2016心血管病大型臨床研究匯總最終版

1、2016年心血管大型臨床研究解放軍117醫(yī)院心內(nèi)科 陳翔,,目錄,content,,1、PEGASUS-TIMI54研究：替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)2、PIONEER AF-PCI研究： 利伐沙班顯著降低PCI后房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)3、PARTNER 2研究：中?；颊哌x擇TAVR的可行性4、HOPE-3研究：中危人群聯(lián)合降脂降壓的益處5、DANISH研究：ICD預(yù)防非缺血性心衰猝死效果6、FIRE and IC

2、E研究：冷凍球囊消融和射頻消融治療房顫對比研究7、EXCEL 研究與 NOBLE 研究：無保護(hù)左主干病變PCI和GABG之爭8、Euro-ASA研究：室間隔化學(xué)消融的長期療效,,,,,,一、PEGASUS-TIMI54研究： 替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn),PEGASUS-TIMI54研究方案,研究目的：雙聯(lián)抗血小板治療在患者心梗發(fā)作后長期（超過1年）二級預(yù)防的作用尚未明確 本研究旨在評估，對于既往心梗

3、患者，阿司匹林+替格瑞洛治療超過1年的療效及安全性研究設(shè)計(jì)：事件驅(qū)動(dòng)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行、國際多中心研究,1. Bonaca MP, et al. Am Heart J 2014;167:437-444.e5.2. Bonaca MP, et al. NEJM. 2015 Mar 14. [Epub ahead of print],3年時(shí)，替格瑞洛90mg組，60mg組心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率較安慰劑組顯著降

4、低（7.85%：7.77%：9.04%）90mg組 vs. 安慰劑，風(fēng)險(xiǎn)比0.85；95%CI 0.75-0.96； P=0.00860mg組 vs. 安慰劑，風(fēng)險(xiǎn)比0.84； 95%CI 0.74-0.95；P=0.004,Bonaca MP, et al. NEJM. 2015 Mar 14. [Epub ahead of print],發(fā)生率（%）,隨機(jī)后時(shí)間（月）,心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率,結(jié)果,Bonaca M

5、P, et al. NEJM. 2015 Mar 14. [Epub ahead of print],相比安慰劑，兩種劑量的替格瑞洛顯著降低心梗發(fā)生率；替格瑞洛60mg bid可降低任一卒中發(fā)生率；替格瑞洛并未顯著降低全因死亡率,,,,,,,,,,,結(jié)果,,,Bonaca MP, et al. NEJM. 2015 Mar 14. [Epub ahead of print],3年時(shí)，兩種劑量的替格瑞洛TIMI大出血及輕微出血、需要輸血的

6、出血、出血導(dǎo)致研究中斷的發(fā)生率顯著升高；致命出血或非致命顱內(nèi)出血未顯著升高,TIMI大出血,TIMI輕微出血,需要輸血的出血,出血導(dǎo)致研究中斷,顱內(nèi)出血,致命出血,致命出血或非致命顱內(nèi)出血,出血性卒中,,結(jié)果,對于出血風(fēng)險(xiǎn)較小的既往心梗的穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)延長新型抗血小板藥物替格瑞洛的使用期限。雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)長可長達(dá)3年。從劑量的角度，60 mg作為替格瑞洛的一個(gè)新的劑量類型，有望在更多人群中應(yīng)用并帶來獲益。,結(jié)論和建議,二

7、、PIONEER AF-PCI研究： 利伐沙班顯著降低PCI后房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn),旨在回答AF患者接受PCI治療后有效抗栓和抗凝的最佳治療方案。對于PCI術(shù)后房顫患者，傳統(tǒng)以華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓方案出血并發(fā)癥較多。利伐沙班聯(lián)合DAPT的三聯(lián)抗栓方案是否優(yōu)于華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓方案？利伐沙班聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓方案是否更安全有效？,PIONEER AF-PCI的研究目的,研究方案,研究納入2124

