抗生素在肺部感染中的應(yīng)用

1、抗生素在肺部感染中的應(yīng)用,,呼吸系統(tǒng)感染,臨床常見范疇：鼻（竇）炎，咽喉（扁桃體）炎， 氣管/支氣管炎，肺炎，胸膜炎,肺部感染的結(jié)局,機體免疫力合理的治療,細菌的致病力細菌耐藥,肺感染：機體反應(yīng)與病菌致病力,,,呼吸系統(tǒng)感染的治療,明確診斷經(jīng)驗/針對性治療綜合治療抗生素的選用：疾病的種類、嚴重性可能的病源菌藥物的抗菌譜、效價、安全性、耐藥與交叉耐藥、價格。肝腎功能，過敏的機率。,院外感染

2、常見病源菌：,肺炎球菌，流感嗜血桿菌，G-桿菌卡他莫拉氏菌，金葡菌，嗜肺軍團菌，綠膿桿菌 厭氧菌。,肺炎支原體，肺炎衣原體，其它,院內(nèi)獲得性肺炎常見致病菌,腸桿菌科 （大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌等）假單孢菌克雷伯氏菌不動桿菌金葡菌軍團菌,,,細菌的主要耐藥機制和特例,? 內(nèi)酰胺酶分類（1）（Bush - Jacoby - Medeiros 1995),Ⅰ頭孢菌素酶（染色體介導(dǎo)）Ⅱ Ⅱa 青霉素

3、酶（質(zhì)粒介導(dǎo)）Ⅱb 頭孢、青霉素廣譜酶(質(zhì))Ⅱbe 頭孢、青、單酰胺菌素(質(zhì)) （超廣譜酶）Ⅱbr 青霉素酶（耐酶抑制劑）Ⅱc 羧芐青霉素酶,G- AmpC 酶、腸桿菌、弗勞地枸櫞 酸菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單孢,G+青霉素酶,TEM-1.2. SHV-1水解青霉素及一代頭孢,TEM-3? 26 SHV 2? 6腸桿菌、克雷伯氏菌,TEM.30? 41.44.45 大腸桿菌,PSE-1.3.

4、4 (銅綠假單孢）BRO-1.2 (卡它莫拉漢）,Ⅱ Ⅱd 鄰氯青霉素酶 OXA1 ? 11 Ⅱe 頭孢霉素酶（染） 普通變形桿菌 Ⅱf 碳氫霉烯酶 NmC-A IHI-1 (陰溝腸桿菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷氏菌〕Ⅲ B類金屬酶、

5、大多數(shù) 嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌 ?-內(nèi)酰胺類、碳氫酶烯酶 產(chǎn)生的金屬酶Ⅳ 青霉素酶（染） 洋蔥假單孢的青霉素酶,? 內(nèi)酰胺酶分類（2）（Bush - Jacoby - Medeiros 1995),質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜酶 （ESBL）染色體介導(dǎo)誘導(dǎo)酶 （AmpC)染色體特殊型,,埃希氏菌屬、克雷伯菌屬,腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)

6、沙雷氏菌，銅綠假單孢菌,嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌、陰溝腸桿菌（專水解卡巴配能類）,腸桿菌屬、非發(fā)酵菌,對 策,發(fā)展新抗生素青（頭孢）霉素+抑制劑（ex: 氧哌嗪+他唑巴坦)碳氫霉烯新一代喹諾酮四代頭孢霉素合理應(yīng)用抗生素感染控制措施綜合的治療,常用抗菌藥物的特點簡介,,常用抗生素特點(1),PG： 對 G+ 活性強，對酶不穩(wěn)定耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林。廣譜青霉素：（羥）氨芐西林。對G-桿菌活

7、性?， 對酶不穩(wěn)定。抗假單孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。對綠膿桿菌及其它G+桿菌活性? ，不耐酶。,頭孢菌素類抗生素體外抗菌活性,,,,第一代頭孢噻吩；頭孢唑林；頭孢吡林；頭孢拉定； 頭孢羥氨芐,對革蘭氏陽性球菌活性最強，對需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥,第二代頭孢呋辛組 頭霉素組,頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對

