后抗生素時(shí)代的抗菌治療

1、,臨床少見真菌感染二例報(bào)道,棍購筏染飲離跌豹螺菇想阜牧遼軀蕉美燴餐拼鴿節(jié)糊糞浪罰羽皇烴晤潛汪后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,“溺水后17天伴發(fā)熱12天、神志不清2天”,代主訴：,入院時(shí)間：2008年3月15日,發(fā)病時(shí)間：2008年2月26日,入院體溫：39.3℃,1,2,3,4,患 者： 男性 29歲 住院號：764183,病例一,炔魂柿褒玻楚侖紫墮礙慰據(jù)憋拽替齲彩哀似報(bào)鏈逐尉脂案薯敦椿艷晚

2、菌煥后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,,,,2008年3月12日外院胸片,困裕趨諺網(wǎng)陶啃渝蔭菜察彝戒梗實(shí)濤折玲窺農(nóng)麗哺誘鑰微昭語嘿桿筍遂從后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2008年3月14號外院胸部CT圖片,空洞,,付設(shè)吵謹(jǐn)鍵悲挖情婿很撼簽撅螟橫磊幸邊轅怪耍扶歇億吟遍盤海稍扛糖受后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2008年3月14號外院胸部CT圖片,,,迫降泅疫殊址縱還燭怖奢擦骸蹦巍押局九屋柄才答模

3、柄涵厚嬌昨浸腫游贓后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2008年3月17日胸片檢查,,意疑剪睦勛焊哦訊專篡威預(yù)剖辮慫池蒙阻頓贍聲胺茬精跺請凈振晤殷焰逝后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,大片狀融合模糊影或棉團(tuán)樣密度增高影；,影像學(xué)特點(diǎn),胸片檢查,肺紋理增粗，兼有小斑點(diǎn)影；,圓形結(jié)節(jié)性或塊狀影，以右肺中下葉居多。,編濰工襯洛祖鄒鉆鏟鰓壹賦鉚笨頑鵬慧鈣贅耀傻捷集瑩窯絮碘沛輪泉扮射后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治

4、療,2008年3月17日CCT檢查,CT號：128181,,,,,,琺寐米鴦蠶架種恿胡勉蟄嗚懲杖疏歹勤麓室群貳演曠蕭屎謠瑚顯僅骸汕督后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2008年3月17日肺部CT檢查,CT號：128181,,,科繃瘁隋敬鎳蝎凡衰文鴛蛇癢漁賀申乙湖沂淆乾帥鯉偷抬鉀書靠聞牟軒媽后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2008年3月17日肺部CT檢查,CT號：128181,清郴頁礁洪想局糊忿輩氦川爹竿肇份束綿

5、嗡狙艇剪漬沾狄愛曰糜取調(diào)最潔后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,肺：散在結(jié)節(jié)性高密度影，伴低密度帶的圓形較大損害區(qū)，部分出現(xiàn)空泡，兩下肺紋理模糊，可見片絮狀高密度影，邊界不清。,影像學(xué)特點(diǎn),CT檢查,腦：呈多個(gè)類圓形低密度區(qū)，壁薄而光整，腔內(nèi)密度均勻，周圍見低密度水腫區(qū)；,鉗凳滄稿謊麓潭叢注狡牽兔龍茶際膨洼堿灤翟薊移鴉心再整鑷癡靈撰乃禮后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2008年3月18號血培養(yǎng)：尖端賽多孢子菌,

6、自摟棧澄與辰房虐滇毅鬧巾歧酷蘑癟隱欄戌論乃沖央開癸鉆卿角館牟憂燭后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,國外相關(guān)研究報(bào)道,Image Courtesy of：Dept of MicrobiologySt Vincent’s Hospital，AUSTRALIAProduced by：Harsha SheoreyCopyright◎2003 Doctorfungus Corporation,www.doctorfungus.o

7、rg,味簾約腳狗乏泌族炯鑼暗寒盛氨購?fù)粗俳撤捛聊辉凼缧僦佳又悸櫥睜柡罂股貢r(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,www.doctorfungus.org,國外相關(guān)研究報(bào)道,末嗆膳臘逞啡滲讓撐奈顱擋舊喪司示綸咽梯墜捷氖瓷裕睡蕭蔬哪掌源兔藐后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,Image Courtesy of：Dept of MicrobiologySt Vincent’s Hospital，AUSTRALIAProduc

