原發(fā)性腦干損傷2015課件

1、原發(fā)性腦干損傷,外二科,,原發(fā)性腦干損傷是外力直接作用于腦干造成的損傷。繼發(fā)性腦干損傷則是腦外傷后致顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹 和小腦幕切跡疝時(shí)致腦干損傷。單獨(dú)的原發(fā)性腦干損傷少見(jiàn)。,一、解剖,腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中位于脊髓和間腦的結(jié)構(gòu)，自下而上依次為延髓、腦橋及中腦。延髓和腦橋前靠后顱凹的斜坡，背面與小腦相連，它們之間的腔室為四腦室；四腦室向下與脊髓的中央管相續(xù)，向上通于中腦的導(dǎo)水管。 （一）腦干的外形,,,,（二）腦干的

2、功能1、從解剖上位于大腦深部，小腦前面，連接脊髓，是身體各部與大腦皮質(zhì)間傳遞訊息的連接站；2、發(fā)出了除嗅神經(jīng)、視神經(jīng)外的十對(duì)顱神經(jīng)；3、含有上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，維持人體的覺(jué)醒狀態(tài)；4、是呼吸、心跳的中樞，又稱(chēng)生命中樞。呼吸功能：呼吸頻率中樞位于腦橋，呼吸運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓，循環(huán)中樞位于延髓,二、受傷機(jī)制,由于腦干在顱腔位置較深，其周?chē)酗B骨及其他腦組織的保護(hù)，原發(fā)性腦干損傷的機(jī)會(huì)較小，但一旦損傷將是一種嚴(yán)重的腦損傷，常常危及患者的生

3、命。一、直接暴力 （1）銳器的直接穿入造成腦干損傷； （2）加速、減速或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腦組織在顱腔內(nèi)急劇碰撞和扭曲，致腦干損傷； （3）剪切力所致腦干損傷，較為多見(jiàn)。當(dāng)暴力作用時(shí)，因腦組織各結(jié)構(gòu)之間所負(fù)荷的慣性力、旋轉(zhuǎn)加速度不同，故而產(chǎn)生剪切力，引起彌漫性軸索損傷（DAI）。 臨床上單純的原發(fā)性腦干損傷少見(jiàn)，一般多合并嚴(yán)重的腦挫裂傷；且大多數(shù)原發(fā)性腦干損傷伴有不同程度的DAI。,,二、間接暴力（1）揮鞭樣損傷：

4、由于身體在快速運(yùn)動(dòng)中突然停止或靜止情況下急速運(yùn)動(dòng)，繼而使其頭顱產(chǎn)生的強(qiáng)力的過(guò)度伸展或過(guò)度屈曲，產(chǎn)生類(lèi)似揮鞭樣運(yùn)動(dòng)；（2）傳遞樣損傷：多因患者自高處墜落時(shí)下肢或臀部著地，暴力沿脊柱向上傳導(dǎo)至顱底及顱頸交界處，引起枕骨大孔區(qū)環(huán)形陷入骨折，常直接損傷延髓，甚至腦橋，患者往往當(dāng)場(chǎng)斃命。,1、意識(shí)障礙 患者受傷后多呈持續(xù)性昏迷，無(wú)中間清醒期，時(shí)間長(zhǎng)短不一，可達(dá)數(shù)日、數(shù)周甚至長(zhǎng)期昏迷。與中腦和腦橋的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損傷有關(guān)；（

5、知識(shí)點(diǎn)：顱腦傷后原發(fā)性昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，昏迷程度深，多為廣泛性腦挫裂傷、腦干損傷、視丘下部損傷或顱內(nèi)廣泛性出血。）,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),,意識(shí)障礙的特殊類(lèi)型： 植物狀態(tài)與微意識(shí)狀態(tài),,植物狀態(tài)的特征為：完全缺失自我意識(shí)和環(huán)境意識(shí)的行為學(xué)證據(jù)，殘留自發(fā)性或刺激誘導(dǎo)的喚醒反應(yīng)。必須符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)才能確定植物狀態(tài)的診斷：1.患者無(wú)自我意識(shí)或環(huán)境意識(shí)。2.患者對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、

