臨床預防性使用抗生素

1、臨床預防性使用抗菌藥物需注意的幾個問題,?吳安華 醫(yī)學博士,一、臨床使用抗菌藥物目的,1、預防性使用– Preventionof infecti on to which patient is felt to be at high risk of acquiring2、經(jīng)驗性治療– Target empiric therapy to li kely pathogens and local antibi ogram3、目標性治

2、療– Target definitive therapy to known pathogens and antimicrobial suscepti bility results,合理使用抗菌藥物,在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，采用適當?shù)膭┝颗c療程，達到殺滅致病微生物和/或控制感染的目的；同時采用各種相應措施增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。實用抗菌藥物學 戴自英,明確的指征,治療用藥 治療已經(jīng)存在的感染。預防

3、用藥用于防止目前不存在，但可能發(fā)生的某種感染的出現(xiàn)。通常是指在一定的易于發(fā)生某種感染的情況下。,二、內科及兒科預防用藥,1. 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有細菌入侵，則往往無效。2.預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。,二、內科及兒科預防用藥,3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或

4、少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4. 通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上皮質激素等患者。,綜合病癥的預防用藥,,,,,,,,,三、手術前預防使用抗菌藥物,外科醫(yī)師最高興的是,？,三、手術前預防使用抗菌藥物,? 手術切口分類? 手術部位感染的定義? 手術部位感染診斷標準? 手術部

5、位感染的損失,感染可由內源性或/和外源性感染因子引起,? 內源性指來自身體部位如皮膚、鼻、口腔、胃腸道、陰道的細菌感染，這些部位正常情況下有細菌定植。? 外源性指來自病人身體之外。如陪護人員，醫(yī)務人員，探視者，醫(yī)療器械及醫(yī)院環(huán)境等。,圍手術期用藥,? SSI（手術部位感染）的危險性= 污染微生物的毒力和濃度X傷口

6、損傷程度X異物的存在X對圍手術期抗菌藥物的耐藥性? 全身和局部免疫狀態(tài)X圍手術期抗菌藥物的使用,預防 SSI,? 手術前預防性使用抗生素? 維持正常血糖水平? 手術部位供氧充分? 維持正常體溫? 手術前用電剪去毛? 洗手? 良好的外科技巧? 病人因素? 縮短術前住院時間,,,,手術前預防性使用抗生素問題,? 哪些手術需要？? 選擇什么藥物？? 給藥方式？? 什么時候給藥？如何保證給藥時間？? 手術中是否需要

7、增加？? 給藥時間多久？? 預防用藥時間越長越好？,手術前預防性使用抗生素原則,原則1 在感染危險性高或感染后果嚴重時應用在哪些情況下需要給藥？在哪些情況下不需要給藥？,手術前預防性使用抗生素原則,清潔手術：僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、

8、人工關節(jié)置換等（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術污染手術,手術前預防性使用抗生素原則,清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。（指導原則）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內

9、膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。（2013整治方案）,手術前預防性使用抗生素原則,原則2 開始用藥時間不要太早，不要太遲;切皮時藥物在組織中達到高峰值。兩種情況例外，請注意一是只能選用萬古霉素類藥物作為預防用藥時，由于萬古霉素靜脈滴注給藥要求時間較長，一般選擇術前120分鐘給藥，給藥1小時。第二個例外是剖宮產(chǎn)時為減少抗生素

10、經(jīng)胎盤對胎兒的影響，選擇在結扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預防應用抗生素。,,,,,如何確保給藥時機？,手術前預防性使用抗生素原則,原則 3 選擇合適的抗菌藥物。對抗菌藥物要求：1、抗菌譜廣， 2、半減期長 ， 3、血藥濃度高,圍手術期用藥,頭胞唑啉 抗菌譜廣 半減期長1.5--2.h 血藥濃度高20’內靜脈滴注0.5克，血藥峰濃度可達118mg/l.有效濃度維持8h謹慎用萬古霉素：增加VRE（“耐萬古霉素腸球菌” ），醫(yī)院20

11、倍，ICU34倍 VRSA“耐萬古霉素金黃色葡萄球菌” 。下列情況下使用:PNC過敏，MRS感染率高的區(qū)域，除非手術時間超過6小時,單劑量即可,,,如何選擇抗生素預防手術部位感染?,常見手術預防用抗菌藥物表,常見手術預防用抗菌藥物表,常見手術預防用抗菌藥物表,注：1. Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松

