抗生素的簡單分類及使用

1、抗生素分類和使用,,抗生素的定義,抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其他細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。,抗生素的使用原則,1.用藥指征明確。及早明確病原菌，然后選擇合適的抗生素。2.針對(duì)性要強(qiáng)，最好選用一種藥物。3.劑量要足、療程要夠。這樣既保證療效，也可防治病菌產(chǎn)生耐藥或病情反復(fù)。4.掌握既往用藥反應(yīng)。主要了解以往有無對(duì)

2、藥物過敏史。,抗生素的使用原則,5.選擇適宜的給藥方法。一般感染性的疾病以口服為主，較重者肌肉注射給藥，嚴(yán)重者可靜脈輸液。6.謹(jǐn)慎換藥。不能隨意增量或減量，更不能隨意改藥或加藥。7.有肝腎功能損壞者用藥宜慎重。8.有下列情況不宜使用抗生素：病毒感染；發(fā)熱原因不明（主要針對(duì)非感染性發(fā)熱）。9.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。,分類,β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他,一.β內(nèi)酰胺類(殺菌劑）,青霉素類頭孢菌素類

3、其他β內(nèi)酰胺類,1.青霉素類,主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物、不耐青霉素酶青霉素 如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。 G+有效,G-(部分)有效,但耐藥較普遍,1.青霉素類,耐青霉素酶青霉素 如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。,1.青霉素類,廣譜青霉素

4、 抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,1.青霉素類,注意事項(xiàng)： 1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素

5、等抗休克治療。3．青霉素類主要通過腎臟代謝，腎功能不全患者應(yīng)做調(diào)整。4.全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。5．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。,2.頭孢菌素類,分四代(Ⅰ～I(xiàn)V代)抗G+能力逐漸降低,抗G-能力逐漸增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高,第Ⅰ代,主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；頭孢氨芐、頭孢唑啉

6、、頭孢拉啶,第Ⅱ代,兼顧G+和G-菌：對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢替安,第Ⅲ代,G-有效,G+效弱甚至無效：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；頭孢他啶、頭孢哌酮(對(duì)綠膿桿菌有效)頭孢曲松(對(duì)綠膿桿菌無效),第IV代,對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸

7、桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。頭孢吡肟,2.頭孢菌素類,隨著頭孢菌素升代，對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性增高。但由于Ⅲ代廣泛應(yīng)用出現(xiàn)ESBLs（產(chǎn)超廣譜-β內(nèi)酰胺酶）,致使Ⅲ代頭孢耐藥性增加。,頭孢菌素類,注意事項(xiàng)：1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或

8、其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。,頭孢菌素類,4.氨基糖苷類和頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5

9、.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素,頭霉素類：歸于頭孢Ⅱ代 頭孢西丁、頭孢美唑；后者強(qiáng) 但對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA腸球菌耐藥,3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類 碳青霉烯類抗生素對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度

10、穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南,碳青霉烯類,注意事項(xiàng)：1.禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。如必須使用，需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.主

11、要經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素,單環(huán)β內(nèi)酰胺類 氨曲南：對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與青霉素和頭孢無交叉耐藥，僅對(duì)G-菌有效，但對(duì)不動(dòng)桿菌及產(chǎn)堿桿菌作用差,3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素,β內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶：由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo),對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而使該抗生素喪失抗菌作用。,β內(nèi)酰胺酶抑制劑,大多數(shù)耐藥菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)

12、制是產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，水解β內(nèi)酰胺類抗生素的β內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺鍵，使抗生素失活。β內(nèi)酰胺酶抑制劑和酶發(fā)生反應(yīng)使其失活，使細(xì)菌恢復(fù)對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。,3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素,常用β內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸（棒酸） 舒巴坦 他唑巴坦,3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素,幾種臨床常用的含有酶抑制劑的抗生素 頭孢哌酮+舒巴坦 替卡西林+克拉維酸 哌拉西林+他唑巴