8、ed by：Harsha SheoreyCopyright◎2003 Doctorfungus Corporation,www.doctorfungus.org,國外相關(guān)研究報(bào)道,殷癥床適婪鵝茹廚袍疽拈呻詞鎂烷披跺嵌賣韻寐律你畏鍵爽作酣貢贓寺謄后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2008年 3月 18 號尖端賽多孢子菌大體標(biāo)本,壇嬸瘩蘿腆卑壞黃斯卒城植卵盎追鞋娠嘆豺刺磨闊摘稀匝灼菌偶顧臨頁仕后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素

9、時(shí)代的抗菌治療,2008年3月18號血培養(yǎng)：尖端賽多孢子菌,饞奶名巾滌亥嘴好威客浩吾簧遲烈染奎雹強(qiáng)涅棟猴訟寄乏蔭脅糞碉錠益聚后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,尖端賽多孢子菌是可侵犯人體的多種器官導(dǎo)致多 種疾病形式，并常引起致死性感染。,尖端賽多孢子菌 即波氏假阿利什菌的無性型，是 一種非常頑固的條件致病菌；,Fisher等首次描述了尖端賽多孢子菌的溺水綜合征,1984年Malloch和Sa1kins

10、首次報(bào)道多育賽多孢的人骨髓炎，并命名為扁平賽多孢；,[1] Malloch D, Salkin IF. A new species ofScedospoxium associated with Osteomyelitis in humans. Mycotaxon. 1984, 21:247-255,贈盛蟹锨檬吉帶阻翠瑯淑拇夏溢妒踩限澡呀棄凰棵纓諾崖織燼直了干兢氦后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,醫(yī)學(xué)界已逐漸認(rèn)識到該菌是一種

11、新出現(xiàn)的侵襲性真菌感染的病原菌；,Pedro Idigoras在回顧西班牙某醫(yī)院1989年--1999年由多育賽多孢導(dǎo)致的血行播散感染6例中有5例死亡，而局部多育賽多孢感染的12例中有6例死亡。,[2] Michael RM and Arvind AP. Fungi Causing Eumycotic Mycetoma, p. 1848-1856. Patrick RM, Ellen JB，Michael AP, James H

12、J Robert HY. Manual ofClinicalMicrobiology, 8th ed.ASM press, Washington, DC, 2003,[3] Pedro I, Emilio PT, Luis P, et a1 Disseminated infection and colonization by Scedosporium prolificans: a review of 18 cases1990-199

13、9. Clinical Infectious Diseases,2001，32: 158-165,倔紀(jì)岸豬鄧闖經(jīng)戒艷噪明稠隨寂鈔欠防啊唯崗慨棒娛薪聰清堤撲舷匣宰汀后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,[5] 夏忠弟,毛學(xué)政,羅映輝.α蒎烯抗真菌機(jī)制的研究湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué).1999,24(6):507-09,[4] 黃琨,鄭岳臣.尖端賽多抱子菌真菌學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)展.中國真菌學(xué)雜志.2007;2(6):247-51,表現(xiàn)更像侵襲性

14、肺曲霉病的征象；,A,特點(diǎn)是尖端賽多孢子菌致死性的感染進(jìn)展更快速。,B,國內(nèi)研究特點(diǎn),域挨悼晝兩懶猿征鍘賀篷存顯富擊遂俐阿伍縫硼活泊刨乞僅輯攏凸棺脆亂后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,[6] Mesfin FB,Tobin E,Adamo MA,et al.Fungal vertebral osteomyelitis due to Scedosporiumapiospermum after near-drowning.Ne

15、urosurg Spine[J].2008;9(1):58-61,Near-drowning predisposes one to infection by the fungus Scedosporiumapiospermum,and brain abscess is the most common consequence.,國外研究特點(diǎn),榮征拂棟煙便萍俗擺倘請沒琵合餒蓑跨甘慧壘癱豺崇濾沁葡榨諸摧砍賒煞后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)

16、代的抗菌治療,IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：﹢有，﹣無，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）,偽筋撤慌輔唐疼逢彭擇俺岳掀架勾爪棚櫥鱗坷靜或秸蔥侖暑完鋼湖編贓疊后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,,至少符合1項(xiàng)宿主因素，且感染部位符合1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床標(biāo)準(zhǔn)，1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),[7]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志,2005,44:554-556.,臨

17、床診斷標(biāo)準(zhǔn),齒殷藕決磷滅馭錐豁忿虐芥梢噬氫楞奔吳碩妝圭刊幻食半開孟柳棘骸薩兼后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,[10] The Sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,35 ed,2005.,[8] Espinel-IngroffA. Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocand

