ercp講義2015課件

1、ERCP,消化內(nèi)科 楊雅閣,Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography內(nèi)鏡下 逆行 膽胰管造影術(shù)是應(yīng)用十二指腸鏡對膽胰管開口進行插管和注射造影劑，使膽胰管在X線下顯影，以診斷、治療胰膽系統(tǒng)疾病的一項檢查技術(shù)。,臨床應(yīng)用,,,,禁忌癥,1. 嚴重的心肺或腎功能不全者2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3. 對碘造影劑過敏,

2、膽總管結(jié)石的ERCP診療,操作方法及器械,插鏡,尋找乳頭,常規(guī)乳頭分類,絨毛形,顆粒型,裂口型,縱口型,硬化單孔型,乳頭旁憩室,插管方法,先造影，后插管造影導管插管切開刀插管使用導絲引導選擇性插管乳頭針刀切開,乳頭解剖,占86%,占8%,占6%,膽胰管匯合變異,插乳頭的技巧,選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管,,導絲,標準導絲 鎳鈦導絲(Nitinol) 親水導絲(hydrophilic) 混合型導絲(hybrid

3、),導絲,長度：260、400、480 cm 直徑：0.018、0.025、0.035、0.038 直頭、J型頭 不同硬度：黃斑馬 綠斑馬 超滑導絲作用：插管 超選膽管 測量狹窄段長度,造影導管,標準（5F~7F，0.035導絲） 三腔導管 超細超尖（5F-4F-3F，0.018導絲） 可操縱(Steerable),切開刀,可變換角度 拉緊 – 松弛 單腔或多腔 可旋轉(zhuǎn),乳頭括約肌切開（EST),器

4、械:拉式弓形刀，保留導絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點）速度:緩緩勻速，避免“原地不動”或“拉鏈式”長度:以便于結(jié)石取出為原則,乳頭氣囊擴張（EPBD）擴張氣囊,氣囊大小-- 結(jié)石、膽管氣囊中部置于狹窄部位 注射稀釋的造影劑透視--狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑,步驟： 放松大鈕→拉緊乳頭（乳頭緊貼鏡面）→固定網(wǎng)籃→上抬大鈕→必要時右旋鏡身→送鏡（注意力量）,網(wǎng)籃取石,取石網(wǎng)籃,網(wǎng)籃越過結(jié)石后再張開

5、回拉并上下晃動網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)先下后上，先小后大避免一次套取過多結(jié)石網(wǎng)籃變形及時修整,球囊取石,取石球囊,體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，結(jié)石取出最后造影檢查,鼻膽管放置方法,鼻膽引流管,作用：充分引流、解除梗阻、控制感染,鼻膽管引流術(shù)（ENBD）,ERCP EST,膽道支架,肝門膽管癌,肝門膽管癌,ERCP并發(fā)癥的防治,急性膽管炎急性胰腺炎出血穿孔結(jié)石嵌頓,ERCP術(shù)后胰腺炎的原

6、因,胰管內(nèi)注入過量造影劑反復(fù)胰管顯影（技術(shù)、解剖因素：憩室等）導絲、導管、取石籃等造成胰管的機械損傷乳頭水腫，影響胰液排泌共同通路，括約肌痙攣，膽汁反流進入胰管乳頭切開，造成胰管開口周圍組織凝固存在梗阻因素（結(jié)石、腫瘤）,ERCP術(shù)后胰腺炎的防治,選擇性插管（避免胰管顯影）提高操作技術(shù)（操作時間不宜過長）不要過分強調(diào)成功率確定插入膽管后再注入造影劑存在梗阻因素者，放置引流可能出現(xiàn)胰腺炎者收入院觀察預(yù)防藥物的應(yīng)用（

7、烏司他丁、善寧）,ERCP術(shù)后急性膽管炎,有殘留結(jié)石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻時，如果無引流條件者，造影要謹慎,EST術(shù)后出血的防治,EST術(shù)后出血的防治,EST術(shù)后出血及止血,,穿孔的原因,機械損傷食管、胃、十二指腸操作不當、病人因素切開穿孔切開方向偏移、切開過大結(jié)石過大造成撕裂,穿孔的診斷,插管偏離膽胰管方向造影劑彌散腹膜后積氣,穿孔的處理,保守治療手術(shù)治療,ERCP并發(fā)癥預(yù) 防,病例選擇（嚴格掌握適應(yīng)癥）

8、 避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法ERCP名言---最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎,Prof.P .B. Cotton,病例分享,患者，女，46歲，間斷腹痛6月，為中上腹持續(xù)性腹痛，劇烈難忍。既往長期飲酒，無其他慢性疾病史及手術(shù)史。腹部查體無明顯陽性體征。每次腹痛發(fā)作血淀粉酶、脂肪酶異常升高，提示急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。彩超、CT、MRCP均未見明顯異常。為明確診療行ERCP。,病例分享,Than