cme實(shí)驗(yàn)室檢查

1、甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治項(xiàng)目編號(hào)：2006-03-06-038,主辦方:中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 協(xié)辦方:上海市內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 2006-4-23 上海,甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,促甲狀腺激素(TSH)目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測(cè)項(xiàng)目,#page,按TSH檢測(cè)靈敏度的差異，分為4 代 ：,TSH檢測(cè)方法的演變和發(fā)展,#page,檢測(cè)敏感TSH的臨床意義,超敏或敏感TSH檢測(cè)已是評(píng)價(jià)甲狀

2、腺功能的最佳單個(gè)檢查指標(biāo) 診斷甲亢和原發(fā)甲減患者，只有TSH異常時(shí)才進(jìn)一步檢測(cè)T4和T3 發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢 低于0.02mU/L的檢測(cè)靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對(duì)區(qū)分,#page,檢測(cè)敏感TSH的臨床意義,甲狀腺疾病治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 甲狀腺結(jié)節(jié)的患者需要T4減小結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，往往需用稍大量的T4將TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲狀腺癌的患者在術(shù)后為抑制腫瘤的生

3、長(zhǎng)需用更大量的T4將TSH抑制到更低水平 甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查,#page,TSH正常值的確定,每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該確定自己的正常值范圍 方法：至少選擇120名嚴(yán)格篩選的甲狀腺健康人群，無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)、無(wú)甲狀腺自身抗體、無(wú)甲狀腺疾病既往史和家族史，且沒(méi)有接受任何藥物治療，雌激素治療除外；將TSH轉(zhuǎn)換成對(duì)數(shù)，確定95%可信區(qū)間。,#page,TSH正常值的確定尚值得研究,目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的TSH正常值范圍：

4、0.3-5.0mU/L 正常人群的TSH：并非呈正態(tài)分布，而是集中在0.5-2.0mU/L 流行病學(xué)前瞻研究也顯示，TSH>2.0mU/L者與未來(lái)甲減的發(fā)生密切相關(guān),#page,影響TSH水平的因素,生理情況下循環(huán)TSH的分泌： 脈沖式的分泌： 每1-2小時(shí)有脈沖分泌，脈沖分泌在禁食、疾病、術(shù)后減低 晝夜周期節(jié)律：夜間入睡后有分泌高峰,#page,影響TSH水平的因素,受TRH的刺激和甲狀腺激素的反饋抑制糖皮質(zhì)激

5、素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放 生長(zhǎng)抑素抑制TRH的分泌疾病狀態(tài)下可引起TSH降低，但嚴(yán)重疾病的恢復(fù)期可有TSH水平升高碘過(guò)量和碘缺乏均可影響甲狀腺素的合成和分泌,血清總T4（TT4）和總T3（TT3）,#page,T4和T3的分泌與結(jié)合情況,T4 來(lái)源：全部由甲狀腺分泌而來(lái) 結(jié)合：約60%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合 30%與甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TBPA）結(jié)合

6、 約10%與白蛋白結(jié)合 僅0.03%-0.04%為游離狀態(tài) T3 來(lái)源：15%-20%由甲狀腺分泌而來(lái)，80%以上是在外周組織中通過(guò)T4脫碘而成 結(jié)合：血清中的99.5%T3與TBG結(jié)合 T3不與TBPA結(jié)合,#page,甲亢 甲減 缺碘性甲狀腺腫 計(jì)算T3/T4比值 與FT4和FT3 相比，TT4和TT3檢測(cè)仍有其不可替代的優(yōu)點(diǎn) ：非常穩(wěn)定和

7、靈敏如果TBG保持相對(duì)穩(wěn)定的情況下，TT4更能代表甲狀腺功能，特別是在發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)的低甲狀腺素血癥,TT4和TT3檢測(cè)的臨床意義,#page,凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但對(duì)TT3的影響小于對(duì)TT4的影響有些藥物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但對(duì)TT3的影響小于對(duì)TT4的影響 全身性疾病或慢性病變常導(dǎo)致TT3下降 T4抵抗綜合征時(shí)TT4升高,影響TT4和TT3的測(cè)定結(jié)

8、果的非甲狀腺因素,血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3),#page,FT4和FT3的測(cè)定,血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/ 2 000左右 游離的激素才具有生物活性，且不受TBG 等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態(tài) 目前常用的檢測(cè)方法有RIA、ICAM等 ，但尚不精確,#page,血清TBG明顯異常者，家族性異常白蛋白血癥者 內(nèi)源性T4抗體、或體內(nèi)存在抗鼠抗體 非甲狀腺疾病如腎功衰竭等

