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文檔簡(jiǎn)介
1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 藥學(xué)部,ICU 臨床藥師工作簡(jiǎn)介,,,,,,,,匯報(bào)提綱,,我院臨床藥學(xué)基本情況,,ICU臨床藥師常規(guī)工作,,ICU臨床藥師特色工作,,,,,不足與改進(jìn),,,,總結(jié)和體會(huì),,日均門急診處方、配液量、口服擺藥均在1萬(wàn)左右,門診藥局,門急診藥局,PIVAS,住院藥局,自動(dòng)擺藥機(jī),自動(dòng)發(fā)藥機(jī),免煎中藥,集中配液,,臨床藥師培養(yǎng),2006年獲批衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地 2007年成為衛(wèi)計(jì)委臨床藥師制試點(diǎn)單位 ???/p>
2、臨床藥師深入臨床一線參與臨床治療,臨床藥師基本情況,臨床藥師有專職臨床藥師7名,其中包括一名信息藥師專業(yè):呼吸、心血管、ICU、兒科、血液、內(nèi)分泌臨床藥師培訓(xùn)專業(yè):抗菌藥物、心血管、ICU,臨床藥師工作內(nèi)容,用藥咨詢臨床服務(wù)醫(yī)囑審核參與給藥方案制定病人教育個(gè)體化藥物治療,臨床藥師工作內(nèi)容,藥品使用管理抗菌藥物抗腫瘤藥物生物制品TPN不良反應(yīng)報(bào)告處方點(diǎn)評(píng)病例點(diǎn)評(píng),用藥宣教材料,,用藥宣教活動(dòng),,,ICU 臨床
3、藥師培訓(xùn)基地,2006年初(18家醫(yī)院)——3個(gè)ICU專業(yè)2013年底——20個(gè)ICU專業(yè)分布于北京、上海、廣東等地區(qū)培養(yǎng)ICU臨床藥師200余名,第一部分:重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)與管理:臨床藥師 ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的新成員,20個(gè)ICU臨床藥師培訓(xùn)基地2015年我院新增 ICU 專業(yè),,,,,,,,,ICU患者特點(diǎn),患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)與臨床癥狀、體征或檢驗(yàn)指標(biāo)的改變摻雜在一起,不宜辨別,患者涉及多臟器系統(tǒng)治療,需要多系統(tǒng)聯(lián)
4、合用藥,存在藥物-藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn),ICU患者病情危重且復(fù)雜,患者用藥品種較多,且多為靜脈用藥,常面臨藥物配伍不當(dāng)?shù)膯?wèn)題,多伴有臟器功能不全,臨床用藥有一定限制性,ICU 是臨床藥師的發(fā)揮作用的重要平臺(tái),,ICU 臨床藥師工作匯總,常規(guī)工作參與查房、討論醫(yī)囑審核不良反應(yīng),特色工作藥物整合藥物選擇和劑量調(diào)整抗感染治療全程化監(jiān)護(hù)個(gè)體化藥物治療 TDM、基因檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)護(hù)用藥交流,ICU 常規(guī)工作,
5、,參與查房及討論,參與日常性醫(yī)療查房和病情討論與臨床醫(yī)生共同進(jìn)行藥物治療方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)護(hù)參與重癥患者液體、抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療管理查房(討論)前準(zhǔn)備掌握患者用藥和檢查結(jié)果信息參加早交班:每天早上在病區(qū)交班查房前半小時(shí),了解患者前一天的檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)及藥物治療反應(yīng)特點(diǎn):常規(guī)性、主動(dòng)性,醫(yī)囑審核,,“雙七級(jí)”認(rèn)證,國(guó)內(nèi)首家,醫(yī)囑審核,醫(yī)囑審核相關(guān)程序或軟件,PASS系統(tǒng)(審核軟件)溶媒捆綁高危藥品提醒
6、及劑量限制特殊人群提示抗菌藥物級(jí)別限制興奮劑提醒,,醫(yī)師工作站,藥師工作站,醫(yī)囑審核流程圖,,,,,,,,,A,B,C,D,A. 工作站+軟件B. 相互作用,潛在問(wèn)題C. 向醫(yī)生反饋D. 優(yōu)化給藥方案,減少用藥差錯(cuò),不良反應(yīng),觀察、處置和上報(bào)工作,,藥學(xué)部網(wǎng)站,醫(yī)師工作站,,,,,,,,,,圖2 ADR網(wǎng)絡(luò)上報(bào)流程,,,,,ICU 特色工作,,藥物整合(Medication Reconciliation),JCAHO定義:
7、臨床藥師對(duì)患者目前正在應(yīng)用的藥物與新開具藥物進(jìn)行比較的過(guò)程目的:避免用藥差錯(cuò) (漏服藥物、重復(fù)給藥、劑量錯(cuò)誤、藥物相互作用)時(shí)機(jī):新開醫(yī)囑(入院、轉(zhuǎn)科、出院)或 重開醫(yī)囑,對(duì)ICU患者藥物整合尤為重要 目前西方國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域正在逐步推廣的一項(xiàng)工作,藥物選擇和劑量調(diào)整,肝、腎等臟器功能不全患者特殊體質(zhì)的患者特殊疾病類型的患者……,抗感染治療全程化監(jiān)護(hù),觀察單元以疾?。⊿AP)或特殊藥物(Va
