抗生素的使用

1、抗生素的使用,外科,2024/2/19,,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1.切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,切口淺部感染,2024/2/19,,術(shù)后30天內(nèi)（如有

2、人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,切口深部感染,2024/2/19,,類別

3、 標 準Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼 吸道、消化道，泌尿生殖等人體與外界相通的器官。Ⅱ類（清潔-污染）切口 上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道手術(shù)?；蚪?jīng)以上器官的手術(shù)。如經(jīng)口咽部手術(shù)。膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。,手術(shù)切口分類,2024/2/19,,Ⅲ類（污染）切

4、口 造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域。胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者。 Ⅳ類（污穢-感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。,,2024/2/19,,清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素。 ①手術(shù)范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者 ②手術(shù)涉及重要臟器（

5、頭顱、心臟、眼） ③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補片） ④高齡或免疫缺陷等高危人群 注：①-④需預防性應(yīng)用抗生素,預防性應(yīng)用抗生素的基本原則,2024/2/19,,清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)；或經(jīng)以上器官的手術(shù)：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。預防用藥時間亦為24小時。污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經(jīng)擴創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經(jīng)造成手術(shù)野污染的手術(shù)。

6、預防用藥時間亦為48小時。 以上兩類手術(shù)均需預防性應(yīng)用抗生素,預防性應(yīng)用抗生素的基本原則,2024/2/19,,,圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應(yīng)用的目的： 主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,2024/2/19,,1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染程度及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污

7、染菌針對性強、有充分的預防有效的驗證醫(yī)學證據(jù)、安全、、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要聯(lián)合使用。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素：針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。,抗菌藥物品種選擇,2024/2/19,,,5.手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應(yīng)嚴

8、格控制用藥持續(xù)時間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。,2024/2/19,,聯(lián)合用藥指征,1.病原菌尚未查明的嚴重感染。包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染。2種及2種以上復合菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染：或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要使用不同抗菌機制

9、的藥物聯(lián)合使用。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需要臨床資料證明其同樣有效。,2024/2/19,,給藥方法,在術(shù)前0.5-1小時內(nèi)給藥；或麻醉開始時給藥。使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時?？偟念A防用藥時間不超過24小時，個別情況可

10、延長至48小時。 手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。,2024/2/19,,,目前預防性抗生素使用的主要問題目前預防性抗生素使用的主要問題,2024/2/19,,,一般不用下列藥物作為預防用藥： 第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅) 碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南) 糖肽類(萬古霉素，替考拉寧) 利奈唑胺 甘酰胺類(替加環(huán)素) 抗真菌藥物,2024/2/19,,,氨基糖苷類有耳

11、腎毒性，不是理想的預防用藥建議不用喹諾酮類藥物,原因是耐藥情況嚴重，對G+球菌活性差必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物的現(xiàn)象，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預防用藥,2024/2/19,,,預防性抗生素要用多長時間？預防性抗生素要用多長時間？,2024/2/19,,,擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再

12、用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h,2024/2/19,,,手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后用藥數(shù)次應(yīng)該增加，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥,2024/2/19,,抗生素不合理使用表現(xiàn),忽視鑒別診斷：對發(fā)熱性疾病，僅簡單地按細菌性疾病對待，匆忙啟用抗菌藥物病原學診斷明顯滯后于臨床實際需要：標本送檢

13、率低（8%-20%），重復送檢率更低，檢出陽性率低，時效性差導致危害： 誤漏診了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生蟲??； 經(jīng)驗性治療最終得不到病原學支持，助長了抗菌藥物 不合理使用 無法監(jiān)測耐藥性情況的變動； 增加二重感染及不良反應(yīng)； 增加醫(yī)療糾紛,2024/2/19,,抗生素不合理使用表現(xiàn),慣于選用廣譜抗菌藥物，經(jīng)驗性治療時如

14、此，病原菌確定之后依然如此忽視特殊感染應(yīng)用廣譜抗菌藥并不能解決治療問題對特殊抗菌藥物未采用 “重點保護”或適當控制的措施未依藥敏結(jié)果選藥藥物使用不合理：給藥途徑；藥物劑量；給藥間隔；療程長短等,2024/2/19,,廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則,重癥感染病人，在完成標本采集后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，以覆蓋可能的主要致病菌，早控制病情發(fā)展，最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強化針對

15、性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。即降階梯治療（de–escalation therapy）重癥感染病人，在完成標本采集后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，以覆蓋可能的主要致病菌，早控制病情發(fā)展，最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。即降階梯治療（de–escalation therapy）,2024/2/19,,腹腔感染治療原則,在給予抗菌藥