icu抗生素使用

1、ICU感染的初始抗生素選擇 廣譜聯(lián)合vs單一,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU申文娟,感染性疾病是ICU的首位死因,嚴(yán)重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高達(dá)40%抗生素治療包括兩個階段，即早期的經(jīng)驗性治療和后期的目標(biāo)性治療早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療能夠明顯降低嚴(yán)重感染患者的病死率,,早期經(jīng)驗性治療,最困難的治療：用/不用，單用/聯(lián)用， 足量/減量，長

2、程/短程個人經(jīng)驗不能代替科學(xué)依據(jù)根據(jù)多中心大樣本隨機對照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析具體病情，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍蟹植?,2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南,診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克： 1h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素 一旦確定病原菌： 選擇針對病原菌的靶向治療,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.,HAP/VAP 經(jīng)驗性抗生素治療,,,早發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗性治療

3、,早發(fā)：入院不超過5天（排除由其它醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者）無產(chǎn)生MDR高危因素,遲發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗性治療,晚發(fā)：入院超過4天有產(chǎn)生MDR的高危因素,,,,經(jīng)驗性廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用 -有利因素,藥物協(xié)同作用，加速病原菌清除，提高初始治療成功率增加藥物抗菌譜，可覆蓋非典型致病菌 喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物潛在的抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用 減少耐藥菌株產(chǎn)生,,重癥感染廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用-不利因素,增加藥物毒副作用過度應(yīng)用廣譜抗生素是

4、后期多重耐藥菌株產(chǎn)生和發(fā)生真菌感染的危險因素增加二重感染和死亡率 提高費用,,VAP經(jīng)驗性治療聯(lián)合 VS 單一,VAP經(jīng)驗性抗生素治療的41項RCT研究主要評價指標(biāo)：全因死亡率次要評價指標(biāo)：治療失敗率,,RCT研究中的藥物選擇,VAP治療全因死亡率比較 聯(lián)合vs單一無顯著差別,Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therap

5、y.,VAP治療失敗率比較 聯(lián)合vs單一無顯著差別,Treatment failure in pooled trials comparing monotherapy with combination therapy.,研究局限性,早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP的病原菌分布不同，影響結(jié)果分析藥物聯(lián)合多局限于β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類沒有根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析,,Combination antibiotic therapy

6、 improves survival in patients with CAP and shock,多中心，前瞻觀察性隊列研究西班牙33個ICU中心529例CAP成年患者觀察單藥或兩種抗生素聯(lián)合治療對患者預(yù)后的影響,Alejandro R et al. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 6,CAP患者經(jīng)驗性治療方案,聯(lián)合治療并未改善CAP無休克患者預(yù)后,,,Fig 1.CAP無休克患者60d生存曲線

7、,,聯(lián)合治療提高CAP合并休克患者生存率,Fig 2. CAP合并休克患者60d生存曲線,,,CAP合并休克患者 廣譜聯(lián)合vs單一,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克 聯(lián)合優(yōu)于單藥,嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克抗感染治療的隨機或觀察性研究共50項研究納入,,聯(lián)合治療降低嚴(yán)重感染患者死亡率,,,,Favours monotherapy,Favours combination,聯(lián)合治療使重癥患者受益,Fav

8、ours combination,Favours monotherapy,,結(jié)論,抗生素聯(lián)合治療對于膿毒性休克或預(yù)期死亡率高于25%的患者有益低?；颊撸ㄋ劳雎实陀?5%）聯(lián)合治療可能增加病死率,,結(jié)論,發(fā)生膿毒性休克可能是提示患者從聯(lián)合治療中獲益的簡單預(yù)測方法疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)可用于預(yù)測患者死亡率，從而發(fā)現(xiàn)可能從聯(lián)合治療獲益的重癥患者,,研究局限性,隨機對照研究較少 大多為觀察性研究，抗感染治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)療程，治療中許多混雜因素沒

9、有去除大多數(shù)研究沒有根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析,,；,重癥感染經(jīng)驗性抗生素治療,重癥感染：選擇經(jīng)驗性廣譜聯(lián)合抗生素治療至少維持48h或直至得到可靠的診斷性實驗結(jié)論廣譜聯(lián)合抗生素：β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類可能優(yōu)于其它藥物聯(lián)合,,提高早期經(jīng)驗性治療準(zhǔn)確性,強調(diào)早期應(yīng)用建立院內(nèi)或科室的抗感染治療方案根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)調(diào)查選擇初始抗生素，充分覆蓋,,目標(biāo)性治療,加強病原菌檢測 一旦獲得可靠的病原學(xué)結(jié)果，根據(jù)臨床反應(yīng)