8、革蘭陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強對產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2µg/ml)具有抗菌作用,頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑?qū)Ω锾m陽性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對類桿菌活性最強頭孢替坦和頭孢美唑?qū)Υ嗳躅悧U菌之外的革蘭陰性厭氧化菌的作用不如頭孢西丁,,,第三代,頭孢噻肟；拉氧頭孢；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯對革蘭

9、陽性球菌的作用不如一代頭孢菌素對大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌的活性最強對沙雷菌屬、腸桿菌、不動桿菌和假單胞菌屬的作用不穩(wěn)定對厭氧菌有一定作用，其中頭孢克肟最強,頭孢他啶；頭孢哌酮對需氧革蘭陽性球菌的作用不如一代頭孢菌素對需氧革蘭陰性桿菌的作用與其他三代頭孢菌素相似對假單胞菌活性最強,對需氧革蘭陰性桿菌活性增強的品種包括：,對假單胞菌作用增強的品種包括：,,,第四代頭孢菌素的特征:,抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對G+

10、球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強對ESBL G - 桿菌作用增強（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對綠膿桿菌作用類似頭孢他定對 I 型AmpC酶（染色體介導(dǎo)）具有很高活性可快速通過G - 桿菌外膜蛋白與PBP有更高親和力對I型酶穩(wěn)定,頭孢吡肟（馬斯平）的抗菌特征,廣譜抗生素優(yōu)勢（與三代頭孢比較）對部份埃希氏菌、腸桿菌、克雷伯菌屬（產(chǎn)ESBL， 誘導(dǎo)酶）活性更強對非發(fā)酵菌（如銅綠假單孢）保持活性對G+球

11、菌活性更強劣勢厭氧菌嗜麥芽假單孢MRSA少數(shù)大腸桿菌和克雷伯氏桿菌（含SHV系譜ESBL）,單環(huán) ? 內(nèi)酰胺類 - 安曲南,對G-桿菌活性強，對酶穩(wěn)定性好 （腸桿菌，假單孢菌，流感嗜血桿菌等）對G+球菌及厭氧菌無效交叉過敏率低,碳青霉素烯類（伊米配能/米洛配能）,廣譜：對多數(shù)G-桿菌活性強（包括腸桿菌科，假單孢菌等） 對厭氧菌有效 對G+球菌有效對 MRSA

12、 及部分假單孢菌無效難透過血腦屏障,?內(nèi)酰胺霉抑制劑,克拉維酸（棒酸，Clavulanic Acid) 舒巴坦（青霉烷砜 ，Sulbactam) 他唑巴坦（Tazobactam)與 ? 內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用 對抗產(chǎn)酶菌的耐藥 稍增加抗菌譜,氨基糖甙類,廣譜，對G-包括綠膿桿菌有效，易耐藥，治療效價較低慶大霉素：價廉妥布霉素：對綠膿桿菌效價?

13、 乙酰西梭霉素：耳腎毒性? 丁胺卡那：酶穩(wěn)定性好 鏈霉素：抗結(jié)核聯(lián)合用藥（?內(nèi)酰胺類）每天一次用法：效果?，毒性?血藥濃度監(jiān)測,磺胺和 TMP,廣譜、易耐藥、過敏率高、腎毒性用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染特別應(yīng)用指征：卡氏肺囊蟲、奴卡菌屬、李斯德桿菌,喹諾酮類：,作用于 DNA 旋轉(zhuǎn)酶常用藥物：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氟哌酸、左旋氧氟沙星等。廣譜，但對鏈球菌效果差，耐藥率?常見不良反應(yīng)：中樞、

14、胃腸、血液、過敏，兒童慎用、藥物相互作用。新喹諾酮類的特點,新喹諾酮的特點,對 G+ 球菌效價 ?抗厭氧菌力 ?抗結(jié)核菌力 ?長半衰期藥物相互作用少毒性 ?,大環(huán)內(nèi)酯類,抗菌譜：G+球菌、軍團菌、支原體、衣原體、包特菌屬、短棒菌屬、厭氧菌。新大環(huán)內(nèi)酯類的特點： 吸收好，半衰期?，細胞內(nèi)濃度?，抗菌譜增大，耐受性?。常用：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。,利福霉素類,抗菌譜：G+球菌，結(jié)核菌等常用藥：利福平

