抗生素培訓(xùn)幻燈

1、1,,抗菌藥物規(guī)范化使用,2,,抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識抗菌藥物使用分級管理制度圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物,3,第 一 部 分,抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識,4,抗菌藥物常見類型,青霉素類 頭孢菌素類 其它β內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 林可霉素和克林霉素 多肽類 其它抗菌藥物,5,按藥效分類：,第一類：繁殖期殺菌劑：如青霉素、頭孢菌素第二類：靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素第三類：速效抑菌劑：如大環(huán)內(nèi)酯類

2、、四環(huán)素、氯霉素第四類：慢效抑菌劑：如磺胺類,6,藥物聯(lián)用,1+2=協(xié)同（增強）1+3=拮抗2+3=協(xié)同1+4=協(xié)同,7,β-內(nèi)酰胺類抗生素種類,青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類,8,β－內(nèi)酰胺類作用機制,通過干擾細菌細胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細菌的細胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細菌細胞壁合成代謝，使細菌形態(tài)變化而溶解死亡,9,青霉素類,1.不耐酶: 青霉素G,芐

3、星青,青霉素V2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,雙氯3.廣譜,不抗綠膿: 氨芐西林,阿莫西林4.廣譜,抗綠膿：羧基類－ 替卡西林 ,羧芐,磺芐脲基類－哌拉西林,阿洛,美洛,呋芐,阿帕,10,青霉素及芐星青霉素的特點,繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低價廉窄譜：G+球菌，嗜血桿菌，致病螺旋體不耐酸，不耐β-內(nèi)酰胺酶，葡萄球菌普遍耐藥時間依賴型抗生素，應(yīng)分時給藥嬰幼兒不建議肌肉注射；不鞘內(nèi)給藥,11,耐酶

4、青霉素的特點,耐青霉素酶、耐酸窄譜限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌感染難透過血腦屏障,12,廣譜青霉素,氨芐青霉素類：包括氨芐、羥氨芐廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌無效適用于新生兒羥氨芐作用強于氨芐，適用于“三慢”、幽門螺桿菌聯(lián)合舒巴坦、克拉維酸使用,13,廣譜青霉素,抗假單胞菌青霉素：羧芐、哌拉、呋芐、替卡、美洛、阿洛廣譜，不耐酶，對銅綠假單胞菌有效抗菌活性：哌拉＞呋芐＞替卡＞羧芐哌拉與氨基糖苷類合用對銅綠和某些腸桿菌科

5、細菌有協(xié)同作用,14,青霉素類藥物的共同特點,繁殖期殺菌劑，一般不與抑菌劑聯(lián)用對人類的毒副作用小殺菌作用與組織中藥物濃度相關(guān)較易引起變態(tài)反應(yīng)，必須皮試過敏性休克一旦發(fā)生必須就地搶救易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活高劑量應(yīng)用時注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),青霉素類的抗菌譜與抗菌活性,頭孢菌素特點,具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應(yīng)少,17,頭孢菌素類,1.第一

6、代頭孢菌素 噻吩,噻啶，氨芐，唑啉,拉定, 硫脒2.第二代頭孢菌素 克洛,呋辛,丙烯,孟多,替安3.第三代頭孢菌素a.抗綠膿 哌酮,他啶b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用 克肟,他美脂,特侖酯,地尼4.第四代頭孢菌素吡肟,匹羅，

7、噻利,18,頭孢菌素的分代及抗菌活性,19,第一代頭孢菌素,對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）具有不同程度的腎毒性對血腦屏障穿透性差,頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐,20,一代頭孢菌素的特點比較,21,第二代頭孢菌素,對革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對腸球菌和李

8、斯特菌耐藥；對革蘭陰性桿菌敏感譜擴大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動桿菌完全耐藥,頭孢克洛,頭孢呋辛,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安,G＋ 一代≥二代＞三代G－ 一代＜二代＜三代,22,,腎毒性低頭孢呋辛：耐青霉素酶和頭孢菌素酶頭孢孟多：易引起出血,23,第三代頭孢菌素,對金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌

9、、流感桿菌和奈瑟菌對其高度敏感對腸桿菌科細菌抗菌活性加強，部分對綠膿桿菌有作用，但不動桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對延長,a.抗綠膿 頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用 頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用 頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼,24,,對廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定無腎毒性可滲入炎癥CSF中,25

10、,第三代頭孢菌素比較,26,第四代頭孢菌素,與β內(nèi)酰胺酶的親和力更低，尤以Ampc酶對某些染色體介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定對細菌細胞膜的穿透性更強對金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強對銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他定相當對厭氧菌無作用，不干擾菌群,頭孢吡肟（馬斯平）,27,頭孢菌素類注意事項,各類頭孢菌素的口服制劑用于輕癥感染口服品種均不適用于銅綠假單胞菌感染各代頭孢菌素均不宜用于腸球菌感染及MRSA感染

11、禁用于頭孢菌素過敏者，避免用于有青霉素過敏性休克史者,28,其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物,1.單環(huán)類（單胺菌素類） 氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安，頭孢米諾3.碳青霉烯類 亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,厄他培南4.與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧頭孢烯類,氨曲南特點,窄譜：對G－桿菌有強大活性G－