12、1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。,手術前預防性使用抗生素原則,原則4 藥靜脈給藥，口服給藥吸收不穩(wěn)定,根據(jù)病人體重確定劑量。為什么堅持需

13、要靜脈給藥？,手術前預防性使用抗生素原則,原則5 必要時手術中增加給藥次數(shù)原則6 手術后給藥次數(shù)減至最低,,長時間預防用藥的危害,增加艱難梭菌感染的危險性增加耐藥菌危險性增加藥物不良反應增加MRSA機會感染/定植增加費用,某院清潔切口手術預防性使用抗菌藥物調查,目的 了解某院清潔切口手術圍手術期抗菌藥物的使用情況及合理性。方法 依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》設計調查表，對該院４個手術科室２００８年１０月—２０１０

14、年６月間的住院患者進行回顧性調查，并評價抗菌藥物使用的合理性。結果 共調查１２４７例清潔切口手術患者，全部預防性使用了抗菌藥物，預防用藥率達１００．００％。開始給藥時間在術前０．５～２ｈ者５１３例（４1．１４％），術前≤２４ｈ者1３例（1．０４％），術前＞２４ｈ者４９６例（３９．７８％）；術中５９例（４．７３％）；術后1６６例（１３．３１％）。手術后預防用藥時間２～１９ｄ，其中用藥時間≤１ｄ者０例（０．００％），≤２ｄ者1６例（1．２

15、８％），≤３ｄ者１１1 例（８．９０％），４～６ｄ者５５８例（４４．７５％），≥７ｄ者５６０例（４５．０７％）。手術后單一和二聯(lián)使用抗菌藥物率分別為７５．７０％、２０．０５％，還有少部分三聯(lián)用藥（３．６１％）和四聯(lián)用藥（０．６４％）。結論 該院清潔切口手術預防用抗菌藥物存在諸多不當，需加強相關知識培訓和監(jiān)管。王惠珍，呂淑容.中國感染控制雜志，2012；12（1):72-73,３種清潔切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理成效,目的 探

16、討某院監(jiān)控合理使用抗菌藥物前后甲狀腺、乳腺、疝修補３種清潔切口手術圍手術期預防用抗菌藥物的合理性以及監(jiān)控措施實施的效果。方法 抽?。玻埃埃改辏对拢比铡玻埃埃鼓辏翟拢常比眨ūO(jiān)控前組）及２００９年７月１日—２０１０年６月３０日（監(jiān)控后組）間所有甲狀腺、乳腺、疝修補手術患者病歷２４０８份，對照研究監(jiān)控前后預防用抗菌藥物的合理性。結果 對合理使用抗菌藥物進行監(jiān)控后，抗菌藥物使用率由監(jiān)控前的９７．９４％（１０９３／１11 ６）下降至８９．０

17、９％（１ 1５１／１２９２）；聯(lián)合用藥率由３7．６３％（４２０／１11６）下降至１３．３９％（１７３／１２９２）；術前２ｈ內的預防用藥率由６０．1３％（６７１／１11６）增加至７７．２４％（９８／１２９２）；平均抗菌藥物費用占總費用比例及占藥費比例均明顯下降（＜０．０５）；監(jiān)控前后清潔切口Ⅰ／甲愈合率（分別為９９．1９％與９９．３０％）差異無統(tǒng)計學意義（＞０．０５）。結論 醫(yī)院采取監(jiān)控措施可顯著提高抗菌藥物的合理使用率，降低抗菌藥物費

18、用，對促進臨床安全、有效、經(jīng)濟地應用抗菌藥物具有良好效果。吳巧珍，吳文英，朱 磊，等. ３種清潔切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理成效。中國感染控制雜志，2012；12(1):32-34? （吳江市第一人民醫(yī)院，江蘇吳江 ２1５２００）,手術病人情況與SSI,病人:– 年齡– 營養(yǎng)狀態(tài)– 吸煙– 肥胖– 手術部位以外的感染– 微生物定植– 免疫反應的改變– 手術前住院時間長,手術與SSI,– 手術室通風– 手術器械