9、 接受肝素治療的患者，呈現(xiàn)高的FT4水平，但TT4并不升高,影響FT4測(cè)定的因素,血 清 反 T3 (rT3),#page,血清中測(cè)得的rT3主要由T4在內(nèi)環(huán)5-脫碘的降解產(chǎn)物而來(lái) rT3無(wú)生物活性 血清中98%的rT3與TBG結(jié)合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3的濃度,rT3的概念,#page,通常情況下，rT3的濃度與TT3和TT4的變化平行，但有時(shí)也出現(xiàn)所謂的“分離現(xiàn)象” 有些甲亢早期甲亢復(fù)發(fā)初期患者可僅表現(xiàn)為rT3升高

10、 在低T3綜合征時(shí)rT3可明顯升高,rT3的濃度變化,血清甲狀腺自身抗體,#page,Graves病（GD）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細(xì)胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標(biāo)志 作為自身抗原的甲狀腺組織成分 ：TSH受體（TSHR） 甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO） 甲狀腺球蛋白（Tg） 鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）,自身免疫性甲狀腺病

11、（AITD）,,,,,#page,TPOAb和TgAb是AIT的標(biāo)志性抗體及重要診斷指標(biāo) TgAb是一組針對(duì)Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型抗體為主，也有IgA和IgM型抗體 TPOAb也是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）,#page,以前甲狀腺組織切片的免疫熒光染色 血凝法 目前 RIA

12、 ELISA ICMA,TPOAb和TgAb的檢測(cè)方法,,,,,,#page,AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標(biāo)志性抗體，在AIT中陽(yáng)性率幾乎達(dá)到100% 亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性也提示為自身免疫病因 GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb 部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者：常可有兩抗體陽(yáng)性 甲狀腺癌患者：的TgAb和TPOAb的陽(yáng)性率

13、也高于正常人群,TPOAb和TgAb的臨床意義,#page,正常人群：陽(yáng)性率達(dá)5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽(yáng)性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大 妊娠婦女：TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下降，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽(yáng)性常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎,TPOAb和TgAb的臨床意義,#page,TRAb分為三種類型 :TSH受體刺激性抗

14、體（TSAb）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAb與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進(jìn),TSH受體抗體(TRAb),#page,主要分為兩大類 :放射受體分析（RRA）方法 測(cè)定患者血清或IgG 對(duì)同位素標(biāo)記的TSH 與TSH

15、受體結(jié)合的抑制作用，這種方法測(cè)定的抗體稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII ），TBII不能反映TRAb的功能 生物分析法 檢測(cè)的是功能性的TRAb，既可測(cè)定刺激性抗體又可測(cè)定阻斷性抗體,TSH受體抗體(TRAb)的檢測(cè)方法,#page,大部分未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽(yáng)性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。母體的TSAb可以通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD

16、母親應(yīng)檢測(cè)TRAb水平。TRAb對(duì)單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。妊娠劇吐婦女應(yīng)測(cè)定TRAb。,TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義,#page,TRAb對(duì)抗甲藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)有重要意義。抗體陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。 產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時(shí)測(cè)定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別診斷。 TSBAb是一

17、部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽(yáng)性，抗體可能通過(guò)胎盤引起新生兒一過(guò)性甲減。甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAb有關(guān)。,TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義,#page,TBII不能反映TRAb的功能，僅能反映有針對(duì)TSH受體自身抗體的存在，其中既包括TSAb也包括TSBAb。受檢測(cè)方法靈敏性等方面的限制，GD甲亢患者并非全部TBII和TSA

18、b陽(yáng)性，TBII和TSAb也不能作為GD診斷的必須指標(biāo)。TBII檢測(cè)結(jié)果與TSAb測(cè)定水平間，兩抗體與激素水平、甲狀腺腫之間往往并不呈相關(guān)關(guān)系。由于沒(méi)有商業(yè)化試劑盒、檢測(cè)方法復(fù)雜、無(wú)法統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)等原因，TSAb和TSBAb的檢測(cè)還僅僅停留在實(shí)驗(yàn)室研究階段，尚未在臨床中實(shí)際開(kāi)展。,TRAb檢測(cè)和臨床應(yīng)用中的問(wèn)題,#page,測(cè)定：TGI的測(cè)定是依據(jù)血清IgG刺激FRTL-5細(xì)胞攝取胸腺嘧啶的能力，通常用3H-TdR摻入實(shí)驗(yàn)來(lái)測(cè)定意