6、觸覺(jué)或傷害性刺激無(wú)持續(xù)的、可重現(xiàn)的、目的性的或自主的行為反應(yīng)。,,3.患者無(wú)對(duì)語(yǔ)言的理解力或表達(dá)力4.出現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒周期，或周期性睜眼。5.保留有足夠的自主功能，在充分的醫(yī)療護(hù)理下可繼續(xù)存活。6.大小便失禁7.保留有不同程度的腦神經(jīng)反射和脊髓反射。,微意識(shí)狀態(tài),存在自我或環(huán)境意識(shí)，保留部分認(rèn)知功能，患者存在一個(gè)或多個(gè)以下行為：1.簡(jiǎn)單的指令性行為（如伸手取物）2.手勢(shì)或語(yǔ)言回答是或否3.語(yǔ)言能夠被人理解4.在相關(guān)環(huán)境刺激

7、下，出現(xiàn)短暫的運(yùn)動(dòng)或情感行為（哭，微笑），且與反射性活動(dòng)無(wú)關(guān)。,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),2、瞳孔和眼球活動(dòng)異常 眼球的運(yùn)動(dòng)和瞳孔的調(diào)節(jié)受動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車(chē)神經(jīng)核和展神經(jīng)核支配管理，均位于腦干內(nèi)。因此，腦干損傷后可表現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小或雙側(cè)不等大，及光反射消失；眼球位置異常，可表現(xiàn)為眼球分離，雙眼偏斜或凝視麻痹。,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),3、去大腦強(qiáng)直 主要表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸直，頸后仰，呈角弓反張，原因?yàn)槟X干網(wǎng)狀系統(tǒng)含有下行抑

8、制系統(tǒng)，可降低四肢肌張力。一般將去大腦強(qiáng)直作為腦干損傷，特別是中腦損傷的特征性臨床表現(xiàn)。去皮層強(qiáng)直典型臨床表現(xiàn)：雙上肢屈曲，雙下肢伸直，一般系大腦皮層功能喪失，而皮質(zhì)以下功能正常，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，可有無(wú)意識(shí)的吞咽動(dòng)作，存在睡眠—覺(jué)醒周期。,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),4、生命體征的變化(1)呼吸功能紊亂：腦干損傷常在傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當(dāng)中腦下端和腦橋上端的呼吸調(diào)節(jié)中樞受損時(shí)，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳-施呼吸;當(dāng)腦橋中下部

9、的長(zhǎng)吸中樞受損時(shí)，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸;當(dāng)延髓的吸氣和呼氣中樞受損時(shí)，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時(shí)，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),(2) 心血管功能紊亂：當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為呼吸心跳迅速停止，病人死亡。較高位的腦干損傷時(shí)出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時(shí)脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以

10、后轉(zhuǎn)入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持?jǐn)?shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。 (3)體溫變化：腦干損傷后有時(shí)可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發(fā)散所致。當(dāng)腦干功能衰竭時(shí)，體溫則可降至正常以下。,,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn)5、內(nèi)分泌紊亂 腦干損傷與內(nèi)分泌改變存在密切關(guān)系，傷后昏迷的時(shí)間和深度與內(nèi)分泌的紊亂呈正相關(guān)，

11、主要表現(xiàn)為血糖升高、胰島素水平降低等一系列改變。,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),6、顱內(nèi)壓增高 長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生都認(rèn)為腦干損傷不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，但近來(lái)有學(xué)者研究表明，中腦和延髓有大腦血管緊張性調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)，損傷后可引起腦血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和腦充血，引起彌漫性腦腫脹，從而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。,二、腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),7.內(nèi)臟癥狀　　(1)上消化道出血：為腦干損傷應(yīng)激引起的急性胃黏膜病變所致。　　(2)頑固性呃逆。　　

12、(3)神經(jīng)源性肺水腫：是由于交感神經(jīng)興奮，引起體循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加所致。,8、腦干各平面損傷的特點(diǎn)（1）延髓損傷：主要表現(xiàn)為呼吸功能抑制和循環(huán)紊亂；（2）腦橋損傷：除意識(shí)障礙外，雙瞳孔極度縮小是其特點(diǎn)，病人呼吸、脈搏節(jié)律的紊亂也較突出；（3）中腦損傷：突出的表現(xiàn)是意識(shí)障礙，眼球位置異常和去大腦強(qiáng)直。,腦干功能障礙的臨床表現(xiàn),四、診斷,一、受傷史 絕大多數(shù)腦干損傷的病人均有意識(shí)障礙，應(yīng)及時(shí)向護(hù)送病人來(lái)院的人員詳細(xì)了解受傷的具體情

