透析抗生素

1、血液透析患者抗生素使用原則,抗生素,細 菌,人 體,,,,,,,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,血液透析患者抗生素使用原則,抗生素基礎(chǔ)知識和透析患者藥物代謝特點各類抗生素特點和使用注意事項透析患者各種常見細菌感染的治療原則,抗生素選擇時需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對細菌MIC,結(jié)果,微生物學抗菌機

2、制抗菌譜耐藥性,藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案,藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效,臨床效果細菌清除患者依從性耐受性時效價格,,,微生物學抗菌機制抗菌譜耐藥性,藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b -內(nèi)酰胺類

3、 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、萬古霉素 在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間,藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥

4、濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,MIC90,時間,濃度,,血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MICT>MIC> 30-40% 起效T>MIC> 40-50% 保證有效細菌清除,藥效學及藥代動力學重要參數(shù) -時間依賴型的抗生素,100806040200,0 20

5、 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學及藥代動力學重要參數(shù) -時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后

6、效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),,,,,,,T(h),Con.,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,T>MIC,,,濃度依賴型的抗生素藥效學及藥代動力學重要參數(shù),1、殘留腎小球濾過率幾乎為零，腎臟對藥物的排泄幾乎 為零，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期顯著延長2、如按正常劑

7、量用藥，藥物在體內(nèi)蓄積的濃度越來越高， 發(fā)生藥物的毒副反應(yīng)幾率增加，可見到正常人少見的 毒副反應(yīng)3、各種血液凈化方式可不同程度地清除抗菌藥物,透析患者藥物代謝特點,半透膜的彌散、對流和吸附作用 藥物分子量的影響 小于1000D的藥物分子可以通過彌散方式清除。凡藥物分子大小可通過 半透膜膜孔，可通過對流作用清除 藥物與蛋白結(jié)合特性 血液中游離的藥物才

8、可以被透析清除。與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物或與組 織蛋白結(jié)合的藥物不能被透析清除，但可以通過吸附、血漿置換方式清除,影響藥物透析清除的因素,藥物的分布容積 組織分布程度越大，被血液透析清除的量越小。反之分布容積少的 藥物可被清除的量較大。Vd＜1L/kg 的藥物容易被透析清除，Vd＞ 2L/kg 則極少被透析清除,影響藥物透析清除的因素,血液透析和血液濾過

9、 血液透析只能清除小分子、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。高通量 透析和血液濾過可增加藥物的清除 藥物分子量的影響 血液灌流 可清除脂溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物 血漿置換 可移出與血漿蛋白結(jié)合的藥物 連續(xù)性血液凈化 連續(xù)性血液凈化治療較常規(guī)血液透析對血漿水分及未結(jié)合的溶質(zhì)有更 強的清除作用,影響藥物透析清除的因素,血液透析患者抗生素使用原則,抗生素基礎(chǔ)知識和透

10、析患者藥物代謝特點各類抗生素特點和使用注意事項透析患者各種常見細菌感染的治療原則,抗細菌藥物的分類及作用特點,按化學結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類抗生素2、氨基糖苷類3、氟喹諾酮類4、大環(huán)內(nèi)酯類5、糖肽類抗生素6、林可霉素類7、四環(huán)素類8、硝唑類9、其他,青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉 1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠

11、色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點 （1）氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌

12、 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌

13、 腸桿菌科細菌 革蘭陽性球菌,青霉素類的合理應(yīng)用,用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試 時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，必要 時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢徒o藥次數(shù)不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)、胃腸道癥狀、暫時性肝功能異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,青霉素類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，0.5～1.5h達峰值，

14、 與血漿蛋白結(jié)合率約20%～40%，組織分布廣泛；半衰 期短，約1-2h。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度腎功能不全患者 Ccr＜40ml/min時, 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長給藥間隔,由6～8h延長至8～12h 1次透析患者 每次劑量減少為常用量的1/2，12～24h給藥1次，并于 透析后給藥,頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐

