vap的非抗生素防治策略

1、VAP的非抗生素防治策略,ICU 劉霞,內(nèi)容概要,定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略,2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的定義,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：患者在氣管插管后48～72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：機(jī)械通氣≥48h 后和停用MV，拔除人工氣道導(dǎo)管后4

2、8h內(nèi)發(fā)生 的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（1999年草案）,2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的分期,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,內(nèi)容概要,定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略,2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷 出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上浸潤(rùn)為感染來(lái)源的臨床

3、證據(jù)。必要條件：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)同時(shí)滿足下列至少兩項(xiàng)：發(fā)熱﹥38℃ 白細(xì)胞增多或減少氣道膿性分泌物 敏感性69%，特異性75%,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),病原學(xué)診斷 采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來(lái)確定是否

4、患有肺炎或致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106 cfu/mL支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105 cfu/mL PSB診斷閾值為≥103 cfu/mL,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,內(nèi)容概要,定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略,VAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù),ICU中VAP發(fā)病率5％～67％，病死率24％～50%2007年國(guó)內(nèi)

5、文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)病率高達(dá)44.58%，病死率24.32％ VAP占ICU內(nèi)所有感染的25%，具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療花費(fèi)的特點(diǎn)。ICU內(nèi)超過(guò)50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花費(fèi)約4萬(wàn)美元,Kollef MH et al.Chest. 2006 May;129(5):1210-8.李瓊，孫樹(shù)梅等。中國(guó)感染控制雜志2007年7月，第6卷第4期。,VAP對(duì)預(yù)后的影響,增加MV患者病死率延長(zhǎng)住院時(shí)間加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),A

6、m J Respir Crit Care Med 2002, 165:867-903.Crit Care Med 2005, 33:2184-2193.,病死率(%),ICU住院時(shí)間(d),內(nèi)容概要,定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略,VAP發(fā)生機(jī)制,誤吸入口咽部或胃腔內(nèi)定植細(xì)菌胃腸內(nèi)容物反流誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒遠(yuǎn)處感染灶的血行感染周?chē)K器感染擴(kuò)散氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜形成,,內(nèi)容概要,定義與分期診

7、斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略,非抗生素防治策略,,益生菌減少致病菌定植,益生菌：能夠?qū)λ拗鞯哪承┘膊顟B(tài)起治療或預(yù)防作用的單一或特定微生物的混合物。,提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少其它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率,益生菌減少胃腸道病原菌在咽部的定植,含有益生菌Lactobacillus plantarum 299的漱口液能明顯減少機(jī)械通氣患者胃腸道病原菌在咽部的定植,咽拭子標(biāo)本中腸菌的檢出率(%),C

8、ritical Care 2008; 12:R136,,益生菌減少VRE在消化道定植,選擇存在耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)在消化道定植的腎病患者口服含有活性益生菌Lactobacillus rhamnosus GG的酸乳4周后,消化道VRE的轉(zhuǎn)陰率(%),Med J Aust 2007;186:454-457.,益生菌對(duì)VAP發(fā)病率的影響 一項(xiàng)meta分析結(jié)果,,5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，益生菌干預(yù)研究對(duì)象：機(jī)

9、械通氣﹥24或48h患者研究終點(diǎn)：VAP發(fā)病率，ICU死亡率,5項(xiàng)RCT研究主要特征,,,,Synbiotics/合生元: 益生菌和益生元的合稱。,結(jié)果：益生菌降低 VAP發(fā)病率,,,益生菌預(yù)防VAP的多中心研究,多中心、隨機(jī)平行、空白對(duì)照全國(guó)24家三級(jí)醫(yī)院ICU研究目的：探討益生菌對(duì)MV患者VAP的預(yù)防作用益生菌制劑（美常安，枯草桿菌和腸球菌）0.63, q8h,,1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖 2)改變細(xì)胞表面

