兒科抗生素使用與院內(nèi)感染

1、兒科抗生素使用與院內(nèi)感染,武漢大學(xué)中南醫(yī)院兒科 趙東赤,一、住院兒童呼吸道常見病原體,季偉，2005--2011年蘇州地區(qū)急性呼吸道感染 住院兒童病原學(xué)研究，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2013,年齡因素,主要病原體分布,支原體、呼吸道合胞病毒和鏈球菌為主,,,,,年齡與細(xì)菌感染,性別與細(xì)菌感染,熊菀 重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院門診感染病原菌的調(diào)查分析,二、兒童細(xì)菌感染特點(diǎn),兒童血源性細(xì)菌感染,不同病區(qū)細(xì)菌陽性率,,需關(guān)注非ICU細(xì)菌感染分布,G+細(xì)菌

2、藥敏實(shí)驗(yàn),G-細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn),三、兒童病毒感染特點(diǎn),四、抗生素選擇,1、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，多在門診,血、尿、糞、腦脊液結(jié)果判斷根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素根據(jù)疾病診斷判斷，如猩紅熱、化膿性扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾,2、根據(jù)病原學(xué),,,細(xì)菌檢出率,,,,2012 年中國CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn),中國CHINET 2009 年CRE 分離菌株占前 3 位的科室為I C U (3 6 .0 % , 2 4 1 / 6 7 0 )

3、、神經(jīng)外科 (10.3% ,69/670) 和普通外科 (8.2% , 55/670)2012年占前3位者分別為ICU (29.3%,439/1 499)、門 急 診 (7.9%,118/1 499)和兒科病房 (7.6%,114/ 1 499)兒科病房CRE菌株分離株數(shù)的突然增加可能提示克隆菌株在病房環(huán)境內(nèi)的流行播散，這將對(duì)患者的治療和預(yù)后構(gòu) 成威脅,中國感染與化療雜志2014年9月20日第14卷第5期,五、需限制使用抗生素的疾病

4、,毛細(xì)支氣管炎－合胞病毒、偏肺病毒輪狀病毒腸炎－腸病毒手足口?。c道病毒感染巨細(xì)胞感染綜合癥－CMV幼兒急疹－單純皰疹病毒6型傳染性單核細(xì)胞增多癥-EBV,六、有基礎(chǔ)性疾病或侵襲性診療,氣管插管呼吸機(jī)支持PICC血液病心血管疾病腎臟疾病免疫功能缺陷。。。。。,簡單病情復(fù)雜的治療過程抗生素不當(dāng)使用,毛細(xì)支氣管炎,男，10個(gè)月，咳喘3天伴低熱，11月住院,1,住院時(shí)間,3,6,9,12,15,18,21,胸片正常

5、WBC正常Lym增高咽拭子RSV+頭孢替安霧化治療甲強(qiáng)龍靜滴,咳喘加劇，高熱頭孢派酮阿奇霉素,高熱，咳嗽劇烈，煩躁，喘憋。嘔吐、腹瀉。疑似心衰，更換美洛培蘭，繼續(xù)甲強(qiáng)龍,咳喘無緩解，高熱，腹瀉加劇，脫水，輪狀病毒＋,熱退，咳嗽無緩解、腹瀉、脫水?？梢婛Z口瘡，真菌培養(yǎng)，假絲酵母菌,?？股?，IVIG，氟康唑，補(bǔ)液,咳嗽減輕，精神好轉(zhuǎn)，胸片大片高密度陰影，肺氣腫、肺不張,白三烯受體阻滯劑。腹瀉減輕RV-,痊愈出院定期復(fù)

6、查胸片,抗生素不當(dāng)使用,機(jī)制：RSV感染，使用抗生素加劇氣道高反應(yīng),抗生素對(duì)氣道黏膜的損傷在RSV感染時(shí)進(jìn)一步加劇減重病情，延遲恢復(fù),頭孢噻肟,正常,合胞病毒感染,頭孢噻肟＋RSV,抗生素增加對(duì)過敏源的敏感性，不當(dāng)使用抗生素，醫(yī)源性損傷,,輔助檢查排除基礎(chǔ)疾病,醫(yī)囑與診斷規(guī)范，合理使用抗生素,,,,傳單,診療方案避免使用抗生素，機(jī)體處于高敏狀態(tài),,輪狀病毒腸炎,,不典型細(xì)菌感染，如何判斷是否使用抗菌素？,,住院第三天，病情加劇，