15、藥理特點：1. 對革蘭陽性球菌（除外MRS、腸球菌） 有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌 2. 對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿菌、 奇異變形桿菌、大腸埃希菌,3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4

16、. 對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。,第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點：1. 對革蘭陽性球菌同第一代； 2. 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；

17、 4. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。,第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、 頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點：1. 對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與

18、非發(fā)酵菌）作 用強大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過血腦屏障； 6. 無腎毒性。,第四代頭孢

19、菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點：1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強； 3. 對超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過血腦屏障,一～四代頭孢抗菌活性

20、比較,頭孢分類 抗菌活性 對G＋菌 對G－ 菌 第一代 ＋＋＋＋ ＋ 第二代 ＋＋＋ ＋＋ 第三代 ＋ ＋＋＋ 第四代 ＋＋

21、 ＋＋＋＋,,,,,頭孢菌素類的合理應(yīng)用,用藥前一般不需做皮試 時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，必要 時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢徒o藥次數(shù)不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)、胃腸道癥狀、暫時性肝功能異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭孢菌素類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，1～2h達峰值，蛋白 結(jié)合率第一、二代10%～20

22、%，第三、四代70%～90%，組 織分布廣泛；半衰期約1.5-2h，80%經(jīng)腎臟排泄，余經(jīng) 膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜20ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長給藥間隔,12～24h 1次,頭孢菌素類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3，12～24h給藥1次， 并于透析后給藥,頭孢曲松、頭孢哌酮均為

23、肝腎雙通道代謝，肝代謝為主，透析患者使用無需調(diào)整用量和使用間隔,頭霉素類 品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥

24、； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,頭霉素類的合理應(yīng)用,用藥前無需做皮試 時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，必要 時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢停蚪o藥次數(shù)不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)、胃腸道癥狀、暫時性肝功能異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭霉素類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，

25、1.5～3h達峰值， 與血漿蛋白結(jié)合率約20%～40%，組織分布廣泛；半衰 期短，約2-4h。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度腎功能不全患者 Ccr＜30ml/min時, 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長給藥間隔,12～24h 1次透析患者 每次劑量減少為常用量的1/2，12～24h給藥1次，并于 透析后給藥,碳青霉烯類 廣譜 耐酶品種：亞胺培南、美羅培

26、南、帕尼培南等藥理特點：1. 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強作用。 2. 對產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMP C酶株有效； 適應(yīng)證：1. 多重耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 需氧和厭氧混合感染； 3. 病原菌未明的免疫缺陷者感

27、染。 4. 重癥感染,碳青霉烯類的合理應(yīng)用,用藥前一般不需做皮試 帕尼培南除外時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，必要 時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢停蚪o藥次數(shù)不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、暫時性肝功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,碳青霉烯類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，1～2h達峰值，亞胺 培

28、南蛋白結(jié)合率20%，美羅培南2%，組織分布廣泛；半 衰期約1-2h，經(jīng)腎臟原型排泄。血液透析可降低血藥 濃度。腎功能不全患者 Ccr＜20ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長給藥間隔,12h 1次,碳青霉烯類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的0.5-1g，24h給藥1次， 并于透析后給藥,亞胺培南較容易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，透析患者只有在使用本品治療

29、的益處大于誘發(fā)癲癇發(fā)作的風險時，才推薦使用。,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦 藥理特點：本身抗菌活性差，抑制β-內(nèi)酰胺酶活性，與 不耐酶抗菌藥合用發(fā)揮抗菌作用 復(fù)合劑： 氨芐西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦

30、 替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/三唑巴坦,阿莫西林/克拉維酸 用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌及MSSA；氨芐西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉維酸；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合理應(yīng)用,藥代動力學：

31、 原形經(jīng)腎排泄。血液透析可降低血藥濃度腎功能不全患者 Ccr15-30ml/min時 克拉維酸 最大量0.3g 舒巴坦 最大量2g 他唑巴坦 最大量1g透析患者 每次劑量減少為最大量的1/2，12h給藥1次，并于 透析后給藥,氨基苷類 品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、