10、糖基化模式 3)促進(jìn)粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng),Current gastroenterology report 2007;9:393-400,益生菌作用機(jī)制,作用機(jī)制1、3、4使益生菌代替SDD用于預(yù)防VAP成為可能。,口腔護(hù)理,口腔衛(wèi)生通過(guò)減少口腔細(xì)菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達(dá)到預(yù)防VAP的作用，其重要作用已日益得到人們的認(rèn)可。Mori等歷時(shí)5年、大樣本

11、量（n=1666）的研究發(fā)現(xiàn)在氣管插管患者中實(shí)施口腔衛(wèi)生后較未實(shí)施口腔衛(wèi)生可顯著減少VAP的發(fā)生率。而對(duì)于口腔衛(wèi)生的方式也有不同的研究。包括口腔情況的評(píng)估、漱口、每天刷牙、口腔組織的清潔、抽吸口咽部分泌物等 Mori H, Hirasawa H, Oda S, et al. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU p

12、opulations. Intensive Care Med, 2006;32:230-236.,健康人胃液PH 4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖，成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營(yíng)養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見(jiàn)。病原微生物從胃到下呼吸道被認(rèn)為是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑。,預(yù)防應(yīng)激性胃腸道損傷的利與弊,鼻胃腸管、PEG、PEJ,研究提示鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含

13、細(xì)菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素之一。建議選用直徑更小的鼻胃管。胃過(guò)度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無(wú)胃潴留，監(jiān)測(cè)胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等措施來(lái)增加胃腸蠕動(dòng)，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可考慮放置鼻腸管、PEG、PEJ進(jìn)行管飼。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,防止氣管導(dǎo)管生物被膜形成：鍍銀導(dǎo)管 氣管插管可

14、以破壞氣道的自然防御功能，有利于細(xì)菌在氣管黏膜和氣管導(dǎo)管內(nèi)壁聚集定植形成細(xì)菌生物被膜。生物被膜存在可能與VAP病原體有一定相關(guān)性，它可能是細(xì)菌再定植或感染的主要來(lái)源。近年為了避免生物被膜的形成出現(xiàn)了一些新的方法，如鍍銀氣管導(dǎo)管?，F(xiàn)有資料顯示鍍銀氣管導(dǎo)管能減少細(xì)菌生物膜的形成，延緩細(xì)菌的定植。,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,氣管插管途徑 氣管插管的途徑可選擇經(jīng)口和經(jīng)鼻。與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增

15、加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。 梅小麗,喻文亮. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治循證醫(yī)學(xué)指南.實(shí)用兒科臨床雜志, 2008;23:479-480.,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī),人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,聲門(mén)下分泌物引流（subglottic secretion aspiration,SSD）避免氣囊上方分泌物吸入,Nellcor Hi-Lo® Evac 氣管導(dǎo)管,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,氣管插管破壞

16、了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時(shí)清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門(mén)下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細(xì)菌和真菌定植于此。該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機(jī)制之一。因此，采取防止該積液滲漏至下呼吸道的措施對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有著不可忽視的作用。 Ramirez P, Ferrer M, Torres A. Prevention measures for ventilator-as

17、sociated pneumonia: a new focus on the endotracheal tube. Curr Opin Infect Dis, 2007;20:190-197.,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical vent

18、ilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,結(jié)果：聲門(mén)下分泌物持續(xù)吸引降低VAP發(fā)率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。 A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical v

19、entilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,封閉式氣道內(nèi)吸引系統(tǒng),Ty-Care exel: 外觀,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,開(kāi)放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點(diǎn)。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進(jìn)一

20、步降低住院費(fèi)用。,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,氣囊壓力有人工氣道存在時(shí)不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內(nèi)壓力對(duì)于防止微誤吸非常重要。Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡(jiǎn)單易行，推薦臨床常規(guī)使用。 Sierra R, Gordillo A. Prevention of hospital-acquired pneumon

21、ia, In: Rello J (ed.). Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. Chichester: Wiley & Sons, 2007;11-42.,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,氣囊壓力 合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力，是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時(shí)又避免因能氣囊壓力過(guò)高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH

