爾頓。對(duì)CLS有獨(dú)特的治療作用，直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，可堵塞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛細(xì)血管通透性；羥乙基淀粉可能有抑制中性粒細(xì)胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生，

27、減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng) (4～6 h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯。,羥乙基淀粉“堵漏”機(jī)理,1. 控制每日輸液量小于1500ml。2. 控制每小時(shí)輸液速度小于80ml,所有的液體治療均使 用輸液泵，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液總量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，預(yù)防急性肺水腫和心衰。3. 計(jì)算24小時(shí)出入量，每小時(shí)尿量，使出量略大于入量，機(jī)體達(dá)到負(fù)平衡。4. 嚴(yán)密

28、監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)，注意肝腎功能損害，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。,液體管理的目標(biāo),HELLP綜合癥的治療,有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素血小板﹥ 50*109/L，不必預(yù)防性輸注血小板﹤ 50*109/L，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療﹤ 50*109/L應(yīng)考慮備血，包括血小板﹤ 20*109/L時(shí)分娩前輸注血小板,HELLP綜合癥的治療,適時(shí)終止妊娠時(shí)機(jī)：積極治療后終止妊娠分娩方式：酌情放寬剖宮產(chǎn)指征麻醉：血小板計(jì)數(shù)﹥ 75*

29、109/L，如無凝血功能紊亂和進(jìn)行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉。,硫酸鎂解痙、硝酸甘油微泵降壓、鎮(zhèn)靜及促胎肺成熟；低分子肝素及阿司匹林抗凝等改善機(jī)體高凝狀態(tài)；予羥乙基淀粉萬汶、生物膠體白蛋白序貫治療，先通過人工膠體的分子篩堵漏，減輕毛細(xì)血管的通透性，白蛋白提高血漿膠體滲透壓，改善微循環(huán)，減輕滲漏、水腫；速尿小劑量持續(xù)微泵注入，減輕循環(huán)負(fù)荷，通過上述3和4的序貫治療，期望能達(dá)到入量和出量的負(fù)平衡。行深靜脈穿刺置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓

30、指導(dǎo)補(bǔ)液。 監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目：觀察患者心血管反應(yīng)：自覺癥狀、心率等生命征、尿量、小腿周徑、胸腹水彩超。監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)，凝血功能、尿蛋白定量、肝腎功能電解質(zhì)和胎兒彩超等。,治療體會(huì),綜上所述，重度子癇前期是一種嚴(yán)重的多因素、多器官疾病，血管內(nèi)皮受損是其基本病理變化。 早發(fā)型重度子癇前期治療需要平衡母體和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)：一方面，孕婦可能面臨隨時(shí)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，同時(shí)，過早終止妊娠帶來圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率的升高。 在

31、傳統(tǒng)的解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療基礎(chǔ)上，使用低分子肝素抗凝改善高凝狀態(tài)，通過羥乙基淀粉、白蛋白和少量速尿的序貫治療，能改善由于血管內(nèi)皮受損后導(dǎo)致的這種毛細(xì)血管滲漏綜合征，從病理生理的角度，改善病人臨床癥狀。 在治療過程中，需要嚴(yán)格的液體管理，高度關(guān)注肺間質(zhì)水腫、心功能不全等癥狀，需要我們有足夠的細(xì)心、耐心和責(zé)任心，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和評(píng)估母親心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能，避免母體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，若病情進(jìn)展，需及時(shí)終止妊娠。,六、終止妊

32、娠時(shí)機(jī)與方式,終止妊娠時(shí)機(jī)小于孕26周病情不穩(wěn)定者孕26-28周根據(jù)情況決定是否期待孕28-34周積極治療24-48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠孕34周后的重度子癇前期患者，考慮終止妊娠孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠,產(chǎn)鉗的應(yīng)用,陰道手術(shù)助產(chǎn)指南（2016） 陰道手術(shù)助產(chǎn)（operative vaginal delivery）是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的

33、過程，是處理難產(chǎn)的重要手段，操作時(shí)應(yīng)確保母兒安全、減少分娩并發(fā)癥[1]。陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)在處理頭位難產(chǎn)中具有重要地位，高年資產(chǎn)科醫(yī)師需要掌握至少1種陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，以便在第二產(chǎn)程中處理緊急情況，改善母兒預(yù)后。,陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證[1-4]:,（1）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：①初產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過3 h；或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過4 h。②經(jīng)產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過2 h，或者行硬膜外阻滯

34、鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過3 h[5-6]。（2）胎兒窘迫。（3）母體因素需縮短第二產(chǎn)程，如孕婦罹患心臟病、重癥肌無力、有自主反射障礙的脊椎損傷或增殖性視網(wǎng)膜病等。,,產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應(yīng)癥：1 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，無明顯頭盆不稱，胎頭已較低，雙頂徑平面已達(dá)坐骨棘平面以下；2 胎頭位置不正，只能用于枕先露和臀位后出頭困難，如持續(xù)性枕橫位及枕后位時(shí)手法回轉(zhuǎn)有困難，或臀位徒手分娩后出頭困難者。3 產(chǎn)婦全身情況不宜在分娩時(shí)施用腹壓。如心臟疾病者，急