15、，利福定，利福噴丁易耐藥：宜聯(lián)合用藥適應(yīng)證：結(jié)核、非典型分枝桿菌、MRSA。,克林可霉素,抗菌譜：G+菌與厭氧菌不良反應(yīng)：腹瀉、心律紊亂（iv 快時）,硝唑類 - 甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑,抗菌譜：厭氧菌、滴蟲、阿米巴應(yīng)用指征：厭氧菌感染（腹腔、盆腔、口腔、化膿性炎癥）滴蟲、阿米巴、偽膜性腸炎不良反應(yīng)：消化道癥狀、皮敏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血液系統(tǒng),糖肽類（萬古霉素、璧霉素）,抗菌譜：G+球菌適應(yīng)癥：MRSA /MRSE，偽膜性腸

16、炎用法：0.5 iv dip g8h/1.0 iv dip g12h (>60分鐘）不良反應(yīng)：過敏、耳腎毒性、靜脈炎、紅人綜合征等。,磷霉素,廣譜：葡球，大腸桿菌等腸桿菌科，鏈球易產(chǎn)生耐藥：與?內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類合用用法：靜滴 2~3 g/ g8h, 口服：0.5~1g gid不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)常見，皮診，SGPT?， 嗜酸性粒細胞?,四環(huán)素類,抗菌譜：廣譜，包括：金葡、鏈球

17、、腸道桿菌、 衣原體、支原體、立克次氏體常用藥：四環(huán)素、強力霉素指征：非細菌，包括，衣原體，傷寒、恙蟲病、 支原體、細菌性，包括霍亂，布魯菌病不良反應(yīng)：胃腸癥狀，肝毒性大，腎素性低， 過敏，牙齒骨髓,氯霉素,廣譜：對G-桿菌活性較強，對厭氧菌有一定的作用。指征：顱腦感染、恙蟲病、傷寒、眼科。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再礙、灰嬰綜合征、肝損害、神經(jīng)炎、胃腸癥狀。,常見呼吸系統(tǒng)感染的抗生素選用,,上呼吸道感染,多為病毒性感染：抗組胺藥

18、+ 解熱鎮(zhèn)痛藥抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎、中耳炎、 發(fā)熱>3天,急性咽痛,病毒、鏈球菌、白喉（罕見）抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎伴淋巴結(jié)大 伴風(fēng)濕性心臟病 化膿性鏈球菌流行

19、 猩紅熱 扁桃體周圍膿腫常見抗生素：青霉素類或大環(huán)內(nèi)酯類x10天,復(fù)發(fā)性扁桃體炎,化膿性鏈球菌（咽拭子培養(yǎng)）常用抗生素：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類 無效者選用氨美汀/克林霉素,急性細菌性鼻竇炎/中耳炎,常見致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厭氧菌首選：羥氨芐（500mg tid)x10天 無效者選用：強力

20、霉素、頭孢克羅、安美汀、喹諾酮類等 嚴重者用：頭孢噻肟或頭孢三嗪 + 耐酶青霉素,急性會厭炎,病源菌：流感嗜血桿菌B型抗生素：頭孢噻肟 / 頭孢三嗪 X 5天 序貫口服羥氨芐或安美汀,急性支氣管炎,病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、支原體?？咕兀捍蟓h(huán)內(nèi)酯類、強力霉素、氨芐，PG、第一代先鋒。療程：5-10天,慢支炎急發(fā),病因：刺激氣體、氣候改變、病毒、過敏、細菌抗生素應(yīng)用指征：

21、 痰量增多、黃痰、咳嗽氣促?、全身中毒癥狀（發(fā)熱、厭食、疲倦）?？股兀毫u氨芐、強力霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類、第二代先鋒、安美汀、喹諾酮類,社區(qū)與院內(nèi)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,院內(nèi)獲得性肺炎：患者入院時不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院，康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。（入院時有肺炎的存在，但住院治

22、療好轉(zhuǎn)后又再出現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)，X線胸片出現(xiàn)新的病灶，痰細菌學(xué)出現(xiàn)新的病原菌，亦屬院內(nèi)肺炎）,肺炎嚴重程度分級,輕，中癥肺炎：一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥肺炎意識障礙呼吸頻率?30次/分PaO2? 60mmHg，PaO2/FiO2? 300需行機械通氣治療血壓? 90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大? 50%少尿：尿量? 20ml/h，或? 80ml/4h，或急性腎功能衰竭