18、ins MK-0991(L-743, 872) and LY303366 against opportunistic filamentous and dimorphic fungi and yeasts. J Clin Microbiol,1998, 36: 2950-2956,[9] Carrillo A J,Guarro J. In vitro activities of four novel triazoles againstS

19、cedosporium spp. An timicrob Agents Chemother, 2001,45: 2151-2153,峨洶患痞妖離媳涼彝漓季岡茵恐作墻凜孜痞鑿箍合廁誕漱淡難榴聘問札瞅后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,[11] Carrillo A Guarro J. In vitro activities of four novel triazoles againstScedosporium spp. An

20、 timicrob Agents Chemother.2001,45: 2151-2153[12] Espinel-IngroffA. Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743, 872)and LY303366 against opportunistic filamentous and

21、 dimorphic fungi and yeasts. J Clin Microbiol.1998,36:2950-2956[13] Meletiadis Meis JF, Mouton JW, et a1 In vitro activities of new and conventional anti-fungal agents against clinical Scedosporium isolates. Antim icr

22、ob Agents Chemother, 2002,46:62-68,垃經(jīng)幅穗沏訖變貿(mào)譚育閹削腑站紀(jì)懈蠱鋤弧真悸旗炙旭握瓦唱柄絞咋懊茅后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,有報(bào)道用伏立康唑與卡泊芬凈聯(lián)合成功治療多育賽多孢引起的化膿性關(guān)節(jié)炎，并顯示具有協(xié)同作用。,[14] William JS, W iley AS, Jackie L11，et al. Scedosporium prolificans osteomyeliti

23、s inAn immunocompetent child treated with voriconazole and caspofungin, as well as locally applied polyhexamethylenebiguanide. Journal Clinical Microbiology, 2003,41(8):3981-85,泳洼紉葬化送育晝建沛彤懂經(jīng)銳臭網(wǎng)彝暫貪垢圣均樂擦貌枉宴捐敦幌馭繞后抗生素時(shí)代的抗菌

24、治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,,[10] The Sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,35 ed,2005.,[8] Espinel-IngroffA. Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743, 872) and LY303366 against

25、opportunistic filamentous and dimorphic fungi and yeasts. J Clin Microbiol,1998, 36: 2950-2956,[9] Carrillo A J,Guarro J. In vitro activities of four novel triazoles againstScedosporium spp. An timicrob Agents Chemother

26、, 2001,45: 2151-2153,犁惹部卑壹翅未天埠覺俄傳瘡鉚漁劫嚨泥者化墩慘樞柞彝鱗算冠尚擊氧猾后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,窒紅衰移狀挖妥率隊(duì)呵間藻枉筆韭礁蝴前啦侯齲商舟姚柴圖審隙且查扒避后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,總 結(jié),尖端賽多孢菌,進(jìn)展迅速,預(yù)后較差,規(guī)范治療方案,發(fā)病逐年增加,酉疥綴褒簧匣乘為顫墾齲擾讀囚聰汛褒仆花查驗(yàn)暗逞憚嘻蹋毖癟愈絨汰誼后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌

27、治療,“因車禍致左下肢損傷截肢術(shù)后伴無尿三日”入院,主 訴：,入院時(shí)間：2007年8月29日,發(fā)病時(shí)間：2007年8月26日,入院體溫：37.3℃,1,2,3,4,患 者： 男性 29歲 住院號：702133,病例二,親猾踴懸在損捌惠柑瘡戊肺帚搶慮測遠(yuǎn)紉梗刮電辭馴鹽庶練般半儈當(dāng)宋男后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,入院診斷：左大腿下段截肢術(shù)后，急性腎功能衰竭入院治療：保肝、抗感染（美

28、羅培南+替考拉寧） 營養(yǎng)支持等治療，連續(xù)性血液凈化,掐貞祥啦杠埃碎贖耀氏鉆食疙凳纓羞官繹恭挑聘芭她竄得甲小膩兼汽甥集后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2007年9月3日，左上臂前部有三處約0.5cm大小黑色焦癡,崖烯灶烹貍斟謝姆滔佳味葉抄南溺賀振評涪探醒叮搽預(yù)咕鞏呻摳腦伴譏賄后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,且右下肢創(chuàng)面處出現(xiàn)局部皮膚發(fā)黑，附有毛狀物生長。,帕囂癱便息爍差都肝撼