32、妥布霉素、 依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。 藥理特點：1. 對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括 腸桿菌科及假單胞菌屬； 2. 對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈 球菌、肺炎鏈球菌作用差；

33、 3. 與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴 重感染； 4. 具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。,氨基糖苷類的合理應(yīng)用,濃度依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，一般只需每天給藥 一次不良反應(yīng) 耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用,氨基糖苷類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分

34、子量<1000D，蛋白結(jié)合率低，主要分布在細胞外 達峰值快0.5～1.0h，半衰期2.0～3.0h，經(jīng)腎排泄，尿 中排出40%～90% 。血液透析可降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜50ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/4-1/2， 并延長給藥間隔,24-48h 1次,氨基糖苷類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/4，24-48h給藥1次， 并于透析后給

35、藥,氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸 諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、 莫西沙星、加替沙星等。藥理特點：1. 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝

36、桿菌、 支原體、衣原體等作用良好； 4. 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,濃度依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，一般只需每天給藥 一次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、QT間期延長、 跟腱斷裂、橫紋肌溶解,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量<10

37、00D，蛋白結(jié)合率70-90%，達峰值快2～ 3h，半衰期4.0～6.0h，主要經(jīng)腎排泄（莫西沙星肝腎 排泄），血液透析一般不能降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜30ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/2-3/4， 并延長給藥間隔,24h 1次,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/4-1/2，24-48h給藥1次，透 析前后或透析中均可給藥,莫西沙星

38、肝腎雙通道代謝，肝腎功能不全和透析患者均無需調(diào)整劑量。,大環(huán)內(nèi)酯類 品種：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等 藥物特點：1. 抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的 替代藥物； 2. 對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用； 3. 新品種對流感桿菌及

39、上述病原體活性增 強，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期 長，有抗生素后效應(yīng)；,,4. 對細菌生物膜有抑制與破壞作用；5. 目前認為是社區(qū)呼吸道感染的主要選擇藥物。6. 紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉 素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能 減

40、退者不宜應(yīng)用,大環(huán)內(nèi)酯類的合理應(yīng)用,時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，一般 每天給藥1-2次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝損害,大環(huán)內(nèi)酯類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量600-1500D，蛋白結(jié)合率70-90%，半衰期6.0 ～35h，主要經(jīng)肝臟代謝及排泄，血液透析不能降低血 藥濃度。腎功能不全和透析患者 無需調(diào)整劑量,林可

41、霉素類 品種：林可霉素、克林霉素 藥理特點：1. 抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌 有良好抗菌活性； 2. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎 盤進入胎兒循環(huán)； 3. 林可霉素與克林霉素間有完全

42、交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強4-8倍,,4. 葡萄球菌感染 林可霉素及克林霉素不是葡萄球 菌的首選藥，對敏感菌株所致的感染有效，特別 適用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、關(guān)節(jié)炎。5. 肺炎鏈球菌及鏈球菌屬感染，主要用于對青霉素 類、頭孢菌素類過敏者6. 厭氧菌感染或厭氧菌與需氧菌的混合感染 如吸 入性肺炎、肺膿腫、腹腔感染、盆腔感染、糖尿

43、 病足感染、肝膿腫、慢性膽管炎等。,林可霉素類的合理應(yīng)用,時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，一般 每天給藥1-2次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、血液系統(tǒng)損害、肝腎損害,林可霉素類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量400-600D，蛋白結(jié)合率70-90%，半衰期2.0 ～3.0h，主要經(jīng)肝臟代謝及排泄，血液透析不能降低血 藥濃度。腎功能不全和透析患者

44、 無需調(diào)整劑量,糖肽類 品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 藥理特點：1. 抗菌譜不廣，但抗菌作用強，細菌不易產(chǎn)生 耐藥性； 2. 用于嚴重革蘭陽性球菌感染，特別是MRSA、 MRSE、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；