19、義：有觀點(diǎn)認(rèn)為TGI參與了散發(fā)性甲狀腺腫或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫的形成，但仍有待確定,TGI的檢測(cè)方法和意義,甲狀腺激素的功能試驗(yàn),#page,TRH刺激試驗(yàn),原理：TRH促進(jìn)TSH的合成與釋放 正常情況下：注射TRH后20分鐘，血漿TSH升高，其升高的程度可反應(yīng)垂體TSH細(xì)胞儲(chǔ)備量和對(duì)TRH的敏感性。 無(wú)反應(yīng)者：表示TSH細(xì)胞功能不足或量減少 反應(yīng)延遲者：提示下丘腦病變,#page,TRH刺激試驗(yàn),方法：靜脈注射TR

20、H 400-600ug，分別于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分鐘取血測(cè)血清TSH濃度。正常反應(yīng)：正常人TSH水平較基礎(chǔ)值升高3-5倍，峰值在注射后30分鐘出現(xiàn)，并且持續(xù)2-3個(gè)小時(shí)。,#page,TRH刺激試驗(yàn)的臨床意義,診斷甲亢：由于敏感（超敏）TSH的應(yīng)用，典型的甲亢已經(jīng)不必再用此試驗(yàn)鑒別繼發(fā)性甲減，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)則為垂體性甲減、若為延遲反應(yīng)則為下丘腦性甲減鑒別TS

21、H瘤伴甲亢（多為無(wú)反應(yīng)）和垂體性甲狀腺激素抵抗綜合征（全部有反應(yīng)）診斷甲狀腺激素水平正常的內(nèi)分泌性突眼了解腺垂體TSH儲(chǔ)備功能。垂體瘤、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等可引起TSH分泌不足，對(duì)TRH反應(yīng)下降。了解垂體泌乳素細(xì)胞的儲(chǔ)備功能,#page,T3抑制試驗(yàn),原理：甲狀腺吸131I功能受TSH的調(diào)控和血中T3和T4的反饋調(diào)節(jié) 正常情況下：口服甲狀腺激素，通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制TSH分泌，攝131I率可明顯下降 Graves

22、?。篢SH受體抗體的出現(xiàn)使負(fù)反饋調(diào)節(jié)破壞，外源性的甲狀腺激素?zé)o抑制攝131I率能力或攝131I率下降不明顯單純性甲狀腺腫：外源性T3可顯著抑制TSH分泌，呈陽(yáng)性反應(yīng),#page,T3抑制試驗(yàn),方法：口服L-T3 20ug，每天3次，連續(xù)6日（或干甲狀腺片60mg每次，每天3次，連續(xù)7日）。服藥前后測(cè)定131I攝取率，前后對(duì)比。 反應(yīng)：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后應(yīng)當(dāng)下降50%以上，甲亢患者則不被抑制。,#page,T3抑制試

23、驗(yàn)的禁忌,妊娠、哺乳期婦女 兒童慎用，劑量減半 老年人、合并心臟病，特別是心絞痛、房顫和心衰者禁用,#page,T3抑制試驗(yàn)的臨床意義,單純性甲狀腺腫和甲亢的鑒別診斷 突眼的鑒別診斷：?jiǎn)蝹?cè)突眼眼科疾病或顱內(nèi)病變所致的突眼患者抑制率正常，而內(nèi)分泌性突眼大部分不被T3抑制,#page,過(guò)氯酸鹽排泌試驗(yàn),原理：過(guò)氯酸鹽有阻滯甲狀腺?gòu)难獫{中攝取碘離子，促進(jìn)碘離子從甲狀腺濾泡釋出作用，可將已進(jìn)入甲狀腺內(nèi)未被有機(jī)化的碘離子置換（排泌）出來(lái)

24、，即過(guò)氯酸鹽的排泌碘作用 正常情況下：無(wú)機(jī)131I離子進(jìn)入甲狀腺后在過(guò)氧化酶的作用下迅速被氧化為131I分子并被有機(jī)化（使酪氨酸131I化），故腺體內(nèi)無(wú)機(jī)131I離子很少 有機(jī)化過(guò)程障礙時(shí) ：服過(guò)氯酸鉀后，大量131I離子釋放入血，腺體內(nèi)計(jì)數(shù)率驟降，試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果,#page,過(guò)氯酸鹽排泌試驗(yàn),方法：空腹口服74kBq(2μCi)131I，2小時(shí)后測(cè)量甲狀腺攝131I率，然后口服過(guò)氯酸鉀(KClO4)600mg，2小時(shí)后再測(cè)攝13