13、坦 阿莫西林+克拉維酸,二.氨基糖苷類(殺菌劑）,對(duì)需氧G-桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌十分敏感綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌有效。,二.氨基糖苷類,氨基糖苷類在堿類環(huán)境中抗菌作用強(qiáng)，偏酸環(huán)境中可抑制其抗菌活性。與β內(nèi)酰胺類合用可獲協(xié)同作用，一般不宜予獨(dú)用于呼吸道感染的一線治療。,二.氨基糖苷類,慶大霉素卡那霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星依替米星（MRSA有效）,氨基糖苷類,注意事項(xiàng)：1. 對(duì)氨基糖苷類過

14、敏的患者禁用。2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。3. 氨基糖苷類抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門急診中常見的上、

15、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。,氨基糖苷類,4. 腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。6. 妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑

16、或強(qiáng)利尿劑同用。,三.大環(huán)內(nèi)酯類（低濃度抑菌、高濃度殺菌）,屬較窄譜抗生素：需氧G+球菌和陰性球菌、某些厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體一般不作為嚴(yán)重感染的主要藥物,三.大環(huán)內(nèi)酯類,臨床常用藥物 第一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是指紅霉素及其酯類衍生物，產(chǎn)品包括紅霉素、琥乙紅霉素、硬脂酸紅霉素、紅霉素碳酸乙酯、醋硬脂紅霉素、乳糖酸紅霉素、依托紅霉素等。,大環(huán)內(nèi)酯類,第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素品種則包括阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、地紅霉素

17、和氟紅霉素等。第三代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素上市品種目前僅有泰利霉素。,三.大環(huán)內(nèi)酯類,新大環(huán)內(nèi)酯（二代以上）的特點(diǎn) 口服吸收完全 半衰期長 胃腸道反應(yīng)輕 抗菌譜與紅霉素相似，但作用增強(qiáng),大環(huán)內(nèi)酯類,注意事項(xiàng)：1.禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3.主要通過肝臟代謝，肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功

18、能。4.肝病患者和妊娠期患者慎用。,四.喹諾酮類(殺菌劑）（共四代）,第一代 臨床基本停用 G-有效 吡哌酸,四.喹諾酮類,第二代 對(duì)G-菌有效 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星,四.喹諾酮類,第三代 G-和G+有效 呼吸類抗生素 左氧氟沙星,四.喹諾酮類,第四代 G+社區(qū)感染 莫西沙星（MRSA有效） 與環(huán)丙沙星比：肺炎鏈球菌高4～ 16倍, 金葡菌

19、高16倍 但對(duì)綠膿桿菌很弱,喹諾酮類,注意事項(xiàng)：1.對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。,喹諾酮類,5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系

20、統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,五.其他—四環(huán)素類（抑菌劑）,是一廣譜抗生素，曾經(jīng)有一廣泛應(yīng)用過程，目前耐藥菌株增加，副作用大。新一代半合成四環(huán)素（米諾環(huán)素）口服吸收完全，在痰中濃度高，與天然四環(huán)素呈不完全交叉耐藥

21、，有臨床應(yīng)用價(jià)值。,五.其他—四環(huán)素類,四環(huán)素、土霉素強(qiáng)力霉素、美滿霉素米諾環(huán)素,五.其他—林可霉素類（抑菌劑）,林可霉素、克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。對(duì)G+及厭氧菌有效肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用,五.其他—萬古霉素（殺菌劑）,窄譜抗生素，萬古霉素和去甲萬古霉素屬糖肽類抗生素。去甲萬古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古霉素相仿,其他—萬古霉素,萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥

22、革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。,其他—萬古霉素,注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（3）局部用藥。 3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要

23、時(shí)監(jiān)測(cè)聽力。,五.其他—利福平（殺菌劑）,廣譜抗生素：G-、G+、結(jié)核分枝桿菌、厭氧菌有效目前主要用于金葡、MRSA（+）和軍團(tuán)菌引起的嚴(yán)重肺部感染單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥,五.其他—磷霉素（殺菌劑）,廣譜抗生素，G-、G+作用不強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)：與其他抗生素?zé)o交叉耐藥，可與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類合用，毒性低。僅用于輕、中度感染，基礎(chǔ)狀況好,五.其他—磺胺類（抑菌劑）,單用效差，但加用TMP（甲氧芐定）作用明顯增強(qiáng)。G+、G-及衣原