肺感染抗生素治療

1、肺部感染抗菌藥物的應(yīng)用,概述,肺部感染是人類最常見的疾病之一,也是人類死亡的主要原因之一。據(jù)報(bào)告，美國每年約有4百萬肺炎病例發(fā)生，其中有18%～36%的病例需要住院，約5萬病例死亡。抗菌藥物的應(yīng)用使許多肺部感染得到了控制和改善。,概述,近十年來肺部感染的病原學(xué)已發(fā)生了改變，一些新的病原體被發(fā)現(xiàn)，一些原來少見的病原體已成為肺部感染的重要原因，同時(shí)耐藥菌株也不斷增加。許多新的抗菌藥物已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是?－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及

2、氟喹諾酮類藥物發(fā)展更為迅速。,概述,抗生素：一般是指“由微生物產(chǎn)生的，極微量即具有選擇性地抑制其它微生物或癌細(xì)胞的化學(xué)物質(zhì)”，如青霉素G；經(jīng)化學(xué)方法改造已知抗生素而獲得者稱為半合成抗生素，如苯唑西林?？咕幬铮喊股丶耙曰瘜W(xué)方法合成的具有抗菌作用的藥物，如氟喹諾酮類、磺胺藥?？垢腥舅幬铮褐委煾鞣N病原體所致感染的藥物。抗微生物藥物：不包括抗蠕蟲藥物在內(nèi)?；熕幬铮喊刮⑸锼幬锖涂鼓[瘤藥物。,概述,,抗菌藥物的分類,1、?－

3、內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、非典型?－內(nèi)酰胺類（頭霉素類、氧頭孢類、單環(huán) ?－內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、?－內(nèi)酰胺酶抑制劑)2、氨基糖苷類3、大環(huán)內(nèi)酯類4、喹諾酮類5、其它抗菌藥物：四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素類、糖肽類、利福霉素類、磺胺類、甲硝唑等。,?－內(nèi)酰胺類(Beta-lactam antibiotics),?－內(nèi)酰胺類是指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素,通過干擾細(xì)胞壁合成而殺滅細(xì)菌;這一作用是通過作用于細(xì)

4、胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（Penicillin-binding protein，PBP）而實(shí)現(xiàn)的，主要是PBP1和PBP3。此類藥物具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低(因?yàn)槠渥饔脵C(jī)制在于抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，而人類細(xì)胞無細(xì)胞壁)、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種細(xì)菌感染。,?－內(nèi)酰胺類-青霉素類（Penicillins）,由青霉菌發(fā)酵液中提取或進(jìn)一步半合成制取的以青霉烷為母核的?－內(nèi)酰胺類抗生素。為繁殖期殺菌劑。在大多數(shù)組織中均能達(dá)到極好的組

5、織水平,但為達(dá)到腦脊液適當(dāng)濃度則需給予較大劑量。對人類的毒副作用小,主要副作用為過敏反應(yīng)，注射用藥前應(yīng)做皮試，全身大劑量應(yīng)用有可能引起“青霉素腦病”。,?－內(nèi)酰胺類-青霉素類,,?－內(nèi)酰胺類-青霉素類,?－內(nèi)酰胺類-青霉素類,?－內(nèi)酰胺類-青霉素類,?－內(nèi)酰胺類頭孢菌素類（Cephalosporins）,由冠頭孢菌的培養(yǎng)液中分離出的頭孢菌素C為，經(jīng)半合成制得的一類具有頭孢烯（Cephem）母核的?－內(nèi)酰胺類抗生素.根據(jù)其對?－內(nèi)酰

6、胺酶的穩(wěn)定性和抗菌作用特點(diǎn)可分為四代?？咕V廣、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低。組織分布較廣，但只有頭孢呋肟和第三代頭孢菌素（頭孢哌酮除外）能透過血腦屏障。本類藥物與青霉素有6%~9%的交叉過敏反應(yīng)。,?－內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類,?－內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類,?－內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類,?－內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類,?－內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類,?－內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類,?－內(nèi)酰胺類-頭霉素類,頭霉素類（Cephamycins）：化學(xué)結(jié)構(gòu)與頭孢霉素

7、相仿，但在頭孢烯母核7-?位C上有一個(gè)反式甲氧基（頭孢菌素在7位和氫結(jié)合），故又稱甲氧頭孢菌素，此可增強(qiáng)抗生素對 ?－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，故對?－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較多數(shù)頭孢菌素為強(qiáng)。抗菌性能類似頭孢菌素，目前習(xí)慣上將其歸為第二代頭孢菌素。,?－內(nèi)酰胺類-頭霉素類,?－內(nèi)酰胺類-氧頭孢烯類,氧頭孢烯類（Oxacephems）：系指一類合成的具有氧頭孢烯（Oxacephem）母核的抗生素。主要品種有拉氧頭孢（Moxalactam, Lat

8、amoxef，噻嗎啉）和氟氧頭孢（Flomoxef，氟嗎啉），因拉氧頭孢的副作用較大，可影響凝血機(jī)制導(dǎo)致出血，現(xiàn)已少用。抗菌性能類似頭孢菌素，但對厭氧菌的作用超過一~三代頭孢菌素，氟氧頭孢還對MRSA有較強(qiáng)的抗菌作用。通常按頭孢菌素分代將其列入第三代頭孢菌素。,?－內(nèi)酰胺類-單環(huán)?－內(nèi)酰胺類,單環(huán)?－內(nèi)酰胺類（Monobactams）：簡稱單酰胺類，系由紫色桿菌的培養(yǎng)液中提取的。主要品種為氨曲南（Aztreonam，君克單），另有