45、 3. 替考拉寧 不良反應(yīng)較萬古霉素低，可為萬古 霉素替代藥物。 4. 體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜； 5. 可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。,糖肽類應(yīng)用指證,β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染；β-內(nèi)酰胺類嚴重過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染

46、；甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腸炎或危及生命者；在MRS感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)，用以預(yù)防人工材料或裝置手術(shù)，術(shù)前30min單劑，超過6h追加1劑，最多2劑。,糖肽類的合理應(yīng)用,時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，一般 每天給藥1-2次不良反應(yīng) 休克、過敏樣反應(yīng)（紅人綜合征） 腎毒性 耳毒性 血液系統(tǒng)損害 肝損害,糖肽類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分

47、子量<1000D，蛋白結(jié)合率30-90%，半衰期2.0～ 4.0h，主要經(jīng)腎排泄，血液透析能降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜50ml/min 萬古霉素：0.5g/次 每24-48h給藥1次 替考拉寧：0.2g/次 每天1次 或 0.4g/次 隔天1次,糖肽類的合理應(yīng)用,透析患者 萬古霉素：透析后給予0.5g 每48-72h給藥1次 替考拉寧：0.13g/次 每天1次

48、 或 0.4g/次 每三天1次,四環(huán)素類 品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素 藥理特點： 1. 近年來細菌（常見革蘭陽性、陰性菌） 耐藥性趨于嚴重； 2. 對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧 菌、螺旋體及多種

49、厭氧菌有良好作用； 3. 嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 4. 不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用； 5. 8歲以下兒童及孕婦避免使用。,四環(huán)素類的合理應(yīng)用,藥代動力學(多西環(huán)素、米諾環(huán)素) 藥物分子量<1000D，蛋白結(jié)合率80-90%，

50、半衰期12～ 24h，經(jīng)肝腎雙通道排泄，血液透析不能降低血藥濃度腎功能不全和透析患者 無需調(diào)整劑量,硝唑類藥物品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑 抗菌特點： 1. 對革蘭陽性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用； 2. 用于治療腸道及腸道外阿米巴病； 3. 口服可用于偽膜性腸炎陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸

51、 小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療 4. 能透過血腦屏障；,硝唑類的合理應(yīng)用,時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達到MIC時間有關(guān)，一般 每天給藥2-3次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀 靜脈炎 血液系統(tǒng)損害 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肝損害,硝唑類的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量<1000D，蛋白結(jié)合率60-90%，半衰期6.0 ～12.0h

52、，主要經(jīng)肝代謝，血液透析能部分降低血藥 濃度腎功能不全和透析患者 無需調(diào)整劑量,利奈唑胺抗菌特點： 1. 對革蘭陽性球菌均有強大的抗菌作用； 2. 主要用于高度耐藥的革蘭陽性球菌菌株（MRSA MRSE、MDRSP）的感染；,利奈唑胺的合理應(yīng)用,時間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度超過MIC時間有關(guān)，一般

53、 每天給藥2次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血液系統(tǒng)損害、 肝損害,利奈唑胺的合理應(yīng)用,藥代動力學： 藥物分子量337D，蛋白結(jié)合率30%，半衰期4.0～5.0h， 經(jīng)肝代謝為主，部分代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，血液透析能降 低血藥濃度。腎功能不全和透析患者 無需調(diào)整劑量，但需在透析后給藥,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/4-1/2

54、，24-48h給藥1次，透 析前后或透析中均可給藥,莫西沙星肝腎雙通道代謝，肝腎功能不全和透析患者均無需調(diào)整劑量。,血液透析患者抗生素使用原則,抗生素基礎(chǔ)知識和透析患者藥物代謝特點各類抗生素特點和使用注意事項透析患者各種常見細菌感染的治療原則,急性細菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊

