icu臨床藥師工作簡介和經(jīng)驗總結

1、中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 藥學部,ICU 臨床藥師工作簡介,,,,,,,,匯報提綱,,我院臨床藥學基本情況,,ICU臨床藥師常規(guī)工作,,ICU臨床藥師特色工作,,,,,不足與改進,,,,總結和體會,,日均門急診處方、配液量、口服擺藥均在1萬左右,門診藥局,門急診藥局,PIVAS,住院藥局,自動擺藥機,自動發(fā)藥機,免煎中藥,集中配液,,臨床藥師培養(yǎng),2006年獲批衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地 2007年成為衛(wèi)計委臨床藥師制試點單位 專科

2、臨床藥師深入臨床一線參與臨床治療,臨床藥師基本情況,臨床藥師有專職臨床藥師7名，其中包括一名信息藥師專業(yè)：呼吸、心血管、ICU、兒科、血液、內(nèi)分泌臨床藥師培訓專業(yè)：抗菌藥物、心血管、ICU,臨床藥師工作內(nèi)容,用藥咨詢臨床服務醫(yī)囑審核參與給藥方案制定病人教育個體化藥物治療,臨床藥師工作內(nèi)容,藥品使用管理抗菌藥物抗腫瘤藥物生物制品TPN不良反應報告處方點評病例點評,用藥宣教材料,,用藥宣教活動,,,ICU 臨床

3、藥師培訓基地,2006年初（18家醫(yī)院）——3個ICU專業(yè)2013年底——20個ICU專業(yè)分布于北京、上海、廣東等地區(qū)培養(yǎng)ICU臨床藥師200余名,第一部分：重癥醫(yī)學建設與管理：臨床藥師 ICU醫(yī)療團隊的新成員,20個ICU臨床藥師培訓基地2015年我院新增 ICU 專業(yè),,,,,,,,,ICU患者特點,患者用藥過程中出現(xiàn)的藥物不良反應與臨床癥狀、體征或檢驗指標的改變摻雜在一起，不宜辨別,患者涉及多臟器系統(tǒng)治療，需要多系統(tǒng)聯(lián)

4、合用藥，存在藥物-藥物相互作用的風險,ICU患者病情危重且復雜,患者用藥品種較多，且多為靜脈用藥，常面臨藥物配伍不當?shù)膯栴},多伴有臟器功能不全，臨床用藥有一定限制性,ICU 是臨床藥師的發(fā)揮作用的重要平臺,,ICU 臨床藥師工作匯總,常規(guī)工作參與查房、討論醫(yī)囑審核不良反應,特色工作藥物整合藥物選擇和劑量調(diào)整抗感染治療全程化監(jiān)護個體化藥物治療 TDM、基因檢測營養(yǎng)支持醫(yī)護用藥交流,ICU 常規(guī)工作,

5、,參與查房及討論,參與日常性醫(yī)療查房和病情討論與臨床醫(yī)生共同進行藥物治療方案的設計、實施與監(jiān)護參與重癥患者液體、抗菌藥物、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療管理查房（討論）前準備掌握患者用藥和檢查結果信息參加早交班：每天早上在病區(qū)交班查房前半小時，了解患者前一天的檢查結果、臨床表現(xiàn)及藥物治療反應特點：常規(guī)性、主動性,醫(yī)囑審核,,“雙七級”認證，國內(nèi)首家,醫(yī)囑審核,醫(yī)囑審核相關程序或軟件,PASS系統(tǒng)（審核軟件）溶媒捆綁高危藥品提醒

6、及劑量限制特殊人群提示抗菌藥物級別限制興奮劑提醒,,醫(yī)師工作站,藥師工作站,醫(yī)囑審核流程圖,,,,,,,,,A,B,C,D,A. 工作站+軟件B. 相互作用，潛在問題C. 向醫(yī)生反饋D. 優(yōu)化給藥方案，減少用藥差錯,不良反應,觀察、處置和上報工作,,藥學部網(wǎng)站,醫(yī)師工作站,,,,,,,,,,圖2 ADR網(wǎng)絡上報流程,,,,,ICU 特色工作,,藥物整合（Medication Reconciliation）,JCAHO定義：