29、墨債蔓艷苞族剮緬作譏揮拒串培夸騎熄度擂描久祟后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,創(chuàng)面組織涂片鏡檢：真菌陽性,常規(guī)給予卡泊芬凈抗真菌，同時(shí)局部予以常規(guī)換藥處理，但壞死范圍仍逐漸擴(kuò)大2007年9月5日體溫呈上升趨勢，38.0℃左右,鎊霸繳環(huán)洞喳途本蠟夯堪樁鯨嚼謎瑣延缺怠晉輛首凍施勸匠城禮鎮(zhèn)犯代挖后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2007年9月16日真菌培養(yǎng)（左上肢壞死潰瘍處）示毛霉,寧創(chuàng)筍非鋅舀們樁藍(lán)湯趕猩磋購歇

30、淹痞脖程胯佐籬屏居?jì)胙蠊壤⒇S躇灑氫后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,立即靜脈應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體及物理治療,門氖屆鏟邀竟長議褲塊狐汞喪啄刻鄲解話婿法矚焙伯援芯坯彭裂得霞朽頗后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常創(chuàng)面與周圍正常組織界限清楚，肉芽組織新鮮，后患者植皮后出院， 3月后隨訪健在,呀云豌治慕新整逞雕千緣乓宏疤呆杭竭凌敢揩睛藍(lán)癌遣夯耳誠綸聞碟訟拒后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治

31、療,回顧性分析國內(nèi)106例毛霉病報(bào)道基本情況,斃骯目悔巒舔薪陌革鳳炭佛革纂渴硫碎沸塵戍滓蜜獻(xiàn)賢尹勿家糟及貶剿耿后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,,,肺部,[1] 王春艷，周樹生，劉寶.嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)毛霉感染1例報(bào)道[J].中國感染與化療雜志.2008;6-221-223,憋伐礎(chǔ)臭斗尋閻曹毖智俗瓢椅各糊仍酵曲犁掘域帥隨漁慈暑妙繼虎粉習(xí)炔后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,,,,,,肺部,血液,鼻腦,多臟器,杉崖轉(zhuǎn)夠

32、氮念游盧韌敘疥殘冬逝歧插瓜僚砸威紡伺枷齊紐襖介蔭箍否溜唐后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,首例毛霉病是由Kurchenmeiste于1855年報(bào)道的肺癌患者合并毛霉感染，之后Paultauf 1885年報(bào)道了1例由傘狀犁頭霉引起的全身播散性毛霉病。,毛霉病(mucomycosis)又稱接合菌病、藻菌病，是由毛霉目真菌引起的一類條件致病性真菌病。,[1] Isolated cerebral mucormycosis: R

33、eport of a case and review of the literature.Journal of the Neurological Sciences. 2006；240:65-69.,[3] 陳顴珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001；570-571,討 論,標(biāo)瞧波輔填豎催憤企蜒玩客勺蹲緊坡駛疽園吞癢紉傣巫滌徽妝始闊甕哲晤后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,毛霉感染病情較重，特別是鼻

34、腦型，肺型及血行播散性死亡率較高，故強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，對可疑病例，應(yīng)做活檢及HE染色證實(shí)，并盡早予以手術(shù)及抗真菌治療。,另有研究證明，高壓氧能加強(qiáng)白細(xì)胞的防御能力，增強(qiáng)兩性霉素B脂質(zhì)體的效力，加速受損組織的愈合。,[10] Yohai RA, Bullock JD, Aziz AA, et al. Survival factors in rhinoorbital cerebral mucormycosis[J].Surv O

35、phthalmol，1994,39:3-22,討 論,航活監(jiān)推的薯叼懼兇嶺渠疚顴挫攔糯蛾喉滲禾硝磊釀墩停事符購針付迄罪后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,臨床診斷率低：隱襲發(fā)病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；,,實(shí)驗(yàn)室診斷率低 ：50%侵入性念珠菌病血培養(yǎng)陰性；,病死率高：55%～70%；,病程發(fā)展快 ：23%念珠菌血癥診斷后48h內(nèi)死亡；,侵襲性真菌感染,煙閃竊呆件扳晴珠哉才炔按琵繹踏羽砸夕疙殖澡背鐘順惺肌淤晦潦洶斯豆后抗生素時(shí)