8、例置入支架的房顫患者，按照1:1:1隨機(jī)分為三組：試驗(yàn)1組：患者接受利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg/d治療12個(gè)月；試驗(yàn)2組：患者接受口服利伐沙班2.5mg bid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mg qd；對照組：患者口服華法林（INR控制在2.0~3.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mg qd（經(jīng)典的三聯(lián)治療）。,研究方案,結(jié)果,,,一、從療效角度而言，三種治療方案的心血管死亡、心肌梗死和

9、卒中事件無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二、較之華法林組，利伐沙班低劑量組與高劑量組顯著降低了主要終點(diǎn) TIMI 大出血/小出血和需要臨床關(guān)注的出血事件。,結(jié)論,與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗栓治療相比。兩個(gè)利伐沙班治療方案顯著降低了全因死亡和再住院復(fù)合終點(diǎn)特別是顯著降低出血及心血管原因所致再住院風(fēng)險(xiǎn)，降低了相關(guān)費(fèi)用。有望取代以華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗栓治療。,三、PARTNER 2研究： 中?；颊哌x擇TAVR的可行性,研究方案,20

10、32例嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中危的患者隨機(jī)分為TAVR組和外科AVR治療組。 TAVR組采用Edwards公司的第二代瓣膜SAPIEN XT。TAVR組根據(jù)患者臨床特征及成像檢查將其分為經(jīng)股動(dòng)脈（76.3%）或經(jīng)胸腔入路組（23.7%）。,PARTNER 2A是第一個(gè)比較中?；颊逿AVR和SAVR的大規(guī)模隨機(jī)對照、非劣性研究。,研究的主要終點(diǎn)：2年全因死亡和致殘性腦卒中。次要終點(diǎn)：包括血管并發(fā)癥、瓣周漏、出血、住院時(shí)間急性腎功能衰

11、竭等,研究方案,兩組主要終點(diǎn)發(fā)生率分別為18.9%與21%（非劣效性P < 0.001）。TAVR組的經(jīng)股動(dòng)脈路徑組主要事件發(fā)生率明顯低于SAVR組(16.8%對20.4%，P=0.05)。TAVR組平均ICU時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于SAVR組。急性腎衰、出血和房顫的發(fā)生率也明顯低于SAVR組。TAVR組血管并發(fā)癥和瓣周漏高于外科手術(shù)組。,結(jié)果,結(jié)論,目前包括PARTNER、COREVALVE等多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了TAVR在中低

12、?；颊咧袘?yīng)用仍然具有良好效果。隨著操作技術(shù)的進(jìn)步和器械的不斷完善，TAVR治療必將改寫主動(dòng)脈瓣狹窄的傳統(tǒng)治療方案，使瓣膜病的治療進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。,四、HOPE-3研究： CVD 中危人群應(yīng)接受他汀和降壓治療嗎？,HOPE-3研究的理論依據(jù),,2007年啟動(dòng)HOPE-3研究：在無CVD病史的中危個(gè)體中，評估低劑量瑞舒伐他汀+ARB/利尿劑復(fù)方制劑的臨床療效,,降LDL-C治療在所有類型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD

13、事件,,,降壓治療在高危人群和高血壓患者中有效降低CVD事件,,降LDL-C聯(lián)合降壓治療能更有效降低主要CVD終點(diǎn)事件,既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血壓的白人群體,研究目的和方法,在既往無CVD的中危人群中，評價(jià)各項(xiàng)治療方案降低心血管事件的臨床效果：采用固定劑量坎地沙坦16mg + 氫氯噻嗪12.5mg/天進(jìn)行降壓治療瑞舒伐他汀10mg /天進(jìn)行降脂治療降壓/降脂聯(lián)合方案,Lonn

14、E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,HOPE-3全球入組29%來自中國,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],21個(gè)國家 228家中心 12705例研究對象 3691例來自

15、中國,參與本項(xiàng)研究的國家：阿根廷、澳大利亞、巴西、加拿大、中國、哥倫比亞、捷克共和國、厄瓜多爾、匈牙利、印度、以色列、韓國、馬來西亞、荷蘭、菲律賓、俄羅斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英國，烏克蘭,中危人群的入組、排除標(biāo)準(zhǔn),Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,中危人群的定義：主要心血管事件年均發(fā)生率約為1%,研究流程,Yusuf S