23、需透析治療。,影響社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的基礎(chǔ)狀態(tài),慢阻肺糖尿病腎功能不全,充血性心力衰渴慢性肝臟疾病洶酒,社區(qū)獲得性肺炎的病源菌與治療,社區(qū)獲得性肺炎的病源菌與治療,序貫療法,先靜脈用藥 3~5 天明顯緩解后改為口服序貫口服同一藥，同類藥或抗菌譜相似藥,呼吸科門診常用口服抗生素（1）,青霉素V：咽炎、化扁、鼻竇炎、肺炎（輕） （0.5~1qid) (序貫療法）苯唑（氯唑）西林：化扁、金葡菌感染的序貫療法

24、 (0.5~1qid)阿莫西林：支炎、慢支急發(fā)、支擴、鼻竇炎、中耳炎 (0.5 tid) 肺炎（輕）（耐藥率?）安美汀：羥氨芐 0.25 + 棒酸 0.125 (0.375 qid)新滅菌：羥氨芐 + 氯唑西林,呼吸科門診常用口服抗生素（2）,先鋒Ⅳ（Ⅵ）：G+球菌感染如咽炎 （0.5 tid )頭孢克羅：咽炎、化扁、中耳炎、支炎、肺炎、支擴 (0.5 ti

25、d)頭孢膚新酯：（同上） (0.5 Bid) 頭孢克肟：慢性急發(fā)、下呼吸道感染、中耳炎、咽炎、支擴 (200mg Bid)頭孢布烯：（同上） (200mg Bid),呼吸科門診常用口服抗生素（3）,大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素 (0.25~0.5 qid) 羅紅霉素 (0.15~0.3 Bid) 克拉霉素 (0

26、.25~0.5 Bid) 阿齊霉素 (0.25 Bid) x 3天 咽炎、化扁、非典型肺炎、支炎、免疫調(diào)節(jié)、特殊感染如軍團菌、放線菌。SMZco（0.96 Bid）：支炎、支擴、肺炎（輕）、特殊 感染、卡氏肺囊蟲、奴卡氏菌。 四環(huán)素/強力霉素：支炎、非典型肺炎氯霉素：支炎、支擴,喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、氟羅沙星、倍氟沙星。用于

27、：鼻竇炎、支炎、支擴 （不宜用于大葉性肺炎）,呼吸科門診常用口服抗生素（4）,院內(nèi)獲得性肺炎,0.5-5% 住院病例（第2位） （10 - 40%的 ICU 病人；70% 的ARDS病人）死亡率 20-50%長住院時間，高費用,院內(nèi)獲得性肺炎的易感因素,年齡: > 60 歲基礎(chǔ)肺部病變 (COPD等)APACH II 評分 >16創(chuàng)傷或侵入性治療氣道清除能力?，昏迷（

28、口咽細菌叢生）,胃pH值、細菌叢生、 返流人工氣道和人工通氣血白蛋白?季節(jié)因素（秋冬）住院時間長曾接受抗生素治療6周內(nèi),院內(nèi)獲得性肺炎的診斷,臨床感染的表現(xiàn)體溫局部癥狀、體征胸片細菌培養(yǎng)WBC + 分類支氣管灌洗液中粒細胞內(nèi)細菌比例 > 5% (早期針對性治療可提高生存率）,院內(nèi)獲得性肺炎常見致病菌,腸桿菌科 （大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌等）假單孢菌克雷伯氏菌不動桿菌金葡菌

29、軍團菌,院內(nèi)肺炎伴危險因素,誤吸/胸腹手術(shù)：糖尿病、昏迷、 頭部損傷：大劑量激素：重度院內(nèi)肺炎：粒細胞減少：,核心菌+厭氧菌核心菌+金葡菌核心菌+軍團菌核心菌+假單孢菌核心菌+真菌,院內(nèi)獲得性肺炎常用藥物,伊米配能/米洛配能抗假單孢菌青霉素類 + 氨基糖甙類第三代先鋒類 + 氨基糖甙類氨曲南 + 氨基糖甙類軍團菌?紅霉素MRSA - 萬古霉素粒細胞減少：抗真菌藥,院內(nèi)肺炎常見病原菌與用藥（1）,院內(nèi)肺炎常見