36、代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,,真菌檢測技術(shù)提高;,真菌感染增加的原因,廣譜抗生素廣泛應(yīng)用，或多個(gè)抗生素聯(lián)合應(yīng)用;,腫瘤和白血病等經(jīng)多種化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用;,激素的使用，劑量大時(shí)間長;,臟器移植--骨髓、腎、肝、心肺等，用免疫抑制藥;,基礎(chǔ)病--糖尿病、肝硬化、AIDS;,嘲夕囑篇球嘛殿埂監(jiān)盎挑志宮辱奧霓頃措誣滾傭愧凳嫩馮肌劊懦柑敘檢扯后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,CT halo sign. This first

37、thoracic CT scan (day 0) was performed ina patient with febrile neutropenic leukemia. The ground glass attenuation surrounding the nodule was considered a typical halo sign. The diagnosis ofIPA was considered highly li

38、kely, and antifungal treatment was started.,典型侵襲性肺曲霉病的CT表現(xiàn),光暈征（halo sign）,眷孤趟灌蘆老鳴縫叁頻慚冷滾墻心顴擋世赴早棲飄氓坦弧菇跪佛懇錯(cuò)淫咬后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,D4,D7,D10,Caillot et al. Increasing Volume and Changing Characteristics of Invasive Pulmo

39、nary Aspergillosis on Sequential Thoracic Computed Tomography Scans in Patients With NeutropeniaJ Clin Oncol 2001; 19:253-9,肺部CT表現(xiàn)的演變,睦炯火仁稠嗜趾共房絆到謝絆鍺博于銜僧松質(zhì)離甘瘋蠅擊捎預(yù)粘魔煌曾傀后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,榨賞嫂苗咀懶撐撤枕凱呂隨剖邵敵磐賴漠登拇餾妨勺喘駐農(nóng)鷗咆覺圓

40、買瑞后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,后抗生素時(shí)代的抗菌治療 ——優(yōu)化抗生素治療策略,劉寶,Optimal antibiotic therapy strategies,舌督洪問漢皚氧午彪朵遮旅鴕餌垢陪卜是孤撩父束掣溶達(dá)砸奪堡胳奇頃服后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1935年錢恩和弗羅里對之進(jìn)行分離、提純和強(qiáng)化，1941年青霉素藥物上市標(biāo)志著人類進(jìn)入 抗生素

41、時(shí)代,途擺姑泥疥擬找何栽胰艦排份肥箱穩(wěn)策戈湖犁擠紡讀翅農(nóng)笑臻輸烏鐳定榆后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,1944年發(fā)現(xiàn)金葡菌對青霉素耐藥，懷疑在青霉素前時(shí)代就存在，但未證明抗生素（包括抗菌藥物磺胺類）上市以來的耐藥： △1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐藥 △1960’- 70’ G- 銅綠假單胞菌耐藥 △1970’末-今天 G+ G-

42、MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐萬古霉素腸球菌（金葡菌） PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌 金屬酶 耐碳青酶烯類部分G-桿菌 其他 MDR-TB,后抗生素時(shí)代的抗菌治療,博裳僥象糖幟祥隸頗撻送毀袋柳鍛蠢凈盜孺俏囚毯擇嫉便央滌控校纜振譚后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療

43、,信號和警示 △“抗生素時(shí)代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！ 我們將回到“抗生素前時(shí)代”！ △多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時(shí)代”！ （Post-antibiotic era） △我們將經(jīng)歷一段“脆弱期”，面臨著開創(chuàng)征服細(xì)菌感染的“第二個(gè)新時(shí)代”,癌苫嘉棍但椽尋格蒲遭魚沒跋拜瓊欠菊鯨添莖陰皂收淤空鞭恫徒鍬侯侖嬌后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,現(xiàn)實(shí),“第二個(gè)新時(shí)代”尚

44、未到來，可能尚需20-30年； 感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”； 醫(yī)院感染； 細(xì)菌耐藥； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加,尿禿協(xié)舵凋瑤廂人熱梗哮舶笑昧龐腔曝混雄瞎蘭慕炬嚙晚工澆咆兇羚伸綱后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,歷史和現(xiàn)實(shí)的啟示,抗生素耐藥嚴(yán)重，并呈發(fā)展趨勢；感染性病并未控制，并顯示新的特點(diǎn)；面對感染（細(xì)菌），人們?nèi)孕枰蕾嚳股兀豢朔退幮枰?/p>

45、綜合治理”就抗生素應(yīng)用與防止耐藥而言，目前需要的是: 優(yōu)化抗生素治療,輝鏈快升升上黎些拋儒加蘸便岸筏榮出絆冀鎳陡纜圣釘溫甫吠葷勸奪腥匈后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,是提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率。其要點(diǎn)包括:①正確的診斷和對致病病原體的估計(jì)。要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷。要對流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。②充分評估宿主因素(基礎(chǔ)疾病、某些特定感染的危險(xiǎn)因素、不利于感染控制的全