16、, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],在21個(gè)國家228個(gè)研究中心篩選CV中危人群入選者（n=15469）合格者（n= 14682）,接受兩個(gè)活性研究藥物治療,1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因個(gè)人意愿844例（5.7%）因依從性不佳141例（ 1.0%）

17、其他原因,隨機(jī)分組（n=12705）,,隨機(jī)分組6周后開始隨訪（平均5.6年），每6個(gè)月評估依從性、副作用和合并使用藥物及終點(diǎn)事件,2007年5月啟動(dòng)入選和篩選,4周活性藥物單盲洗脫期,瑞舒伐他汀 10mg(n=3181),坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3176),瑞舒伐他汀 10mg+坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3180),安慰劑(n=3168),降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，主要復(fù)

18、合終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低,第一主要復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率,第二主要復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率,HR (95% CI) = 0.71 (0.56-0.90),P=0.0054,NNT=72,年,NNT=63,年,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],安慰劑,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,P

19、=0.003,HR (95% CI) = 0.72 (0.57-0.89),聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,安慰劑,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一安慰劑組，卒中與心梗發(fā)生率顯著降低,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print

20、],卒中累積發(fā)生率,心梗累積發(fā)生率,P=0.009,年,安慰劑,坎地沙坦+氫氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪,P=0.03,年,聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,聯(lián)合組 vs 單一安慰劑組,結(jié)論,聯(lián)合方案可顯著降低中?；颊叩男难芙K點(diǎn)事件中危患者一級預(yù)防的獲益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C僅有約1/3輕度高血壓人群可能從降壓治療獲益其他多數(shù)人群僅從瑞舒伐他汀降LDL-C實(shí)現(xiàn)臨床獲益,Yusuf S, et al; HO

21、PE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],HOPE-3再次佐證膽固醇學(xué)說,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],主要心血管事件下降比例,LDL-C下降（mmol/L）,LDL-C下降0.9mmol/L主要心血管

22、事件*下降25%,*第二主要復(fù)合終點(diǎn),HOPE-3研究：對中國更有參考價(jià)值,HOPE-3中納入了3691例中國受試者（占研究人數(shù)29% ）中國人亞組結(jié)果與總體結(jié)果一致，預(yù)防心血管臨床終點(diǎn)事件的獲益以及治療的安全性、耐受性均與總體趨勢相同,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. [Epub ahead of print],HOPE-3研究結(jié)論提示,對

23、CVD中危人群，建議在改善生活方式的基礎(chǔ)上，建議及早啟動(dòng)他汀藥物治療在CVD中危人群中，除非明確合并高血壓，否則沒有必要采用降壓藥物治療對于血壓正常的人群，臨床獲益僅源于降LDL-C，降壓治療反而可能導(dǎo)致不良影響。,五、DANISH研究： ICD預(yù)防非缺血性心衰猝死,研究方案,DANISH研究是一項(xiàng)隨機(jī)、對照、多中心試驗(yàn)，評價(jià)ICD用于非缺血性、收縮性心衰患者對死亡率的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)為：LVEF≤

24、35％，NYHA心功能分級為Ⅱ或Ⅲ級（若植入CRT，NYHA心功能分級為Ⅳ級）；NT-proBNP＞200 pg/ml（23.6 pmol/L）。560例對照患者隨機(jī)接受常規(guī)藥物治療，如β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素抑制劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，556例患者隨機(jī)接受ICD治療。兩組均有58%的患者需要心臟再同步化治療（CRT）。,67.6個(gè)月隨訪，ICD組全因死亡主要終點(diǎn)發(fā)生率為21.6%，對照組為23.4%。兩組心血管死亡率分別為1