22、2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)<20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機(jī)會(huì)。 Sierra R, Gordillo A. Prevention of hospital-acquired pneumonia, In: Rello J (ed.). Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. Chichester: Wiley &am

23、p; Sons, 2007;11-42.,人工氣道相關(guān)預(yù)防策略,但是，患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料，而且有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力，如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等，所以給每個(gè)病人選擇合適的氣囊壓力也是比較困難的。 每個(gè)個(gè)體聽(tīng)診是非常重要的。,半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見(jiàn)。兩項(xiàng)研究表明機(jī)械通氣患

24、者半臥位時(shí)胃內(nèi)容物的反流和誤吸明顯減少。另一臨床研究指出頭部抬高（>30。）也可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機(jī)械通氣第一個(gè)24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究者提出半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但死亡率和病死率未見(jiàn)明顯降低。若無(wú)禁忌癥，無(wú)論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)放置30–45°的半臥位。,半臥位,半臥位,半臥位（30–45°）是一個(gè)低

25、成本、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，研究證實(shí)它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機(jī)制與它能夠減少口鼻腔分泌物的誤吸和胃內(nèi)容物的反流有關(guān)，因此可以預(yù)防VAP的發(fā)生。特別是對(duì)于實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者而言，這種預(yù)防作用更明顯。半臥位（30–45°）的實(shí)施方便易行，因此指南中建議若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣患者均應(yīng)行半臥位。 Efrati S, Deutsch I, Antonelli M, et al. Ventilator-assoc

26、iated pneumonia: current status and future recommendations. J Clin Monit Comput. 2010;24:161-168.,翻身動(dòng)態(tài)改變患者體位促進(jìn)分泌物引流可以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。無(wú)論對(duì)于創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷的患者在ICU的前5天通過(guò)翻身床自動(dòng)改變體位能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率。,翻身,每日評(píng)估能否撤機(jī)、拔管,VAP是與機(jī)械通氣密切相關(guān)的疾病，盡可能地減少機(jī)械通

27、氣以盡早地拔除氣管插管是預(yù)防VAP的根本。研究已經(jīng)證實(shí)每日進(jìn)行撤機(jī)方案（weaning protocols）可以減少患者機(jī)械通氣的時(shí)間。Dires 等報(bào)道每日進(jìn)行撤機(jī)方案（包括評(píng)估能否脫機(jī)）可減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間（機(jī)械通氣天數(shù)/住ICU天數(shù)）從0.47降至0.33，并降低VAP的發(fā)生率。 Dries DJ, McGonigal MD, Malian MS, et al. Protocol-driven ven

28、tilator weaning reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. J Trauma, 2004; 56:943-951.,每日評(píng)估能否撤機(jī)、拔管,同時(shí)，Giard等探討了每日評(píng)估能否撤機(jī)聯(lián)合每日中斷鎮(zhèn)靜劑的優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合較單用每日評(píng)估能否撤機(jī)方案能使患者機(jī)械通氣

29、時(shí)間減少3.1天，住ICU時(shí)間減少3.8天，住院時(shí)間減少4.1天。 Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and br

30、eathing controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2008;371: 126-134.,鎮(zhèn)靜與喚醒,誤吸性肺炎是昏迷病人的常見(jiàn)感染，因此在機(jī)械通氣病人中鎮(zhèn)靜劑的使用建議每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。每日中斷使用鎮(zhèn)靜劑患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間較持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑者明顯縮短。 Strøm T, Martinusse

31、n T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet, 2010;375:475-480,鎮(zhèn)靜與喚醒,每日喚醒并進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)：持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，根據(jù)鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分(sAs，目標(biāo)為2-4級(jí))調(diào)整藥物泵入速度，維持恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度。每日上午停止泵

