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文檔簡介
1、1,抗菌藥物的合理應(yīng)用,竇曉光中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院感染科 遼寧省肝病治療中心遼寧省重癥傳染病救治中心,2,內(nèi)容提要,感染的概念抗菌藥物應(yīng)用的一般原則多重耐藥菌的預(yù)防,,3,感染及相關(guān)的定義,,感染對微生物的炎癥反應(yīng), 或微生物對正常無菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加?2 SIRS 診斷標準,嚴重感染(severe sepsis)全
2、身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS),4,全身性感染:一個復(fù)雜的疾病,,5,SIRS/全身感染,,SIRS: 2個以上下述條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?20/minWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10% 未成熟中性粒細胞,全身性感染:確認或懷疑有感染2個或多個 SIRS 標準,
3、6,嚴重感染,,嚴重感染: 全身性感染伴有1個 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒,7,,,,感染/創(chuàng)傷,SIRS,,全身性感染,嚴重感染,MODS,,,感染引起的SIRS,全身性感染的演變過程,具有二項以上下列臨床表現(xiàn):體溫 ≥38oC or ≤36oC心率 ≥90 次/分呼吸頻率≥20次/分白細胞計數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細胞>10%
4、,,8,內(nèi)容提要,感染的概念抗菌藥物應(yīng)用的一般原則多重耐藥菌的預(yù)防,,9,基本概念,,抗菌藥物(antibacterial agent):能抑制或殺滅細菌,用于預(yù)防和治療細菌性感染的藥物。包括完全人工合成的抗細菌藥物(如磺胺類、喹諾酮類)和抗生素。,抗生素(antibiotics):由微生物在生長過程中產(chǎn)生的抑制或殺滅其它微生物的化學物質(zhì)。,10,合理使用抗菌藥物,安全有效每種藥物抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其
5、嚴重程度根據(jù)血與組織濃度的抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點嚴格掌握適應(yīng)癥,,11,,合理使用抗生素理論要求,合理:絕對適應(yīng)證;細菌對藥物敏感;劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌,療程3~7天;預(yù)防用藥為術(shù)前10天;預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。,12,抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū),,發(fā)熱患者肯定存在感染,應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染,應(yīng)使用抗生素只要有炎癥,就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染,應(yīng)預(yù)防使用
6、 抗生素使用激素患者,應(yīng)使用抗生素,13,臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況,,預(yù)防用藥偏多 抗生素劑量不當 聯(lián)合用藥不當 給藥方法不當 用藥起點高 頻繁更換抗生素,不斷升級,14,抗菌藥物應(yīng)用的基本原則,首先明確是否為細菌或真菌感染病原菌感染途徑然后分析是何種菌,,15,抗生素正確合理應(yīng)用的保證 --臨床微生物實驗室規(guī)范化,標本采集和運送的基本規(guī)范;標本分離的基本規(guī)范;細菌鑒定基本規(guī)范;細菌藥物敏感試
7、驗基本規(guī)范;實驗室質(zhì)量保證基本規(guī)范;細菌報告基本規(guī)范;,,16,標本采集和運送,標本采集和運送是細菌培養(yǎng)成功的關(guān)鍵采集和運送的環(huán)節(jié)多,不易控制。常造成的后果是: 臨床醫(yī)生最不能接受的問題:陽性率低、 標本污染,,17,抗菌藥物分類-按抗菌活性分類,,濃度依賴性藥物的抗菌時間依賴性且T>MIC(血漿濃度高于細菌MIC值的時間)較短的抗菌藥物時間依賴性且T>MIC較長的抗菌藥物,18,濃度依賴性抗菌藥物,,
8、包括氨基苷類、喹諾酮類、甲硝唑等T>MIC長療效評價指標:AUC0~24/MIC、Cmax/MIC;可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效;但濃度不能超過最低中毒濃度,19,時間依賴性且T>MIC較短的抗菌藥物,,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素),林可霉素類;抗菌作用與同細菌接觸時間相關(guān),與峰濃度關(guān)系不大;在MIC 4~5倍時殺菌率即處于飽和;療效評價指標:血藥濃度超過MIC時間(T>MIC),20
9、,時間依賴性且T>MIC較短的抗菌藥物,,β-內(nèi)酰胺類:當濃度>4倍MIC時,其殺菌作用不再增強;當t>MIC占給藥間隔50%~60%時,殺菌效果最佳已達有效治療濃度,進一步增加劑量不一定能提高療效??赏ㄟ^增加給藥次數(shù)來提高療效。,21,時間依賴性且T>MIC較長的抗菌藥物,,大環(huán)內(nèi)脂類(阿奇霉素等)、碳青霉烯類(亞胺培南等)、糖肽類(萬古霉素等)T>MIC較長;給藥間隔時間可適當延長;
10、療效評價指標: AUC/MIC 。,22,抗生素臨床應(yīng)用的分類,預(yù)防性應(yīng)用:治療性應(yīng)用-目標治療: 病原體明確,選用窄譜、低毒性的抗生素治療性應(yīng)用-經(jīng)驗治療: 推斷可能的病原體,選用覆蓋所有可能的微生物的抗生素,聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素,,23,經(jīng)驗性治療-合理選擇藥物,選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見病原學 選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物 抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用,,24,經(jīng)驗性治療-合理選擇藥物,考
11、慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程,,25,經(jīng)驗性治療-合理選擇藥物,考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)濃度依賴性-抗菌作用取決于峰濃度時間依賴性-抗菌作用與細菌接觸時間密切相關(guān),,26,內(nèi)容提要,感染的概念抗菌藥物應(yīng)用的一般原則多重耐藥菌的預(yù)防,,27,多重耐藥菌(MDROs),,指對下
12、列5類抗生素中的3類及3類以上抗生素耐藥,為多重耐藥(multiple drug resistance,MRD), 同時對5類抗生素都耐藥稱為泛耐藥(pan-drug resistance, PDR)。抗假単胞菌的頭孢菌素類碳青酶烯類B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑喹諾酮類氨基糖苷類,28,,多重耐藥菌株,MRSA:耐甲氧西林金葡菌VRE:耐萬古腸球菌ESBLs:產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌MDR-AB:多重耐藥鮑曼不動桿菌,
13、29,,多重耐藥菌的易感人群,既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物,或長期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機應(yīng)用;,30,,,防控工作中存在的問題,醫(yī)護人員對防控工作的重要性認識不足;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對感染管理工作不重視;預(yù)防措施及制度不健全,或者有制度,但缺少有效的執(zhí)行、監(jiān)督和檢查評估。,31,,,防控工作中存在的問題,抗菌藥物的不合理應(yīng)用:泛用、
14、量大、多聯(lián)應(yīng)用、無指征用藥、用藥期長;手衛(wèi)生不到位;隔離措施落實難;不能開展有效的監(jiān)測與控制。,32,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專家會診,7 治療感染,而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染,而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)用,5 應(yīng)用當?shù)刭Y料,
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