25、1I率，按下式計(jì)算釋放率：,釋放率 =,服KCIO4前攝131I率 — 服KCIO4后攝131I率,,服KCIO4前攝131I率,×100,釋放率﹥10%表示碘有機(jī)化部份障礙 ﹥50%為明顯障礙,#page,過(guò)氯酸鹽排泌試驗(yàn)的臨床意義,鑒別慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 甲減病因未明，用于鑒別先天性甲狀腺腫是否為酪氨酸碘化障礙所致 碘過(guò)多所致甲狀腺腫 先天性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減及輕度智力障礙

26、者常為陽(yáng)性,甲 狀 腺 B 超,#page,臨床應(yīng)用,了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷中不可缺少?？梢园l(fā)現(xiàn)直徑>0.5cm的小結(jié)節(jié) 確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布 明確臨床發(fā)現(xiàn)的包塊（主要是下頜部和甲狀腺兩旁）是否與甲狀腺有關(guān) 協(xié)助了解包塊或結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如囊性或?qū)嵸|(zhì)性，腫瘤與周圍的關(guān)系，有無(wú)一些特征性改變，如沙粒樣鈣化、有無(wú)暈等 觀察腺體內(nèi)回聲，AITD時(shí)常有回聲減低,#page,臨床應(yīng)用,通過(guò)超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血

27、流量，甲亢血流豐富、血流量增加，“火?！罢鳛榧卓旱妮^特異表現(xiàn) 在所有的影像學(xué)檢查中，超聲對(duì)急性和亞急性甲狀腺炎的診斷最具參考價(jià)值。在聲像圖上，典型病例表現(xiàn)為腺體內(nèi)有一等回聲結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，彩超示腺體內(nèi)血流信號(hào)增加（亦可不增加），腺體內(nèi)動(dòng)脈流速不快，無(wú)“火海征” 在超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)細(xì)針穿次活檢 測(cè)量甲狀腺體積,甲狀腺核素顯像檢查,#page,甲狀腺核素顯像檢查,原理：131I引入人體后，大部份在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)尿排出體外，存留在體內(nèi)的部份幾

28、乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內(nèi)，因此口服131I 24小時(shí)后通過(guò)和醫(yī)學(xué)顯像裝置獲得的體內(nèi)放射性影像具有很高的特異性，即只能是有功能的甲狀腺組織的影像 99mTc也可用于有功能的甲狀腺,但特異性不如131I高現(xiàn)在常規(guī)用99mTc作為頸部甲狀腺的顯像劑，當(dāng)擬探測(cè)和顯示其他部位的甲狀腺組織或甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶時(shí)宜用131I,#page,甲狀腺核素顯像檢查,方法：頸部甲狀腺顯像：空腹口服99mTc－高锝酸鹽74～111MBq(2～3mCi)

29、，1～2小時(shí)后在頸前顯像，或靜脈注射后20～30分鐘顯像。必要時(shí)加斜位顯像。 異位甲狀腺顯像：空腹口服131I 1.85～3.7MBq(50～100μCi )，24小時(shí)后在擬檢查的部位顯像。與攝碘率檢查相同，檢查前也需停服有關(guān)藥物和食物。 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶顯像：空腹口服131I 37～74MBq(1～2mCi)，48小時(shí)后進(jìn)行前位和后位全身顯像。,#page,甲狀腺核素顯像檢查,正常甲狀腺影像：正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶

30、狀，分左右兩頁(yè)，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉的上方有時(shí)可見(jiàn)放射性較低的錐形葉影像兩葉發(fā)育可不一致，構(gòu)成形態(tài)變異，甚至一葉缺如甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻,#page,甲狀腺核素顯像檢查的臨床應(yīng)用,對(duì)發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺有獨(dú)特的價(jià)值 判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系 有助于甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別 對(duì)于甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后，對(duì)功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位 移植甲狀腺的監(jiān)測(cè)和甲狀腺手術(shù)后殘留

31、甲狀腺組織的觀察 甲狀腺大小和重量的估計(jì),甲狀腺的CT、MRI和PET,#page,甲狀腺的CT和MRI,B超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性 ： 能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對(duì)氣管的侵犯程度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來(lái)源的縱隔腫瘤 進(jìn)一步鑒別核素掃描發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)，了解結(jié)節(jié)周圍和結(jié)節(jié)本身的

32、病變情況,#page,甲狀腺的CT和MRI,MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對(duì)確定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比CT或其他影像檢查更重要的價(jià)值眶后CT和MRI檢查可以有助于診斷Graves眼病，了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍，其中MRI更優(yōu)于CT,#page,甲狀腺的PET,正電子發(fā)射斷層顯像（PET）能定量提供臟器及其病變部位的代謝及細(xì)胞傳導(dǎo)等生理生化信息，可早期準(zhǔn)確判斷腫瘤的代謝異常及生物學(xué)特征 對(duì)于發(fā)現(xiàn)包括甲