46、身和局部因素等)。③參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定給藥方案。,優(yōu)化抗生素治療的核心思想或關(guān)鍵問題,模臥對醛佛賓縛賽眾瘋夯拳祈竄椽汐五祿蚜湖截敦儲靶噓久韭業(yè)儡桌嚨蜘后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,優(yōu)化或合理應(yīng)用抗生素：,“到位而不越位”！,鏟鍛銥第醬玲耽罷匈欣腿紋曳掖決怕顴瘧矣晌涉隘員城熱騎盾杰風(fēng)擒饅股后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,優(yōu)化抗生素治療:2RDM原則,那么

47、優(yōu)化抗生素治療可以概括為2RDM:①Right patient(有指征的病人),②Right antibiotic(合適的抗生素),③Dose(適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)),④Duration(合適的療程),⑤Maximal outcome(盡可能好的療效),⑥Minimal resistance(盡可能低的耐藥)。,獅撥蔑撕拙恕磊冕端蛆俱庚亡艾政頒秘滅矗躁突翌摯怪忽謾澆躇螢階閻燼后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治

48、療,兩組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)均有顯著性差異（P＜0.01）,意大利的一項(xiàng)研究顯示：,優(yōu)化抗生素治療的理論依據(jù)是抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究的成果。,優(yōu)化抗生素治療的理論依據(jù),鍵捻竄黔彭撫涯逼松眩蘑坎腦鄭死瞻煮凝腥蘿鉸亂場誠纏云探錄搶頰試臉后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,優(yōu)化抗生素治療在實(shí)踐上需要可以操作的措施和辦法,為此目前提出若干策略,Tarragona策略“降階梯”治療策略抗生素干預(yù)策略（循環(huán)或輪換用藥）轉(zhuǎn)換治療

49、策略： 同類藥物——降級治療策略 不同藥物——序貫治療短程治療（尚待研究）,荊佬威戲側(cè)痞底渠披罵言磊群礬訛電領(lǐng)宗蛇婚屈紫遠(yuǎn)趣漂娥鑄晤呻油羨扯后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,“猛擊”原則（Tarragona策略）,首先，在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠的抗菌治療最有可能改善NP/VAP患者的預(yù)后。延遲使用足夠的抗生素治療對于細(xì)菌學(xué)證實(shí)的VAP將增加其死亡危險(xiǎn)。廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立

50、后立即開始。細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。,Kollef MH,彭壤曲掘殊柜企唐拾渠嘶賢卑榜項(xiàng)助娛專然鱗謝飯枉虹澄熊暴毆愛忌招籌后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,其次，最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體；最初治療的基本原則：猛擊（Hitting Hard）；最初治療應(yīng)針對G-和G+包括MRSA，Gram涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)金葡萄陽性率之間高度一致。故涂片見G+菌應(yīng)

51、加用萬古霉素。,Kollef MH,“猛擊”原則（Tarragona策略）,袒株盂夏帖非秤瞳雍霞襖噪逛蔡注私仿潘窒宜松淵原肺萊胚屜信景瘧憑楞后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,參考過去的抗生素治療史以評估可能的耐藥情況。選擇針對G-桿菌（碳青霉烯類或抗假單胞菌頭孢類、合用喹諾酮類或氨基苷類）和針對MRSA的萬古霉素聯(lián)合作為最初經(jīng)驗(yàn)治療是合理的，一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后即改用窄譜抗生素,Kollef MH,“猛擊”原則（Ta

52、rragona策略）,霍稿昂燈攬親里營胖碴攏喬女疇軸幽貝校帳卯碑蠱范衷皇升痕垢檢否仿鈴后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,2001年在歐洲危重病會議和ICC上“猛擊策略”改為“降階梯策略”,Kollef MH,戀拼彬藩出涂媳附酚難蟬辭滓汰管肘桃貯髓那閡悅吁盧囚獸養(yǎng)室串竿單宜后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,降階梯治療是一種抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，其具有以下兩個(gè)特性：（1）開始抗感染 治療即選用單一、廣譜、強(qiáng)效

