抗生素合理應(yīng)用詳解

1、,蒲縣中醫(yī)院李國華,合理使用抗菌藥物,,2011年4月11日新聞發(fā)布會(huì),,抗菌藥物使用：中國比美國好,我們國家在抗生素的使用上在很多情況下比美國好，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，美國抗生素的使用強(qiáng)度比我們強(qiáng)。第二，美國所消耗抗菌藥物的種類，特別是像頭孢類的抗生素分二代、三代、四代，美國使用的量比我們要大。,,中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一,WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生

2、素的占80%～90%，其中使用聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。,,,耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果，并且細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥開發(fā)的速度，如不遏止，人類將進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對(duì)細(xì)菌性感染束手無策的黑暗時(shí)代！,,衛(wèi)生部相關(guān)政策和行動(dòng),《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》2004 （285號(hào)文件）“衛(wèi)生部關(guān)于抗

3、菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知（38號(hào)文）2009《全國抗菌藥物聯(lián)合工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）111)《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）28)《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）30)《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56),,《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56文),三級(jí)醫(yī)院采購

4、的抗菌藥物品種原則上不超過50種 抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%。 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時(shí)間不超過24小時(shí)。住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月組織對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師要進(jìn)行通報(bào)。,,抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù),,外科清潔

5、手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo),,衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物合理使用文件及指南,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)則》,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 (三)各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) (四)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理,1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物；2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理,,抗菌藥物預(yù)防使用的基本原則,預(yù)防性使用抗菌藥物總原則： 1. 用于

6、預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。 2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。,,通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,

7、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,,圍手術(shù)期抗菌藥物使用,“衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知”（38號(hào)文）2009,,外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn),手術(shù)前(8個(gè)要點(diǎn))（1）縮短術(shù)前住院時(shí)間（2）有效控制血糖（3）正確備皮（4）手術(shù)野消毒（5）外科手消毒（6）重視術(shù)患者術(shù)前抵抗力，糾正水電解質(zhì)不平衡、貧血、低蛋白血等 (7) 醫(yī)護(hù)人員的感染隔離（8）術(shù)前

8、抗菌藥物使用,,手術(shù)中（8點(diǎn)）(1)保證手術(shù)室環(huán)境 (2) 手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平.(3)手術(shù)中醫(yī)務(wù)無菌技術(shù).(4)抗菌藥物追加(5)手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織,保持有效地止血,最大限度地減少組織損傷,徹底去除手術(shù)部位的壞死組織,避免形成死腔.(6)術(shù)中保持患者體溫正常,防止低體溫.需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求.(7)沖洗手術(shù)部位時(shí),應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體.(8)對(duì)于需要引流的手術(shù)切口,術(shù)中應(yīng)當(dāng)

9、首選密閉負(fù)壓引流,并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流,確保引流充分.,,手術(shù)后（4個(gè)要點(diǎn)）手術(shù)后.(1)醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生.(2)為患者更換切口敷料時(shí),要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程.(3)術(shù)后保持引流通暢,根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管.(4)外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況,出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng),結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況,對(duì)外科手術(shù)部位感染及

10、時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè).,,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,,切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),,手術(shù)切口分類 類 別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性

11、創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),,,,,Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容

12、有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),,,,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染 后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和

13、大血管） 病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不 良、免疫低下、高齡）,,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,,選擇能覆蓋大多數(shù)切口病原菌、殺菌劑、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢（頭孢唑啉）進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢（頭孢呋辛），個(gè)

14、別用三代頭孢（頭孢曲松、頭孢噻肟）,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,,,涉及到可能厭氧菌感染的可加用甲硝唑；對(duì)頭孢菌素類藥物過敏患者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感。,,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,細(xì)菌感染：污染→定植→感染,污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

15、 機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體 感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥,預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵,,預(yù)防用藥時(shí)機(jī)（0.5～2h）,應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開始前30 min-2小時(shí)或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（> MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,,給

16、藥途徑和方法應(yīng)靜脈給藥，20?30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2 h，若手術(shù)超過３?４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次,,圍手術(shù)期抗菌藥物使用,1、給藥時(shí)間臨時(shí)注明：術(shù)前0.5~2h給藥2、檢查要求：麻醉單注明抗菌藥物使用時(shí)間,,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開始用藥？

17、 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,,擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。,,短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn),減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量,,預(yù)防用藥不妥之處,時(shí)機(jī)不當(dāng) 時(shí)間過長(zhǎng)選藥不當(dāng) (缺乏針對(duì)性),,一、診斷為細(xì)菌性感

18、染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試 驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗 菌藥物特點(diǎn)制訂 （一）品種選擇 （二）給藥劑量 （三）給藥途徑 （四）給藥次數(shù) （五）療程 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用的原則,,治療性使用抗菌藥物,經(jīng)

19、驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，結(jié)合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥。,,體外藥敏試驗(yàn)注意事項(xiàng),1、應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前取標(biāo)本。2、長(zhǎng)期住院患者有易感因素患者應(yīng)反復(fù)檢查病原體。,,血液培養(yǎng)的送檢指征,癥狀指征：發(fā)熱（>38）、皮疹、肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛、神志不清、昏迷或休克疾病指征：化膿性病灶或損害、血液疾病及惡性腫瘤、呼吸道感染或呼吸衰竭、長(zhǎng)期輸液或?qū)Ч芙槿爰膊?、血液透析患?,標(biāo)本的采集和送檢注意事項(xiàng),無菌體液（血