30、病原菌與用藥（2）,院內(nèi)肺炎常見病原菌與用藥（3）,常見耐藥菌及抗生素選用,肺部感染抗生素應(yīng)用總結(jié),正確的診斷綜合治療經(jīng)驗治療+針對性治療熟悉抗生素的特點（應(yīng)用指南）注意病原學(xué)檢查與藥物的調(diào)整感染控制與預(yù)防,院內(nèi)感染爆發(fā)流行的因素,機體因素： 侵入性器械 嚴重病患 基礎(chǔ)疾病 機械通氣 長時間住院 (ICU) 營養(yǎng)不良 防御功能低下 應(yīng)用多種抗生素,環(huán)境因素：

31、 消毒措施 床位密集性 護理人員不足 病房 (ICU) 潔凈度,輕中度院內(nèi)肺炎?常見致病菌（無危險因素）,腸桿菌科流感嗜血桿菌金葡菌,常見致病菌(核心菌)引起輕中度肺炎,頭孢唑啉 + 慶大第二代先鋒非抗假單孢的第三代先鋒復(fù)合青霉素類氟喹諾酮類,,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診斷標準,初步診斷（臨床診斷）標準: 1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變 2.發(fā)熱 3.白細胞總

32、數(shù)和中性粒細胞比例增高 4.痰呈膿性 5.新出現(xiàn)肺部羅音或與入院時比較肺部體征有明顯變化 6.x線顯示肺部炎性病變或與入院時比較出現(xiàn)新病變,并 除外非感染原因 ①具有第1條加上第2～6條之一者即可診斷 ②病變局限于氣道者為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管一支氣管炎;出現(xiàn)肺實質(zhì) 炎癥（X線證明）者為醫(yī)院內(nèi)肺炎（包括肺膿腫），分別登記,1.符合以上初步診斷條款2.經(jīng)篩選的痰液 (痰涂

33、片光鏡檢鱗狀 上皮細胞25個/低倍視野,或兩者比例 <1:2.5連續(xù)兩次分離出相同病原菌3.痰液定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃 度?106 CFU/ml4.人血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液 分離到病原體5.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采 集的下呼吸道分泌物分離到濃度 ? 105 CFU/ml、經(jīng)支氣管肺泡灌洗分 離到濃度?104CFU／ml的病原菌;,或經(jīng)防污染標本毛刷、防污染支 氣管肺泡灌洗采集

34、的下呼吸道泌 物分離出病原菌，對慢性阻塞性 肺病包括支氣管擴張其細菌濃度 必須?103 CFU／ml6.痰或下呼吸道采樣標本中分離得 到通常非呼吸道定植的細菌或其 他特殊病原體7.兔疫血清學(xué)、呼吸道或組織病理 的病原診斷證據(jù) ①凡具備第1條加上第2～7條之一者即可確定診斷 ②登記時應(yīng)注明依據(jù)條款和方法,確定診斷（病原診斷）標準:,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診斷標準,嚴重感染的治療,抗菌藥物內(nèi)毒素抗體介質(zhì)

35、 / 細胞因子拮抗 PAF受體拮抗劑，NOS抑制劑 Anti TNF,全身炎癥反應(yīng),體溫 > 38 ºC 或 90RR > 20 ; PaCO2 12000/mm3 ; 10%全身中毒癥狀,常見病源菌與用藥,耐萬古霉素的腸球菌,耐藥率,美國CDC統(tǒng)計ICU分離菌,MRSA的危險因素,疾病嚴重程度ICU停留時間廣譜抗生素血管導(dǎo)管,肺炎球菌耐藥:,耐PG：5% ~

36、60%多重耐藥：大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯 霉素等可先擇的藥物：羥氨芐、頭孢呋辛、三 代頭孢、Trovafloxacin,肺炎球菌多重耐藥的危險因素,? 內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)用史酗酒者年齡 64歲區(qū)域差異,流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌,? 內(nèi)酰胺酶（+）：28% ~ 90%敏感藥物：（羥）氨芐/ ? 內(nèi)酰胺酶