7、煩躁，高熱，瞻望，寒戰(zhàn)，四肢皮膚花紋狀。急查血培養(yǎng),血象：白細(xì)胞正常，單核細(xì)胞增高,PCT\CRP正常范圍,入院治療方案,血培養(yǎng)＋藥敏＝葡萄球菌,病毒－細(xì)菌混合感染,5-30%不等視病情加用抗生素流感＋金葡菌合胞病毒＋支原體合胞病毒＋EB病毒,院內(nèi)感染與耐藥菌,住院48小時(shí)內(nèi)感染主要見于侵襲檢查、治療早產(chǎn)兒多見呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎PICC黃疸光療不良反應(yīng)醫(yī)護(hù)－病患之間傳播,典型院內(nèi)感染與耐藥產(chǎn)生,,,,出生當(dāng)天胸片－正常

8、,呼吸困難、呻吟，窘迫給予呼吸機(jī)支持,10天后撤離呼吸機(jī)，拔管后呼吸困難進(jìn)行性加劇，三凹征，PO2下降胸片示雙肺彌漫性感染,出生20天,呼吸機(jī)支持肥胖表面活性物質(zhì)IVIG哌拉西林他咗巴坦美洛培蘭利奈唑氨氟康唑甲硝唑白蛋白血漿枸櫞酸咖啡因丁安卡拉霉素,肺氣腫,肺不張,肺氣腫,肺不張,,,,,連續(xù)痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌對(duì)碳?xì)涿瓜╊惸退?呼吸機(jī)支持條件下生命體征穩(wěn)定，體重增加，無中毒癥狀、鼻飼配方奶消化可但肺

9、部體征無緩解，呼吸音低，密集細(xì)濕啰音鑒于多種抗生素耐藥，判斷為超廣譜耐藥。一般情況尚可，故停所有抗生素,診斷：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎銅綠假單胞菌感染?？股睾笤僮鎏蹬囵B(yǎng)有變化，原因：IVIG細(xì)菌變異，敏感優(yōu)勢株增殖活躍抗菌素壓力減輕，敏感株優(yōu)勢增殖，變異株減少,,院內(nèi)感染與呼吸及相關(guān)肺炎,,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎－院感,痰培養(yǎng)結(jié)果，銅綠假單胞菌,嚴(yán)格消毒、手衛(wèi)生、清理管道積水，減少不必要吸痰，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，早撤機(jī)

10、≤48小時(shí)內(nèi)。超低出生例外,社區(qū)獲得（院外感染）,混合感染，支原體感染肺炎,,,,抗生素過多、組合欠合理,,真菌感染與抗真菌治療,抗真菌治療在侵襲性真菌感染（IFDs）高發(fā)的新生兒室,對(duì)出生體重<1000 g者,應(yīng)預(yù)防性使用氟康唑預(yù)防治療 2~4周為宜,對(duì)持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患兒則預(yù)防用藥應(yīng)予延長,視病情改善呼吸科或ICU病區(qū)，從患兒氣道分泌物中分離到的假絲酵母菌價(jià)值有限，不需要抗真菌治療陸權(quán)，《中華兒

11、科雜志》- 2013年4期,經(jīng)驗(yàn)性治療注意不同感染部位真菌病原的差異, 呼吸道IFDs以假絲酵母菌和曲霉菌為主中樞神經(jīng)系統(tǒng)多為有隱球菌感染經(jīng)驗(yàn)治療宜選擇抗菌譜較廣的抗真菌藥物,常用藥物有伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B(或脂質(zhì)體)、伏立康唑和卡泊芬凈等,兒科使用抗生素,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：注意年齡和癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，避免不必要使用根據(jù)病原學(xué)：依據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整耐藥菌的處理：支持治療＋停用抗菌素院內(nèi)感染防治：手衛(wèi)生、消毒隔離、縮短侵襲治療