13、況，這對(duì)原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損害的鑒別有重要的參考價(jià)值，不可忽視。傷史應(yīng)包括：受傷時(shí)間、致傷原因、暴力作用大小、致傷部位、受傷后的表現(xiàn)和病情變化，以及傷后的處理情況。,?,?,,二、體格檢查對(duì)腦干損傷的病人的檢查應(yīng)簡(jiǎn)捷、迅速、準(zhǔn)確，有目的有重點(diǎn)的進(jìn)行檢查。內(nèi)容主要包括：1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 重點(diǎn)檢查意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、錐體束征和腦膜刺激征等。 2.頭部檢查 頭皮傷情況，眼瞼、結(jié)膜和乳突部有無(wú)淤血，耳、鼻、咽部有無(wú)出血和腦脊液流出。

14、3.生命體征 重點(diǎn)觀(guān)察呼吸、脈搏和血壓變化。 4.全身檢查 有無(wú)頜面、胸腹臟器、骨盆、脊柱和四肢損傷。有低血壓和休克時(shí)更應(yīng)注意合并傷。,,三、輔助檢查1、CT檢查：顱后窩CT片偽影干擾較大，分辨率較差，對(duì)腦干損傷診斷較困難。不過(guò)CT檢查雖然不能顯示細(xì)微的腦干挫裂傷改變，但有時(shí)也能看到腦干損傷區(qū)的點(diǎn)片狀高密度影，以及腦干周?chē)X池，如環(huán)池和四疊體池變化、第四腦室受壓變形等異常形態(tài)，從而推測(cè)腦干損傷及受壓的情況。,,,,入院CT

15、 一天后CT,,入院4天,,入院10天,,入院1個(gè)月,,,2、MRI檢查急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對(duì)病情穩(wěn)定的腦干局灶性挫裂傷灶和小出血灶、彌漫性軸索損傷及等密度亞急性顱內(nèi)血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描。MRI不僅能夠顯示腦干結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變，同時(shí)能夠判斷損傷病理的程度。,腦干損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),3.腰椎穿刺 腦脊液多呈血性，壓力多為正?；蜉p度升高，當(dāng)壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)除外顱內(nèi)血腫。,腦干損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),4.頭顱X

16、線(xiàn)平片 可伴有顱骨骨折。,五、治療,1、監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察病情； 腦干損傷病情重，變化快，病人必須置于嚴(yán)密的觀(guān)察之下，對(duì)各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括：意識(shí)變化（GCS評(píng)分），生命體征，血壓飽和度，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，每日計(jì)出入量，生化檢查，及動(dòng)態(tài)的影像學(xué)檢查2、保持呼吸道通暢；3、降低顱內(nèi)壓；4、藥物治療：常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?、制酸劑、抗生素、普通胰島素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物,,5、腦保護(hù)治療：有條件給予冬眠藥物及亞低溫治療；6、手術(shù)治療：密切

17、觀(guān)察病情，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷，積極手術(shù)減壓；7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防和控制各種并發(fā)癥；8、高壓氧治療：高壓氧有促進(jìn)血液的氧彌散量，使血氧含量升高，促進(jìn)昏迷病人蘇醒和改善機(jī)體活力等作用，有助于腦干的側(cè)支循環(huán)，增加腦干損傷區(qū)的血液供應(yīng)。,腦干損傷治療原則,對(duì)一部分合并有顱內(nèi)血腫者，應(yīng)及時(shí)診斷和手術(shù)。對(duì)合并有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應(yīng)用脫水藥物和激素等予以控制。,（1）嚴(yán)密觀(guān)察輸液速度：預(yù)防腦水腫。詳細(xì)記錄24h出入

18、量,準(zhǔn)確按時(shí)應(yīng)用脫水藥物,如20%甘露醇250ml應(yīng)在30min內(nèi)輸完，而甘油果糖則應(yīng)中速靜點(diǎn)，防止紅細(xì)胞溶脹導(dǎo)致的血紅蛋白尿。用藥后觀(guān)察尿量，記錄24h尿量，發(fā)現(xiàn)少尿或無(wú)尿應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，預(yù)防急性腎功能衰竭。嚴(yán)格控制輸液速度，預(yù)防腦水腫。（2）中樞性高熱的護(hù)理：采用冬眠藥物輔助物理降溫的方法降低體溫，降低機(jī)體代謝率和腦耗氧量，抑制皮層、皮層下中樞和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，降低顱壓，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受力，保護(hù)腦細(xì)胞。注意四肢末梢的保暖，冷