55、愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，可給予青霉素類、青霉素類/酶抑制劑、第一、二代頭孢菌素等藥物。,急性細菌性咽炎及扁桃體炎,急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。,急性細菌性咽炎及扁桃體炎,【病原治療】 1、青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普 魯卡因青 霉素或

56、口服青霉素V，或口服阿莫西 林，療程均為10天。 依從性較差者，可予芐 星青霉素單劑肌注。 2、青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類， 療程10天。 3、其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素， 或選用第三代氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替 沙星、莫西沙星）,急性細菌性中耳炎,病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部

57、疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。,急性細菌性中耳炎,【病原治療】 1、初治宜口服阿莫西林。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、 卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時，也可選 用阿莫西林/克拉維酸口服。2、

58、其他可選藥物有第一、二代口服頭孢菌素。3、青霉素/頭孢菌素過敏性休克史者，可選用大 環(huán)內(nèi)酯類或第三代氟喹諾酮類藥物。,急性細菌性鼻竇炎,急性細菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。,急性細菌性鼻竇炎,急性氣管-支氣管炎,本

59、病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。部分病例病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。,急性氣管-支氣管炎,【病原治療】1、考慮為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌者，初治宜 口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸口服，可 選用第一代或第二代頭孢菌素。2、可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者， 可采用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類

60、或四環(huán)素類。,慢性支氣管炎急性發(fā)作,慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起。 伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。 輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。,慢性支氣管炎急性發(fā)作,【病原治療】,慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原

61、治療,支氣管擴張合并感染,支氣管擴張合并急性細菌感染時，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。,支氣管擴張合并感染,【治療原則】,支氣管擴張合并感染的病原治療,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括

62、具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等,中國成人CAP監(jiān)測資料,總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and

63、 Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原體,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌,中國血液透析人群CAP監(jiān)測資料,總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原,,卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺軍團菌,副流感嗜血桿菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,腸桿菌屬,肺炎支原體,不動桿菌屬,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

64、,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎的病原治療,醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。 常見的病原菌為腸桿菌科細菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等。,醫(yī)院獲得性肺炎,急性感染性腹瀉,

65、病毒及細菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。首先留取糞便做常規(guī)檢查與細菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進行藥敏試驗，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時補充液體及電解質(zhì)。,血管通路感染,自體動靜脈內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺 --多為革蘭氏陽性球菌（如金葡菌、表葡菌） 較少耐藥 --極少數(shù)為革蘭氏陰性桿菌 --可選用青

66、霉素類、第一、二代頭孢菌素，次選大環(huán)內(nèi)酯 類或第三代氟喹諾酮類,血管通路感染,留置導管感染 --多為革蘭氏陽性球菌（如金葡菌、表葡菌） 多為耐藥 輕癥可試用第一、二代頭孢菌素，考慮耐藥者使用糖 肽類、利奈唑胺、敏感的第三代氟喹諾酮類 --革蘭氏陰性桿菌比例增加 可試用第三代頭孢菌素+/-酶抑制劑或抗G-桿菌青

67、霉素 +/-酶抑制劑，耐藥者選用碳青霉烯類、氟喹諾酮類或 氨基糖甙類 --偶為真菌感染，使用氟康唑、伊曲康唑等,盡早確立感染病原菌及藥物敏感性 — 提高標本送檢率、標本合格率、重復(fù)送檢率 — 提高送檢標本陽性率、鑒定水平、報告準確可 靠的藥敏結(jié)果,掌握致病菌譜及耐藥動向 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌 產(chǎn)酶株與

68、甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS） 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA) 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS),腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 （ESBLs） 腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌等,我科常用的抗生素,頭孢地嗪 透析患者用法： 0

69、.5~1.0g/次， 每天1次 頭孢呋辛 透析患者用法：靜脈 0.75~1.5g/次， 每天1次 口服 0.25~0.5g/次， 每天2次 頭孢哌酮+舒巴坦 透析患者用法： 0.5~1.0g/次， 每天2次 左氧氟沙星 透析患者用法： 首劑0.4g，后0.2g/次，每48h給藥1次