9、卡蘆莫南（Carumonam）等。對 ?－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。只對G-需氧菌有強(qiáng)大抗菌活性，而對G+菌和厭氧菌無作用，對綠膿桿菌作用與頭孢哌酮相仿。與青霉素和頭孢菌素類極少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。對腸道正常菌群(尤其是厭氧菌)影響小，二重感染少見。,?－內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類,碳青霉烯類（Carbopenem）：為一組具有碳青霉烯母核的新型?－內(nèi)酰胺抗生素。抗菌譜廣，對?－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，對G+菌（包括MRSA）、G-菌（包括綠膿桿菌

10、和不動桿菌）、厭氧菌（如脆弱類桿菌）均有極強(qiáng)的抗菌活性，但對嗜麥芽窄食單孢菌耐藥。在體內(nèi)易被近端腎小管刷狀緣中的去氫肽酶（DHP-I）代謝滅活，故需與酶抑制劑合用。因可引起頭昏、頭痛及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故一般不用于治療細(xì)菌性腦膜炎。,?－內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類,泰能（Tienam）：亞胺培南（亞胺硫霉素，Imipenem）與西司他丁（Cilastatin）以1：1比例的合劑，0.5~1.0，q6h~q12h（一日不超過4g）。美平

11、（美洛培南，Meropenem），對腎臟脫氫肽酶的穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，故無需聯(lián)用該酶抑制劑，對G-菌作用更強(qiáng)，0.5~1.0，q6h~q12h ，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)降低?？吮秾帲–arbenin）：盤尼培南（Panipenem 250mg）與倍他米隆（Betamipron 250mg）按1：1配制的合劑，每日1~2g，分兩次靜滴。,?－內(nèi)酰胺類-?－內(nèi)酰胺酶抑制劑,?－內(nèi)酰胺酶抑制劑（?－Lactamase inhibitors）：

12、能與?－內(nèi)酰胺酶較緊密結(jié)合，使此酶不與?－內(nèi)酰胺類作用，保持抗生素活性，其作用是不可逆的。葡萄球菌、大腸桿菌、假單胞菌等可產(chǎn)生?－內(nèi)酰胺酶，故酶抑制劑對這些細(xì)菌產(chǎn)生的酶有抑制作用，肺炎鏈球菌等是不產(chǎn)酶菌，理論上講不需酶抑制劑。目前常用的有克拉維酸（棒酸，Clavulanic acid）、舒巴坦（青霉烷砜，Sulbactam）和他唑巴坦（Tazobactam）等.,?－內(nèi)酰胺類-?－內(nèi)酰胺酶抑制劑,本身抗菌活性差，單獨(dú)應(yīng)用于感染性疾

13、病往往無效，常與 ?－內(nèi)酰胺類抗生素制成復(fù)合制劑，可使青霉素和頭孢霉素的最低抑菌濃度（MIC）明顯下降，藥效明顯增強(qiáng)，抗菌譜有一定程度地?cái)U(kuò)大，并可使產(chǎn)酶菌株對藥物恢復(fù)敏感。?－內(nèi)酰胺類與酶抑制劑組成復(fù)合制劑須滿足下列2個(gè)原則：配伍后毒性不增加且有良好的協(xié)同殺菌作用；兩藥的藥代動力學(xué)特征應(yīng)非常相似，如達(dá)峰時(shí)間、排泄途徑、臟器中的濃度與分布等。,?－內(nèi)酰胺類-?－內(nèi)酰胺酶抑制劑,?－內(nèi)酰胺類-非典型?－內(nèi)酰胺類（酶抑制劑）,氨基糖苷類

14、（Aminoglycosides）,氨基糖苷類抗生素是由鏈霉菌（如鏈霉素）或小單孢菌（如慶大霉素）獲得或經(jīng)半合成取得的一類堿性抗生素，其分子結(jié)構(gòu)中都有一個(gè)氨基環(huán)和多個(gè)氨基糖分子，有配糖鍵相連接。作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成的全過程，并破壞細(xì)胞膜的完整性，對細(xì)菌靜止期的細(xì)胞殺滅作用較強(qiáng)。本類藥物與?－內(nèi)酰胺類合用有協(xié)同作用，為?－內(nèi)酰胺類使細(xì)菌細(xì)胞壁受損后本類藥物易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)而作用于靶位所致。,氨基糖苷類,氨基糖

15、苷類抗菌譜廣，主要作用于G-桿菌（如肺炎桿菌等，對綠膿桿菌也有一定作用），對G+球菌（主要是金葡菌）和結(jié)核菌也有較強(qiáng)的抗菌活性，但對G+球菌的作用不如青霉素，對腸球菌的活性較低，對厭氧菌完全無效。氨基糖苷類殺菌作用強(qiáng)而迅速，且具有抗生素后效應(yīng)（PAE），可達(dá)2～8小時(shí)，故在腎功能正常者中可每日一次靜脈滴注或肌肉注射，可提高療效，減少毒性（血谷濃度減低，腎皮質(zhì)及內(nèi)耳淋巴液中藥物積聚量較少）。,氨基糖苷類,氨基糖苷類的副作用主要為聽力減退