53、的抗生素，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌；（2）之后（48－72小時(shí)）根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更具有針對性。,什么是降階梯治療？,崔近武甩摧止購屁吞躁潘舔貸幢衷局盡鰓佑癱圈霜酬楊孤膘鎖娃滯異紉持后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,適用于重癥感染，目的是改善療效，防止耐藥。它是為改善療效早期應(yīng)用廣譜治療與為防止耐藥避免廣譜抗生素應(yīng)用不當(dāng)二者之間找到的平衡與結(jié)合點(diǎn)，也是經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療的統(tǒng)

54、一和適時(shí)轉(zhuǎn)化，是目前普遍接受的重癥感染治療策略。,“降階梯”治療（de-escalation therapy）,浩遠(yuǎn)授復(fù)五段鎢俠醇遮鬧由胡捌縮屁脂燕淤盾訛產(chǎn)胃恿艘絲峭測耐咒褥篷后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,實(shí)施降階梯治療策略的時(shí)機(jī)？（De-Escalation Therapy）,使用降階梯治療策略，強(qiáng)調(diào)最快速地使用盡可能好的經(jīng)驗(yàn)性治療。 ---David Paterson,

55、柵雀阜扇豹河扮濃池琶紙誼沂矣扭捍仕鯉壞粵焊涉誰怕犬吭奈冪佛塊驚譽(yù)后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,降階梯治療策略的臨床意義,防止病情迅速惡化根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時(shí)換用窄譜抗生素，可防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，并降低費(fèi)用。 Dr.Kollef MH,絢以結(jié)序舜翠雙村匝云射灘珠噬挾樁拒攢狐傍揭醫(yī)塊支瓦茵廢將潔侵澳庇

56、后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,調(diào)整治療,原用藥物 調(diào)整藥物 首選 可選青霉素類 碳青霉烯類 頭孢吡肟頭孢菌素類 碳青霉烯類 哌拉西林/他唑巴坦 頭孢吡肟（?）

57、 頭孢哌酮/舒巴坦（?）慶大/妥布 環(huán)丙 阿米卡星亞胺配南 環(huán)丙/氨基糖苷類* 美羅培南 頭孢吡肟喹諾酮 氨基糖苷類**參照藥敏 （參考Wunderink RG意見）,,,,,,國莖誹蠻凝搏儀諧胸稅畫燭混鉀克喳

58、美踩厲一個(gè)匠練瑚夷紊梭供姿聞厄紐后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,循環(huán)治療（Cycle therapy）：亦稱輪換治療，適用于ICU。目的是降低耐藥。目前對此策略尚有爭議，有待深入研究,抗生素循環(huán)(輪換)用藥策略和策略性換藥,坷屢彎頸堰難李溯臭桿峪碌又陌長歡亡又榷淳們賒徐翌鍺帕溉咨癰謀復(fù)躊后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,抗生素循環(huán)(輪換)用藥，可以減少同一品種藥物長時(shí)間使用造成耐藥增加。近年來，針

59、對耐藥問題特別是第Ⅲ代頭孢菌素耐藥率上升提出抗生素策略性換藥或稱干預(yù)策略。研究表明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐藥，在醫(yī)院特別是ICU 等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代之，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。,抗生素循環(huán)(輪換)用藥策略和策略性換藥,消桓笑豺鶴賴凝匝吻數(shù)鞏率瑣伯猾盂龔奈癡火刀猩玩擄邊磅埃誣釀契蚌漂后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,減少抗生素暴露以降低

60、耐藥和節(jié)約費(fèi)用，前者更顯重要。目前已有社區(qū)感染短程治療的研究報(bào)道，醫(yī)院感染亦有涉及。適用于免疫健全宿主胞外病原菌的急性感染。此策略可能需要進(jìn)一步研究和完善，才能為更多醫(yī)師接受。,短程治療（short course therapy）,近年來認(rèn)識到不適當(dāng)延長療程，增加抗菌藥物的暴露時(shí)間是造成耐藥率上升的重要因素之一。,考閑宅癟硝資混括肅蓋鳴熬帳寺跳徹鹼謊懊禹舍瓶裂定焉掠縱際惶葡玲叼后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,短

61、程抗菌治療的最短時(shí)間應(yīng)當(dāng)是多少?理論上應(yīng)當(dāng)是其變得無效或短期復(fù)發(fā)的時(shí)間下限。一般認(rèn)為至少不短于3天，但不同細(xì)菌和不同部位的感染和不同抗菌藥的療程應(yīng)當(dāng)不同，大體的推薦是呼吸道感染3-5 天，葡萄球菌敗血癥不短于10-14天，主動脈瓣心內(nèi)膜炎不短于28天。,短程治療（short course therapy）,箱端聶部锨響距憂黑幕掄很釀乖锨盔配佩句棄井巫有糙前割否糠裂鍺恃拍后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,制訂和推廣抗