8、n)治療為單位參數(shù)或指標(biāo)體溫、檢查結(jié)果(細(xì)菌及藥敏結(jié)果)、用藥、效果、不良反應(yīng)舉例抗真菌治療(適應(yīng)癥、藥物選擇等問(wèn)題)、降階梯治療等,TDM與基因檢測(cè),全程化監(jiān)護(hù)(舉例-Van),1. 用藥指證2. 初始劑量選擇3. 血清藥物濃度監(jiān)測(cè)4. 結(jié)果解釋5. 劑量調(diào)整6. 腎毒性監(jiān)護(hù),,個(gè)體化藥物治療-TDM,(1) TDM 利用自身藥學(xué)知識(shí)與技能+依據(jù)患者臨床特點(diǎn)和藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)=設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案,,,案
9、例1-顱內(nèi)感染藥學(xué)監(jiān)護(hù),楊某,女,45歲,全麻下行額葉腫物切除術(shù)術(shù)后四日,體溫39.4℃,經(jīng)腰椎穿刺,診斷為顱內(nèi)感染( MRSA )美羅培南(1.0g,q8h) +萬(wàn)古霉素(1.0g,q12h)治療5日,未好轉(zhuǎn)臨床藥師會(huì)診后:萬(wàn)古霉素用量調(diào)整(1.0g,q8h)谷濃度由4.29μg·mL-1,5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1腦脊液中谷濃度達(dá)到1.46μg·mL-1,
10、整個(gè)治療療程中萬(wàn)古霉素(1.0g,q8h)用藥18日,患者顱內(nèi)感染治愈。治療全過(guò)程,患者未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、肝功能、腎功能損害。,案例2 - 腹腔感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)(CRRT ),賈某,女,47歲,行結(jié)腸次全切除術(shù)術(shù)后體溫維持在38.0℃~38.7℃,無(wú)尿經(jīng)頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉(2.25g,q12h)、哌拉西林他唑巴坦(4.5g,q8h)抗感染治療3d后,效果不佳 引流液培養(yǎng)見(jiàn)MRSA,醫(yī)師抗感染治療加用萬(wàn)古霉素,如何調(diào)整用藥劑量?,,臨
11、床藥師會(huì)診:按照實(shí)際CRRT運(yùn)行模式及參數(shù)計(jì)算萬(wàn)古霉素CLCVVH 血液流量Qb:120mL·min-1,置換液流量Qrep:2000mL·h-1,超濾量Qf 200mL·h-1按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式計(jì)算CLCVVH(pre)約為15mL·min-1按照CL水平和指南給予維持劑量0.5g,qod,萬(wàn)古霉素劑量調(diào)
12、整及監(jiān)測(cè),,,,,,4次監(jiān)測(cè),2次劑量調(diào)整,營(yíng)養(yǎng)支持,,,醫(yī)護(hù)用藥交流,護(hù)士:藥物與溶媒肌松藥的合理應(yīng)用常用搶救藥品的臨床應(yīng)用給藥速度的合理應(yīng)用藥物的保存和保養(yǎng)用藥差錯(cuò)與防范,醫(yī)生:深部念珠菌感染的診斷和治療38號(hào)文件的解讀萬(wàn)古霉素合理應(yīng)用與TDM抗菌藥物在CRRT中的劑量調(diào)整抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的診斷和治療抗菌藥物的PK-PD理論晨會(huì)重點(diǎn)藥物說(shuō)明書的學(xué)習(xí)(抗菌藥物藥物等ICU常用藥物),谷濃度分布范圍,1.經(jīng)驗(yàn)
13、性治療首次監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度達(dá)標(biāo)率低 (10~20μg?mL-1僅占28.2%)2.谷濃度個(gè)體差異大,經(jīng)驗(yàn)性用藥,不利于個(gè)體化治療,,不足與改進(jìn),監(jiān)護(hù)不連續(xù)監(jiān)護(hù)不系統(tǒng)未考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)因素未考慮特殊群體藥動(dòng)學(xué)因素……,總結(jié),臨床藥師是ICU多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要一員運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和藥學(xué)相關(guān)知識(shí)通過(guò)藥物整合和對(duì)器官功能不全患者藥物劑量調(diào)整等措施協(xié)助ICU臨床醫(yī)生制訂藥物治療方案降低重癥
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