12、球菌對流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿對陽性球菌和厭氧菌無效對多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定不需皮試，可用于過敏體質(zhì),頭霉素,常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦二代頭孢特點＋抗厭氧菌頭孢米諾：相當于三代頭孢耐受ESBL,31,碳青霉烯類,亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對本品耐

13、藥；臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性,32,碳青霉烯類,美羅培南（meropenem）羅培南對人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；對葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺配南。對腸桿菌科細菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強；分支桿菌對其敏感。對厭氧菌活性與亞胺配南相仿；對β內(nèi)酰胺酶很

14、穩(wěn)定。近年來金屬酶產(chǎn)生株明顯增加,β－內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑,氨芐西林－舒巴坦優(yōu)立新阿莫西林－克拉維酸安美汀替卡西林－克拉維酸特美汀頭孢哌酮－舒巴坦舒普深哌拉西林－他唑巴坦特治新,34,氨基糖苷類特點,作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對金葡、肺克、綠膿的PAE達4～8h水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強耐藥機制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收

15、，蛋白結(jié)合率低，血中半減期為2～3h入內(nèi)耳淋巴液半減期11～12h，耳、腎毒性價格便宜,35,氨基糖苷類,鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等由小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星,36,氨基糖苷類抗菌譜,對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸

16、球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥部分對結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。,37,慶大霉素：由C1，C1a，C2三種組份組成。對各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對本品大多耐藥。對腸桿菌科細菌和綠膿桿菌均有良好的作用妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿，對多數(shù)革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌有良好作用，對綠膿桿菌的作用較慶大霉素強，對肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動桿菌的作用較慶大霉素

17、強。但對沙雷菌和沙門菌作用稍差阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8％，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。,38,奈替米星：西索米星的半合成衍生物?？咕饔门c慶大霉素基本相似，對腸桿菌科細菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對葡萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類。依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結(jié)構(gòu)與奈替米星極其相

18、似，在C4與C5為1單鍵，化學(xué)穩(wěn)定性更好。異帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌譜與阿米卡星相似，為一廣譜抗生素，對酶的穩(wěn)定性比阿米卡星更好，動物實驗其耳腎毒性較阿米卡星低。西索米星：與慶大霉素相似，對綠膿桿菌的作用稍強于慶大霉素而遜于 妥布霉素。,39,氨基糖苷類 不良反應(yīng),前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害 多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后；妥布霉素較少見。腎毒性主要損害近曲小管上皮細胞，一般不影響腎小

19、球。表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細胞及氮質(zhì)血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長短成正比，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)。神經(jīng)肌肉阻滯作用可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素。,40,大環(huán)內(nèi)酯類特點,不同品種之間有部分交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性強，pH<4抗菌作用差對胃酸不穩(wěn)定組織濃度高于血濃度主要經(jīng)膽汁排出

20、，不透過血腦屏障毒性低，變態(tài)反應(yīng)少,41,大環(huán)內(nèi)酯類,14元環(huán):紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素地紅霉素,氟紅霉素15元環(huán): 阿齊霉素16元環(huán): 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麥迪霉素,柱晶白霉素,42,大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜,需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分支桿菌支原體和衣原體,43,紅霉素,常用劑型：紅霉素硬脂酸鹽，紅霉素酯琥珀酸鹽，依托紅霉素，紅霉素乳糖酸鹽；

21、對G＋球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年來耐藥菌株較多，包括肺炎鏈球菌；對軍團菌、彎曲菌、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用；G－球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等對本品敏感。對其他革蘭陰性桿菌多無作用；廣泛分布到各種組織和體液中，維持時間比血清中長，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高,44,新大環(huán)內(nèi)酯類 特點,增強對某些病原體的作用阿齊霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、彎曲克拉霉素：軍團菌、肺炎衣原體、肺炎

22、支原體良好的抗生素后效應(yīng)對胃酸穩(wěn)定半衰期延長：阿奇達68小時口服吸收完全，不受胃酸影響,45,氟喹諾酮類藥物特點,廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布廣，半減期較長在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強小兒、孕婦不宜細菌耐藥快、交叉耐藥,46,喹諾酮類,第一代喹諾酮：吡哌酸1974 第二代喹諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星1

23、985 ，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星第三代喹諾酮：司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星 第四代喹諾酮：莫西沙星,47,喹諾酮類藥物抗菌譜,對G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氧氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善氧氟沙星和環(huán)丙沙星對結(jié)核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌

24、作用，對砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。,48,喹諾酮類藥物－不良反應(yīng),消化道反應(yīng)惡性、嘔吐、上腹部不適, 肝臟酶升高神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關(guān)節(jié)損害動物試驗致軟骨損害其他光敏反應(yīng), Q－T間期延長，肌腱炎,49,喹諾酮類藥物的安全性與耐受性,不宜用于孕婦、哺乳期婦女不宜用于16歲以下人群不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇者不宜與制酸劑