20、液、骨髓）1、采集時(shí)間：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫升高之前；或寒戰(zhàn)后1h；無法停用抗菌藥物應(yīng)在下次用藥之前（這時(shí)血藥濃度最低）2、嚴(yán)格無菌抽血部位的無菌操作；3、不要和其它檢查的取血同時(shí)進(jìn)行（或在先）；4、不宜從靜脈導(dǎo)管和靜脈留置口取血；5、不主張換針頭入瓶，以免加污染的機(jī)會(huì)。,,采集血培養(yǎng)標(biāo)本的最佳方案,成人同時(shí)在不同部位采集2?3套血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)。嬰幼兒在不同部位采集2套采血后的2?5天內(nèi)無需重復(fù)采血培養(yǎng),,呼吸道標(biāo)本,下呼吸

21、道的送檢指征： 凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，Ｘ線檢查提示肺部有炎癥浸潤(rùn)或胸腔積液，甚至出現(xiàn)休克和呼吸衰竭。,,痰培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)間及頻率,使用抗菌藥物前清晨的痰標(biāo)本對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2?3天。,,呼吸道標(biāo)本采集方法,自然咳痰法：注意口腔清潔：留取前刷牙，用清水漱口3次，患者痰液深不易咳出時(shí)，可在咳痰前捶背，協(xié)助排痰

22、。經(jīng)支氣管鏡抽吸法：在病灶部位采集高濃度的病原菌。合格標(biāo)本：低倍鏡視野中25個(gè)白細(xì)胞。否則應(yīng)重新留取標(biāo)本。,,化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本,1、盡可能在使用抗菌藥物前采集，敷有或外有抗菌藥物2h，及燒傷12h不采集標(biāo)本。2、首先用無菌生理鹽水清洗病灶表面的污染雜菌3、用無菌棉拭子先蘸少許無菌肉湯或生理鹽水，以保持標(biāo)本的濕度4、取膿腫底部或膿腫壁及病灶深部的分泌物（忌取表面膿液），從傷口深處采集滲出物的拭子標(biāo)本至少要采集2個(gè)拭子，一個(gè)用于細(xì)菌

23、培養(yǎng)，一個(gè)用于Ｇ氏染色。5、及時(shí)送檢，送檢單應(yīng)寫明標(biāo)本來源，開放性還是閉合性，部位等。,蜂窩織炎標(biāo)本采集,1、用無菌生理鹽水清洗病灶表面的污染。2、用細(xì)針頭和注射器抽吸發(fā)炎的中心區(qū)（不要取邊緣部分）3、取出后再往注射器吸人少量無菌生理鹽水，將標(biāo)本注入無菌帶蓋試管中送檢。,,尿液標(biāo)本采集,1、采集晨起第一次尿液2、取清潔中段尿：清洗外陰部及尿道口，用滅菌紗布擦拭，用手指將陰唇分開排尿（男性包莖者要清洗包皮），棄去前段尿，留取中段尿

24、，尿不少于1ml3、尿液易受污染，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)指導(dǎo)。,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》,抗菌藥物品種管理 1、抗菌藥物品種的優(yōu)先選用《 國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種，原則上不超過50種。 2、引進(jìn)新抗菌藥物品種程序 3、因特殊感染患者治療需求，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》,抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物臨床使用管理

25、 具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 天用量。,,秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄非限制使用級(jí),,秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄限制使用級(jí),,秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄限制使用級(jí),,

26、秦皇島市骨科醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄特殊使用級(jí),,按抗生素藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)制定合理給藥方案,,,1、“ 抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及兩者關(guān)系”這一理論，將藥物的體外活性和體內(nèi)代謝過程及其對(duì)微生物和人體的作用加以整合，是目前預(yù)測(cè)臨床療效和防止細(xì)菌耐藥以及指導(dǎo)臨床用藥的最有用指標(biāo)。,,,2、 半衰期（t ½）: 通常每3-4個(gè)t 1/2 給藥一次 短半衰期藥—青霉素類、泰能、大多數(shù)頭孢類僅1-2h, 故一日量

27、應(yīng)分次給藥，且不宜溶于500ml-1000ml點(diǎn)滴（不能迅速達(dá)到有效血藥濃度；會(huì)降解；代謝產(chǎn)物致過敏反應(yīng)）； 長(zhǎng)半衰期藥—頭孢曲松為6-8h，羅紅11.9h、 阿奇 41h、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟羅沙星 10h等，均可采用qd或bid。,,3、“降階梯”治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和ICU內(nèi)血源感染， 應(yīng)及早應(yīng)用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生

28、素方案的經(jīng)驗(yàn)治療，48-72h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜/相對(duì)窄譜抗生素的目標(biāo)治療。此即所謂“降階梯”治療策略。,,4、“序貫治療”治療策略： 在中-重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應(yīng)用抗生素，3-5天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能達(dá)到前者水平，就稱為“序貫治療”；而口服ß-內(nèi)酰胺類/大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)血藥濃度達(dá)不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降級(jí)”治療。,,長(zhǎng)期以來在感染性疾

29、病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗(yàn)（MIC）和藥代動(dòng)力學(xué)（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。,,針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥， 密切監(jiān)察/處理抗生素的不良反應(yīng)。,,臨床常見的不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)；過敏反應(yīng)；二重感染。,,,3、二重感染： 大量使用廣譜抗生素后