37、 抑制劑，第二代先鋒霉 素，頭孢克肟。,,院外獲得性肺炎的預(yù)防,,院內(nèi)獲得性肺炎的預(yù)防,患者隔離（高度傳染性者）強化洗手制度器械的清洗消毒濕化霧化的清潔患者的早期活動/翻身吸痰靜脈管胃腸營養(yǎng)的管理,重癥肺炎的表現(xiàn),RR > 30次/分SBP 50%WBC 30(x109/L)PaO2 50mmHg神志模糊休克

38、腎功能損害,葡萄球菌感染的治療,普通敏感菌：PG，第一代先鋒，大環(huán)內(nèi)酯類 （不產(chǎn)酶）產(chǎn)酶菌： 耐酶青霉素類/大環(huán)內(nèi)酯類、氯 淋可、喹諾酮類。MRSA： 萬古霉素/璧霉素、褐霉素、利 福平、喹諾酮、SMZCO、磷霉 素、甲硝唑。,經(jīng)驗治

39、療與針對性治療,經(jīng)驗治療：依據(jù)當(dāng)?shù)氐募毦鷮W(xué)資料 經(jīng)驗 （抗生素應(yīng)用指南） 針對性治療：依照可靠的細菌學(xué) （用藥前應(yīng)留取標本）,細菌耐藥機制,細胞壁通透性下降 --- 5種通道蛋白 （大腸桿菌外膜的

40、Omp F） 反泵機制 --- 多種細菌對四環(huán)素的反泵作用 靶位的改變 --- MRSA - mecA - PBP 2a 腸球菌 - PBP 4、5、6產(chǎn)生水解酶、修飾酶 ? 內(nèi)酰胺酶（ESBL，誘導(dǎo)酶）,第四代頭孢吡肟,對革蘭陽性球菌的作用大于三代頭

41、孢對腸桿菌科細菌及綠膿桿菌的活性也優(yōu)于三代頭孢,發(fā)病機制,感染源：口咽分泌物微誤吸，食道胃內(nèi) 容物返流? 口腔護理；半坐臥位，胃容量?， 合理用制酸劑（Ph3.5-4.0) ， 十二指腸管呼吸機管道，吸洗管細菌侵入的分子學(xué)機制： Hemolysim-鏈球菌 粘液中鐵濃度?銅綠假

42、單孢,,1106株革蘭氏陰性桿菌對不同抗生素的敏感性,菌株總數(shù)：1106 病人總數(shù)：913,N/A,敏感菌株,（%）,,246株綠膿桿菌對不同抗生素的敏感性,菌株總數(shù)：246 病人總數(shù)：229,N/A,敏感菌株,（%）,綠膿桿菌對頭孢他啶及其他抗生素交叉耐藥現(xiàn)象,其他抗生素之平均,MIC(mg/L),頭孢他啶MICs(mg/L),菌株總數(shù)：246 病人總數(shù)：229,,其他抗生素之平均,MIC(mg/L),頭孢他啶MICs(m

43、g/L),菌株總數(shù)：352 病人總數(shù)：318,大腸桿菌及克雷伯菌屬對頭孢他啶及其他抗生素產(chǎn)生交叉耐藥現(xiàn)象,,Percentage of isolates,Percentage Suscaptibility POOL OF 4 STUDIES,Pseudomonas areuginosa, N=124,NCCLS Breakpoint Values,Percentage of isolates,Pseudomonas areugi

44、nosa, N=23,NCCLS Breakpoint Values,,Percentage Suscaptibility Guangzhou First Affliated Hospital,Percentage of isolates,NCCLS Breakpoint Values,All isolales n=102,Percentage Suscaptibility Guangzhou First Affliated

45、Hospital,NCCLS Breakpoint Values,Percentage of isolates,Percentage Suscaptibility POOL OF 4 STUDIES,All isolales n=414,ICU中11414株G-桿菌分布（四間醫(yī)院）,,ICU中102株G-桿菌分布（GIRD）,細菌種類,普通病房 ICU G- ； 85株

46、 102株 G+； 50株 22株真菌； 30株 25株,,,四間醫(yī)院感 ICU 414株G-標菌的總體藥敏,四間醫(yī)院 ICU 414 株G-株菌的總體藥敏,口吐痰培養(yǎng)的臨床意義：,金葡菌： 80%G-桿菌：