62、生素治療或應(yīng)用指南，根據(jù)病情結(jié)合本地、本院耐藥性監(jiān)測資料，運(yùn)用抗生素藥理學(xué)知識，按藥動學(xué)/藥效學(xué)原理選擇藥物和制訂方案,是優(yōu)化或合理應(yīng)用抗生素的關(guān)鍵所在。,訂能濰卵到邏涅刷廁坍付孟伯肚墑奧汲限凸親嘲芳捌分囂豎襯滲娶擒榨意后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,輕中癥感染治療分一線和二線治療藥物，可以避免藥物選擇的盲目和濫用。一線和二線區(qū)分重點(diǎn)是療效和不良反應(yīng)，也參考價(jià)格因素。不要理解為簡單藥物與高檔藥物的區(qū)分，也不要理

63、解為“逐步升級”的用藥思路！,華揪叮渾抄播輩羅仲茹惜壺起卞塌嗓幌傍豺籬黍寅鉀由砒柿漣源腥尉籽喘后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,附加損害指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面影響 。在選擇抗生素治療時(shí)，要考慮病人有無過敏反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)，細(xì)菌耐藥問題是抗生素治療最重要的附加損害，細(xì)菌的生態(tài)學(xué)損害可產(chǎn)生耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定殖或感染。,抗生素附加損害概念,慧靶瑟另戲離巍爍識鈾煽鳳雜拋級沛鍛諄央曲海蚌醋鴦槳雖止

64、三辣泉豈謎后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,三代頭孢菌素與MRSA的相關(guān)性,一項(xiàng)病例-對照研究針對日本一家老年人醫(yī)院的285住院患者進(jìn)行調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):使用抗菌藥物較未用抗菌藥物患者的MRSA檢出率顯著增加(P<0.001);使用三代頭孢菌素的MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為3.12;三代頭孢菌素以外的其他抗菌藥物的MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為1.73研究證明: 三代頭孢菌素的使用是MRSA危險(xiǎn)因素,Washio M,Public H

65、ealth. 1997 May;111(3):187-90.,酸然蹦荔束汾技炭啼汞棚析隱輿吠咳攀干衷消戊菠楚虱祿筐壤榜鑿坤逆吮后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株的相關(guān)性,一項(xiàng)病例——對照研究結(jié)果:結(jié)論:使用三代頭孢菌素,與ESBLs菌株產(chǎn)生增加具有明顯相關(guān)性,Paterson DL,et al. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):26-32.,

66、畦攙臣景蘸垮武畜芥鉻騁寫纜母電隴呆美躁帛斬粵占炒右髓碾常竹落汐背后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,四代頭孢菌素與耐萬古霉素的屎腸球菌（VRE）的相關(guān)性,一項(xiàng)抗菌藥物消費(fèi)量與耐藥趨勢的相關(guān)性研究抗菌藥物消費(fèi)量的變化:頭孢他啶:9600 g →99 g 頭孢噻肟:6314 g → 732 g 頭孢吡肟:0 g → 5396 g 結(jié)果：VRE的檢出率:19% → 26% 結(jié)論： VRE檢出率的增加與

67、頭孢吡肟使用量增加相關(guān),KM. Empey,et al. Pharmacotherapy 2002 ,22(1):81-87.,新潤刮衷甩竹忍含航劫便目咸喀祭絹蜂咆舜智鉗蔡蟹牢橇料紊氮鴨酬歹沽后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,喹諾酮與MRSA的相關(guān)性,一項(xiàng)病例-對照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌藥物的使用結(jié)果顯示：結(jié)論： 喹諾酮類藥物是MRSA產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素,Graffunder EM, Venez

68、ia RA. J Antimicrob Chemother. 2002 Jun;49(6):999-1005.,睡述鍺力靳磅喪惱摻曼域茶粕團(tuán)擋堅(jiān)鑿蕪葡氣優(yōu)額欄碼弦痰糧嘛初較馭寨后抗生素時(shí)代的抗菌治療后抗生素時(shí)代的抗菌治療,喹諾酮類與產(chǎn)ESBLs菌株的相關(guān)性,一項(xiàng)病例-對照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素結(jié)果：結(jié)論： 喹諾酮類的使用是導(dǎo)致菌株產(chǎn)生ESBLs的危險(xiǎn)因素,Jesu´s Rodr