32、入所有鎮(zhèn)靜藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗(yàn)(SBT)進(jìn)行脫機(jī)篩查，觀察患者自主呼吸參數(shù)，評(píng)價(jià)患者脫機(jī)指數(shù)，達(dá)到脫機(jī)條件者脫離呼吸機(jī)，不能脫機(jī)者繼續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。,院（科）內(nèi)感染控制,嚴(yán)格執(zhí)行各種無(wú)菌操作規(guī)程環(huán)境：凈化、通風(fēng)、監(jiān)測(cè)徹底消毒拖把：分類、分三池涮抹布：分類、分開(kāi)涮,洗手很重要,洗手很重要：費(fèi)用核算、多個(gè)非手控洗手盆、干手紙、洗手液在儀器設(shè)備內(nèi)寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的根本原因之

33、一，在ICU尤為突出。病原微生物可以寄居在呼吸機(jī)內(nèi)、呼吸機(jī)管路的冷凝水收集器中。醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)及其管路進(jìn)行操作時(shí)，可能會(huì)使其成為播種定居病原微生物潛在的污染源。因此醫(yī)護(hù)人員洗手可以防止致病菌的交叉?zhèn)鞑?，是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。一些研究表明與無(wú)抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明顯降低ICU醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率?；谙词值挠行?、簡(jiǎn)便易行和較低花費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)，推薦常規(guī)使用。,穿隔離衣、帶手套,與洗手類似，跟

34、患者接觸時(shí)穿隔離衣、帶手套也能降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率，且對(duì)抗生素耐藥的病原微生物更有效。雖然在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治中不常規(guī)推薦與患者接觸時(shí)穿隔離衣、帶手套，但當(dāng)患者攜帶對(duì)抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時(shí)，與患者接觸或處理氣道分泌物時(shí)應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。,無(wú)創(chuàng)通氣和其它通氣策略,最近的幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)試圖直接研究無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率的影響。Nourdine等研究結(jié)果揭示危重患者使用無(wú)創(chuàng)通氣后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率降低。

35、法國(guó)人Brochard的一項(xiàng)臨床對(duì)照研究顯示，與心源性肺水腫患者進(jìn)行傳統(tǒng)的機(jī)械通氣相比，給予無(wú)創(chuàng)通氣的COPD患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)性降低、抗生素用量減少、ICU住院時(shí)間縮短、病死率降低。Nava等的一系列研究均表明無(wú)論是COPD、急性呼吸衰竭，或是合并免疫缺陷的患者，無(wú)創(chuàng)通氣均可降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率，降低氣管插管率和住院病死率。,學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立和教育,建立一個(gè)由權(quán)威專家領(lǐng)導(dǎo)的學(xué)科預(yù)防團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員、護(hù)工和風(fēng)險(xiǎn)

36、處理人員等對(duì)醫(yī)務(wù)或非醫(yī)務(wù)人員，特別是對(duì)處理機(jī)械通氣患者的人員進(jìn)行教育培訓(xùn),50,教育培訓(xùn)的成果,干預(yù)措施前后的觀察研究報(bào)告:對(duì)護(hù)士、醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)VAP的發(fā)生率從12.6例降至 5.7例（/ 使用呼吸機(jī)1000 日） (P<0.001)節(jié)省治療費(fèi)用估計(jì)為 $425,606- $4,050,000,Effect of an education program aimed at reducing the o

37、ccurrence of VAP. Zach JE, et al. Crit Care Med. 2002; 30:2407-2412.,VAP的非抗生素防治策略小結(jié),益生菌口腔護(hù)理預(yù)防應(yīng)激性胃腸道損傷的利與弊鼻胃腸管、PEG、PEJ人工氣道相關(guān)預(yù)防策略半臥位翻身每日評(píng)估能否撤機(jī)、拔管鎮(zhèn)靜與喚醒抗感染講抗生素但不唯抗生素院（科）內(nèi)感染控制洗手很重要穿隔離衣、帶手套無(wú)創(chuàng)通氣和其它通氣策略學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立和教育,抗感