25、3.8%、17.0%，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。次要終點(diǎn)，猝死發(fā)生率，ICD組為4.3%，對照組幾乎加倍（8.2%，HR 0.50，P=0.01）。以上結(jié)果與患者是否接受CRT無關(guān)。,結(jié)果,結(jié)論,DANISH研究結(jié)果出人意料，植入ICD并沒有明顯減少非缺血性心衰患者的主要終點(diǎn)事件。不過，它可以使心源性猝死減少50%。預(yù)防性ICD植入用于左室收縮功能降低的心衰為一類推薦。不過，它用于非缺血性心衰人群中的數(shù)據(jù)很有限，DANISH研究則提示ICD不

26、應(yīng)常規(guī)植入所有的收縮性心衰患者。,六、FIRE and ICE研究：冷凍球囊消融和射頻消融治療房顫對比,研究方案,對比冷凍球囊消融和射頻消融治療陣發(fā)性房顫多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究。762 例患者隨機(jī)分為射頻消融組（N = 384）及冷凍球囊消融組（N = 378），進(jìn)行肺靜脈隔離，評估預(yù)后差異。主要終點(diǎn)：術(shù)后 90 天首次記錄臨床失敗（房顫復(fù)發(fā)、發(fā)生房撲或房速、使用抗心律失常藥物或反復(fù)消融）。安全性終點(diǎn)為死亡、心血管事件、或治療

27、相關(guān)的嚴(yán)重不良事件組成的復(fù)合終點(diǎn)。,平均隨訪 1.5 年，冷凍球囊組和射頻消融組有效性終點(diǎn)事件與安全性終點(diǎn)事件均無顯著差異。二級結(jié)果，與傳統(tǒng)射頻消融組相比，冷凍球囊消融組患者全因住院減少 21%，心血管相關(guān)住院事件減少 34%，直流電復(fù)律減少 50%，再消融事件減少 33%，兩組患者在房顫消融后生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)都得到改善。。,結(jié)果,冷凍球囊與射頻消融治療陣發(fā)性房顫有效性和安全性不相上下。與相對復(fù)雜的射頻消融相比，冰凍球囊消融顯得更加簡單

28、、設(shè)備更容易操作。,結(jié)論,七、EXCEL 研究與 NOBLE 研究：無保護(hù)左主干病變PCI和GABG之爭,研究方案,EXCEL 研究入選中低危（SYNTAX 積分 ≤ 32）的左主干病變患者，隨機(jī)分為PCI 組（N = 948）和 CABG 組（N = 957）。NOBLE 研究入選 1201 例左主干病變患者，隨機(jī)分為 PCI 組（N = 598）與 CABG 組（N = 603）。,EXCEL 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組主要終點(diǎn)（術(shù)后

29、3 年全因死亡率、心肌梗死、卒中及和缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率相當(dāng)。PCI 組次要終點(diǎn)（術(shù)后 30 天圍術(shù)期死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率更低。NOBLE 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與 CABG 組相比，PCI 組患者術(shù)后 5 年主要不良心腦血管事件、非手術(shù)相關(guān)性心肌梗死、再次冠狀動(dòng)脈重建發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，卒中發(fā)生率也有增加趨勢。,結(jié)果,單純探討 PCI 與 CABG 孰優(yōu)孰劣意義已十分有限，臨床實(shí)踐中可尊重患者意愿進(jìn)行選擇。

30、新一代 DES 可進(jìn)一步提高 PCI 療效，縮小與 CABG 之間的距離，對于某些左主干病變患者，甚至可以超越 CABG，成為血運(yùn)重建首選方案。,結(jié)論,八、Euro-ASA研究： 室間隔化學(xué)消融長期療效觀察,研究方案,納入1275例有癥狀的接受了ASA治療的HCM患者，平均隨訪5.7年。研究終點(diǎn)包括：術(shù)后生存率、酒精注射量與壓力階差改善程度。,Euro-ASA研究是目前最大的一項(xiàng)關(guān)于ASA的多中 心注冊研究。,研究結(jié)

31、果,術(shù)后1、5、10年的研究生存率分別為：98%、89%、77%。,ASA had reduced LV outflow tract gradient from 67 ± 36 to 16 ± 21 mmHg (P < 0.001) NYHA class from 2.9 ± 0.5 to 1.6 ± 0.7 (P < 0.001);,結(jié)果,結(jié)論,研究證實(shí)了ASA