7、臨床藥師對患者目前正在應用的藥物與新開具藥物進行比較的過程目的：避免用藥差錯 （漏服藥物、重復給藥、劑量錯誤、藥物相互作用）時機：新開醫(yī)囑（入院、轉(zhuǎn)科、出院）或 重開醫(yī)囑,對ICU患者藥物整合尤為重要 目前西方國家在醫(yī)療衛(wèi)生保健領域正在逐步推廣的一項工作,藥物選擇和劑量調(diào)整,肝、腎等臟器功能不全患者特殊體質(zhì)的患者特殊疾病類型的患者……,抗感染治療全程化監(jiān)護,觀察單元以疾?。⊿AP）或特殊藥物（Va

8、n）治療為單位參數(shù)或指標體溫、檢查結果（細菌及藥敏結果）、用藥、效果、不良反應舉例抗真菌治療（適應癥、藥物選擇等問題）、降階梯治療等,TDM與基因檢測,全程化監(jiān)護（舉例-Van）,1. 用藥指證2. 初始劑量選擇3. 血清藥物濃度監(jiān)測4. 結果解釋5. 劑量調(diào)整6. 腎毒性監(jiān)護,,個體化藥物治療-TDM,（1） TDM 利用自身藥學知識與技能+依據(jù)患者臨床特點和藥物藥動學/藥效學特點=設計個體化給藥方案,,,案

9、例1-顱內(nèi)感染藥學監(jiān)護,楊某，女，45歲，全麻下行額葉腫物切除術術后四日，體溫39.4℃，經(jīng)腰椎穿刺，診斷為顱內(nèi)感染（ MRSA ）美羅培南(1.0g，q8h) +萬古霉素(1.0g，q12h)治療5日，未好轉(zhuǎn)臨床藥師會診后：萬古霉素用量調(diào)整（1.0g，q8h）谷濃度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1腦脊液中谷濃度達到1.46μg·mL-1,

10、整個治療療程中萬古霉素(1.0g，q8h)用藥18日，患者顱內(nèi)感染治愈。治療全過程，患者未出現(xiàn)過敏反應、肝功能、腎功能損害。,案例2 - 腹腔感染的藥學監(jiān)護（CRRT ）,賈某，女，47歲，行結腸次全切除術術后體溫維持在38.0℃～38.7℃，無尿經(jīng)頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治療3d后，效果不佳 引流液培養(yǎng)見MRSA,醫(yī)師抗感染治療加用萬古霉素，如何調(diào)整用藥劑量？,,臨

11、床藥師會診：按照實際CRRT運行模式及參數(shù)計算萬古霉素CLCVVH 血液流量Qb：120mL·min-1，置換液流量Qrep：2000mL·h-1，超濾量Qf 200mL·h-1按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式計算CLCVVH(pre)約為15mL·min-1按照CL水平和指南給予維持劑量0.5g，qod,萬古霉素劑量調(diào)

12、整及監(jiān)測,,,,,,4次監(jiān)測,2次劑量調(diào)整,營養(yǎng)支持,,,醫(yī)護用藥交流,護士：藥物與溶媒肌松藥的合理應用常用搶救藥品的臨床應用給藥速度的合理應用藥物的保存和保養(yǎng)用藥差錯與防范,醫(yī)生：深部念珠菌感染的診斷和治療38號文件的解讀萬古霉素合理應用與TDM抗菌藥物在CRRT中的劑量調(diào)整抗菌藥物相關性腹瀉的診斷和治療抗菌藥物的PK-PD理論晨會重點藥物說明書的學習（抗菌藥物藥物等ICU常用藥物）,谷濃度分布范圍,1.經(jīng)驗

13、性治療首次監(jiān)測萬古霉素谷濃度達標率低 （10～20μg?mL-1僅占28.2%）2.谷濃度個體差異大，經(jīng)驗性用藥，不利于個體化治療,,不足與改進,監(jiān)護不連續(xù)監(jiān)護不系統(tǒng)未考慮經(jīng)濟學因素未考慮特殊群體藥動學因素……,總結,臨床藥師是ICU多學科團隊中的重要一員運用循證醫(yī)學和藥學相關知識通過藥物整合和對器官功能不全患者藥物劑量調(diào)整等措施協(xié)助ICU臨床醫(yī)生制訂藥物治療方案降低重癥