25、同用避免與茶堿、華法令同用,50,抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強4～8倍。人型支原體和沙眼衣原體對林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對本類耐藥。主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。謹慎使用，注意心臟毒副作用,林可霉素和克林霉素,51,多肽類抗生素,作用機制：抑制細胞壁蛋白質(zhì)合成，對胞漿RNA亦有作用主要種類：萬古霉素與去甲萬古

26、霉素替考拉寧（壁霉素）多粘菌素B和E桿菌肽,52,萬古和去甲萬古霉素 對各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細胞壁，抑制細胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細菌對本品不易產(chǎn)生耐藥性。替考拉寧 抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強于萬古霉素。對G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。,53,多肽類抗菌素 不良反應(yīng),耳毒性：聽力減退，甚

27、至耳聾為最嚴重的不良反應(yīng)。其毒性反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)。腎毒性：主要損及腎小管，可能是由于制劑不純，雜質(zhì)引起。變態(tài)反應(yīng)：紅人綜合癥。為糖肽引起的組胺釋放反應(yīng)，其發(fā)生與滴速過快有關(guān)。,54,磷霉素,具廣譜的抗菌作用，對G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差；與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時不需調(diào)整劑量；不良反應(yīng)少而輕微常用于聯(lián)合治療,55,

28、其他抗生素,四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素核糖體30s亞基抑蛋白質(zhì)合成，影響細胞通透性氯霉素，甲砜霉素抑制蛋白質(zhì)合成利福平，利福噴丁，利福霉素抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)作用于核糖體噁烷酮類：利奈唑酮Linezolid阻斷蛋白質(zhì)合成,56,磺胺類及其他化學(xué)合成藥,磺胺類：磺胺嘧啶,磺胺甲惡唑,磺胺多辛 復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑呋喃類：呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其

29、 他：甲氧芐氨嘧啶 甲硝唑,57,抗菌藥物的臨床應(yīng)用,抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標性和經(jīng)驗性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥,58,合理使用抗生素原則,1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使

30、用抗生素。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。,59,3、對重癥細菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭采集標本進行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗。根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴

31、格管理，掌握適應(yīng)癥。,60,5、細菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗生素72小時后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同

32、時要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。,61,抗菌藥物合理使用的難點,病原體檢測需要時間有些病原體常規(guī)方法難以檢測尚未認識的病原體與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異抗菌藥物體內(nèi)藥動學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點細菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會負擔……

33、,62,經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退,63,正確選用抗感染藥物已日漸困難,復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類不斷加重的耐藥特性為數(shù)眾多的可選藥物品種,64,抗菌藥物給藥方法與劑量,給藥途徑給藥間隔給藥劑量,65,抗

34、菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細菌易產(chǎn)生耐藥,66,抗菌藥物給藥療程,輕、中度社區(qū)肺炎體溫正常后3天醫(yī)院感染或G－桿菌肺炎約1～2周金葡菌或免疫抑制肺炎>2周吸入性肺炎，肺膿腫，真菌數(shù)周～數(shù)月,67,第 二 部 分,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理辦法,

35、68,,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理辦法,69,抗菌藥物分級原則,根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三類：非限制使用限制使用特殊使用,70,抗菌藥物分級原則,非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。,71,抗菌

36、藥物分級原則,特殊使用 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。,72,臨床分級使用原則,一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進行治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用抗菌藥物治療。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)

37、從嚴控制。,73,第 三 部 分,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,74,需了解的問題,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,75,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的,預(yù)防手術(shù)后切口感染預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,76,圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本原則,根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。并非所有

38、手術(shù)都需要用抗菌藥物,清潔切口如頭頸部手術(shù)、一般體表手術(shù)、都不必使用抗菌藥物。,77,手術(shù)切口分類,類 別 標 準 Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手 術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯

39、污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),78,手術(shù)切口分類,類 別 標 準Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有 明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明

40、 顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),79,手術(shù)部位感染常見病原菌,頭、頸、胸腹壁及四肢、心臟大血管手術(shù)，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手術(shù)部位感染，最主要的病原菌是腸道桿菌科細菌,在下消化道還有厭氧菌。,80,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,一般使用相對廣譜的而不是窄譜抗菌藥物。最理想的是頭孢菌素,其中

41、,一代頭孢對葡萄球菌殺菌活性最強,在預(yù)防頭、頸、四肢切口感染上有其優(yōu)勢；但在預(yù)防胸、腹部手術(shù)部位感染時，則廣泛使用二代頭孢。在某些大型、復(fù)雜的手術(shù)或感染高?；颊?，特別是免疫力低下患者,也使用三代頭孢。下消化道手術(shù)(或創(chuàng)傷且有明顯污染)時,預(yù)防用藥應(yīng)當覆蓋常見的厭氧菌。迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一,所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑。,81,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的

42、藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢（甲狀腺、乳腺、一般骨科手術(shù)）進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個別用三代頭孢（肛腸、膽囊、闌尾）,82,Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。,83,1、手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟

43、手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下等。,84,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,85,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）,86,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）,87,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）,Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢

44、拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。,88,預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法,在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第二劑。

45、抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,89,嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,90,圍手術(shù)期不合理用藥情況,①預(yù)防用藥使用抗生素起點高： 如Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