35、性或慢性肺部疾病或其他疾病導(dǎo)致肺功能減退， 重度子癇前期，重度肝臟及腎臟疾病，癲癇，精神分裂癥等精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，產(chǎn)婦高熱，器官衰竭等以及原發(fā)性高血壓，動(dòng)脈硬化，妊娠高血壓疾病在產(chǎn)程中血壓升高，子癇或先兆子癇。4 有剖宮產(chǎn)史或子宮有疤痕者。5 胎兒窘迫。,,2. 陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證[1-4]：（1）相對(duì)禁忌證：①胎頭位置不佳；②需胎頭旋轉(zhuǎn)>45°方能正確放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器進(jìn)行助產(chǎn)；③中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引。

36、（2）絕對(duì)禁忌證：①非縱產(chǎn)式或面先露；②胎方位或胎頭高低不清楚；③胎頭未銜接；④宮口未開全；⑤頭盆不稱；⑥胎兒凝血功能障礙（如血友病、同種免疫性血小板減少癥等），臨床上極少見；⑦胎兒成骨不全，臨床上極少見。,,產(chǎn)鉗助產(chǎn)禁忌癥：1 胎膜未破，宮口未開全者。2 胎頭未銜接，明顯的頭盆不稱。胎頭雙頂徑未達(dá)到坐骨棘水平，胎先露在+2以上；3 胎位異常。不適用產(chǎn)鉗的胎位有額先露，高直前位，高直后位，以及前不均傾，后不均傾。4 胎兒

37、畸形。如腦積水，無腦兒，巨結(jié)腸，連體胎兒，胎兒巨大畸胎瘤等嚴(yán)重畸形。5 死胎。胎兒已死亡應(yīng)以保護(hù)產(chǎn)婦為主，可行毀胎術(shù)。,,陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件包括：1. 宮口開全。2. 胎膜已破。3. 胎頭完全銜接。4. 頭先露。5. 胎方位清楚，可確定助產(chǎn)器械放置在正確的位置。6. 頭盆相稱，產(chǎn)道通暢。7. 麻醉滿意（椎管內(nèi)麻醉比陰部神經(jīng)阻滯麻醉效果更好）。8. 排空膀胱。9. 設(shè)施齊備，后備人員充足。10. 已經(jīng)簽署規(guī)范的

38、知情同意書。,,11. 術(shù)者：（1）術(shù)者必須經(jīng)過陰道手術(shù)助產(chǎn)的訓(xùn)練，具備一定的操作經(jīng)驗(yàn)和技巧。（2）準(zhǔn)備好補(bǔ)救方案如緊急剖宮產(chǎn)。（3）如術(shù)者對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)缺乏經(jīng)驗(yàn)和信心，必須有富有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。（4）能夠處理緊急情況如肩難產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等；應(yīng)通知新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)，必要時(shí)實(shí)施新生兒復(fù)蘇。（5）如出現(xiàn)并發(fā)癥，能快速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)。,產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手法操作要點(diǎn),1. 陰道檢查，進(jìn)一步核實(shí)胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎

39、方位。2. 開放靜脈通路，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。3. 檢查產(chǎn)鉗，并涂潤(rùn)滑劑。4. 雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會(huì)陰切開術(shù)。5. 依次放置左葉產(chǎn)鉗、右葉產(chǎn)鉗，然后順利扣鎖產(chǎn)鉗。如扣合困難，說明兩葉產(chǎn)鉗放置位置不適當(dāng)，應(yīng)取出兩葉產(chǎn)鉗，再次檢查胎方位后重新放置。6. 再次徒手陰道檢查，核實(shí)產(chǎn)鉗位置，鉗葉與胎頭之間有無產(chǎn)道軟組織或臍帶。7. 宮縮時(shí)，合攏產(chǎn)鉗柄沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8. 胎兒、胎盤娩出后

40、，依次檢查子宮頸、陰道有無裂傷以及會(huì)陰切口，然后逐層縫合。,適時(shí)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn),在陰道手術(shù)助產(chǎn)過程中需要反復(fù)評(píng)估。當(dāng)1次牽引失敗，是否繼續(xù)行陰道手術(shù)助產(chǎn)需由術(shù)者根據(jù)情況不斷評(píng)估。當(dāng)助產(chǎn)器械應(yīng)用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時(shí)間（15～20 min）內(nèi)娩出、評(píng)估繼續(xù)器械助產(chǎn)有高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)果斷放棄并迅速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。推薦，器械牽引2次后，胎頭下降無進(jìn)展，應(yīng)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)。但如果器械牽引2次后胎頭下降，且分娩在即，則可

41、以在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產(chǎn)。,陰道手術(shù)助產(chǎn)的并發(fā)癥,近期并發(fā)癥：產(chǎn)后會(huì)陰疼痛、產(chǎn)道損傷如會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、子宮頸裂傷、陰道壁血腫、嚴(yán)重者可致闊韌帶或后腹膜血腫；尿潴留和尿失禁、感染、傷口裂開遠(yuǎn)期并發(fā)癥：尿失禁、大便失禁、膀胱或直腸膨出、盆腔器官脫垂、生殖道瘺等新生兒的并發(fā)癥：皮膚壓痕與撕裂傷、外眼部創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血、帽狀腱膜下出血、高膽紅素血癥、視網(wǎng)膜出血、類脂性壞死、神經(jīng)損傷、顱骨骨折等。,縮短第二產(chǎn)程,疤痕子宮ICP重度