19、敷部位加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)定期按摩，防止凍傷。,六、護(hù)理,（3）應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理：嚴(yán)密觀(guān)察病人的嘔吐物及呼吸情況，在消化道出血前或早期，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)呼吸異?；蜻滥妫S之嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物。多數(shù)病人在入院后就給予抑酸藥物治療，此時(shí)應(yīng)及早行胃腸減壓，觀(guān)察胃液的顏色、性狀、數(shù)量，并做好記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予H2受體阻滯劑。,（4）肺部感染的護(hù)理：①及時(shí)清除呼吸道分泌物。②定時(shí)翻身拍背吸痰，預(yù)防墜積性肺炎。③氣管切開(kāi)患者應(yīng)加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理，保持氣管套

20、管通暢，及時(shí)吸痰。如痰液粘稠不易吸出時(shí)，可給予氣管滴入、霧化吸入或使用化痰藥物，使痰液稀薄以利于吸出；套管內(nèi)管每日消毒；套管口應(yīng)蓋薄層濕鹽水紗布，以防止異物吸入，并增加吸入空氣的濕度。限制人員流動(dòng)，定期空氣滅菌，保持空氣新鮮；保持室溫在22℃左右，相對(duì)濕度約60%。④負(fù)壓吸引瓶、吸引連接管及氧氣濕化瓶應(yīng)定期消毒或更換，吸痰管一次一用一消毒。,（5）泌尿系感染的護(hù)理：保持會(huì)陰部清潔，每天消毒尿道口1～2次。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)保持尿管通暢，防止

21、尿液倒流引起逆行性感染，尤其是在翻身時(shí)應(yīng)特別注意。長(zhǎng)期昏迷患者定期更換導(dǎo)尿管，并間歇性?shī)A閉導(dǎo)尿管，以鍛煉膀胱的反射功能。,（6）預(yù)防壓瘡：患者處于昏迷狀態(tài)，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。定時(shí)翻身，注意觀(guān)察皮膚的情況，尤其是骨骼隆起部位，如發(fā)現(xiàn)紅腫或硬結(jié)可用50％酒精或紅花油輕柔按摩；保持床單衛(wèi)生、平整、干燥，條件允許可使用氣動(dòng)壓瘡專(zhuān)用床墊；骶尾部、雙髂部及雙踝關(guān)節(jié)墊氣圈，及時(shí)清理大小便，保持會(huì)陰部清潔、干燥；每天溫水擦澡，保持皮

22、膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)。,（7）防止角膜損傷的護(hù)理：對(duì)于眼瞼不能閉合者滴眼藥水1次/4h，每晚涂紅霉素眼膏，敷蓋無(wú)菌鹽水紗布，保持眼部濕潤(rùn)清潔，必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診縫合上下眼瞼。（8）口腔護(hù)理：及時(shí)清除口咽分泌物。長(zhǎng)期昏迷患者，易引起口腔炎，每天早晚各做1次口腔護(hù)理。注意口腔黏膜情況,觀(guān)察有無(wú)潰瘍,有無(wú)霉菌生長(zhǎng)?？谇粷€者可敷冰硼散或醋酸地塞米松潰瘍貼；口唇干燥者可使用醫(yī)用凡士林；有霉菌生長(zhǎng)者應(yīng)停用抗生素，應(yīng)用抗霉菌藥物，碳酸氫鈉水或制霉

23、菌素液漱口。,（9）營(yíng)養(yǎng)支持：由于患者長(zhǎng)期臥床、消瘦、免疫力低下、感染機(jī)會(huì)增加，因此應(yīng)注重合理的營(yíng)養(yǎng)支持，保證機(jī)體需要，增強(qiáng)抵抗力。對(duì)于顱腦損傷后急性期營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇，以往主張?jiān)缙谑褂媚c外營(yíng)養(yǎng)（PN），1周后過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），只要病情許可，營(yíng)養(yǎng)的供給最佳途徑仍是胃腸道。昏迷患者盡早給予鼻飼，鼻飼食譜中注意營(yíng)養(yǎng)搭配及熱量分配；對(duì)于消化道出血及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需要者，行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白注射液等。,（10）其他護(hù)理