2016合理應(yīng)用抗生素

1、合理應(yīng)用抗生素,巨野大元醫(yī)院 李玉,,抗菌藥物,病原體,患者,,,,,,,感染,抵抗力,臨床療效,安全性,抗菌作用,耐藥性,,抗菌活性組織濃度毒副作用PK/PD,抗菌藥物合理使用,,藥效評(píng)估,最小抑菌濃度(MIC)：能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖的最低濃度。最小殺菌濃度(MBC)：在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能使活菌生長(zhǎng)減少99%以上的最小濃度。藥

2、時(shí)曲線：血藥濃度-時(shí)間曲線，指血藥濃度隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程。藥時(shí)曲線下面積(AUC):代表藥物的生物利用度（藥物在人體內(nèi)被吸收利用的程度），AUC大，則生物利用度高，反之則低。胞內(nèi)濃度（喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素）組織濃度藥物后效作用（喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類）,,抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù),,關(guān)鍵是維持藥物濃度高于MIC的時(shí)間,,,抗感染藥物中以抗菌藥物為主。抗菌藥物系具有殺菌或抑菌活性，主要供全身（部

3、分也可用于局部）的各種抗生素和化學(xué)合成的藥物，其中，抗生素僅指對(duì)某些微生物有殺菌或抑菌作用的微生物產(chǎn)物及抗生素的半合成衍生物。,,一、β內(nèi)酰胺類抗生素,此類系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。但目前細(xì)菌耐藥問(wèn)題突出。,,,1.青霉素類,由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。主要用于：1）鏈球菌感染 2）流行性腦膜炎 3）梅毒。不用于金葡菌、表皮葡萄球菌，因普遍耐藥。青霉素不作

4、鞘內(nèi)給藥-青霉素腦病，抽搐。嬰幼兒不主張肌肉給藥-侵入坐骨神經(jīng)，癱瘓。,,耐酶青霉素的特點(diǎn)：,僅此類耐受青霉素酶。窄譜。限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。,,耐酶青霉素類藥物間比較,,廣譜青霉素,1）氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素和羥氨芐青霉素（阿莫西林）特點(diǎn)：廣譜、不耐酶，對(duì)銅綠假單胞菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌無(wú)效。氨芐青霉素：作用：流感嗜血桿菌、腸球菌。舒氨西林（氨芐+舒巴坦）： 對(duì)多重耐

5、藥的不動(dòng)桿菌有效，治療輕度感染。 用于新生兒，毒副反應(yīng)小，流感嗜血桿菌感染較多。 新生兒菌血癥易到達(dá)顱內(nèi)，此藥腦脊液濃度高。 嬰幼兒的中毒性痢疾。,,,羥氨芐青霉素（阿莫西林），比氨芐強(qiáng)4倍。治療3個(gè)“慢”：慢支、慢性膽囊炎、慢性尿路感染。對(duì)幽門(mén)螺桿菌有效，治療胃潰瘍。羥氨芐青霉素+克拉維酸-治療中等度感染。,,2）抗假單胞菌青霉素類,羧芐青霉素、氧

6、哌嗪青霉素、替卡西林和呋芐青霉素（阿洛西林、美洛西林）特點(diǎn)：廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌有效。 抗菌活性以氧哌嗪青霉素最強(qiáng)。 替卡西林+克拉維酸治療耐泰能的嗜麥芽窄食單 胞菌。,,表 哌拉西林與替卡西林的比較,,2.頭孢菌素類,頭孢菌素類(Cephalisporins)是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭

7、孢菌素C為原料，經(jīng)半合成后得到的一類抗生素。都能耐青霉素酶，過(guò)敏反應(yīng)少，對(duì)金葡菌有效。共4代，針對(duì)不同細(xì)菌其抗菌活性均有差異。,,頭孢菌素的分代及其抗菌活性的比較,,表 第一代頭孢菌素,,第二代頭孢,比第一代抗菌譜廣。抗G+耐藥葡萄球菌作用次于第一代，但對(duì)G-作用更強(qiáng)。頭孢呋辛：對(duì)腸桿菌科抗菌良好，對(duì)細(xì)菌的β-內(nèi)酰胺酶及其穩(wěn)定，幾無(wú)腎毒性，能透過(guò)血腦屏障。頭孢孟多：干擾血小板功能和VitK代謝，引起出血。,,第三代頭孢,,第四

8、代頭孢菌素,對(duì)G-菌，超過(guò)頭孢他啶的2-4倍，尤其對(duì)銅綠假單胞菌。對(duì)G+比第三代強(qiáng)。毒性比第三代低。對(duì)厭氧菌無(wú)作用，不干擾菌群。,,表 各代頭孢菌素抗菌活性比較,,糞腸球菌,多為耐藥菌。頭孢菌素和糞腸球菌的青霉素結(jié)合蛋白的靶位無(wú)親和力。哌拉西林、氨芐西林、阿莫西林、頭孢硫脒、萬(wàn)古霉素（最好）。,,頭霉素類,頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦等?？咕V與第二代頭孢相似，和第二代不同處在于對(duì)厭氧菌有作用。頭孢米諾為第三代頭霉素，類似

9、第三代頭孢。對(duì)ESBLs穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)此酶的大腸桿菌、克雷伯氏菌有作用。,,單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）,氨曲南（Aztreonan)抗菌譜窄，僅對(duì)G-菌有效，對(duì)多重耐藥的銅綠假單胞菌、沙雷氏菌、不動(dòng)桿菌有效，對(duì)淋球菌有效。對(duì)大腸桿菌作用類似第三代頭孢。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)?？梢杂糜谛褐卸拘粤〖?，腎毒性小，可通過(guò)血腦屏障。,,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復(fù)合抗生素,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包

10、括：克拉維酸（clavulanic acid )、舒巴坦（sulbactam)和他（三）唑巴坦（tazobactam)。他唑巴坦抑酶作用最強(qiáng)，可抑制青霉素酶、頭孢菌素酶、ESBLs，對(duì)AmpC酶無(wú)效，頭孢吡肟對(duì)AmpC有效。他唑巴坦和舒巴坦可透入腦脊液。,,常用藥物誘酶能力大小,,碳青霉烯類,亞胺培南（Imipenem)、美羅培南（Meropenem)、帕尼培南（Panipenem)、比阿培南（ ）。特

11、點(diǎn)：抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)G+、G-、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌（ESBLs、AmpC）及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有抗菌作用。亞胺培南可被腎去氫肽酶-I所水解滅活，需與等量西司他丁合用，同時(shí)可減輕腎毒性。美羅培南、比阿培南可單獨(dú)應(yīng)用。較易引起二重感染。,,表 幾種強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的比較,,喹諾酮類抗菌藥分類,,,抗菌譜廣少見(jiàn)的嚴(yán)重毒副作用不停地被臨床撤銷(xiāo)應(yīng)用,,喹諾酮類藥物的抗菌作用比較,1）腸桿菌科：大腸埃希菌、變形桿菌

12、、腸桿菌、摩根菌、克雷伯菌2）0無(wú)抗菌活性，1抗菌活性弱，2抗菌活性中等，3抗菌活性強(qiáng)3）+-作用微弱，+有作用，++強(qiáng)作用,,第三代氟喹諾酮類藥物,代表藥：司帕沙星、加替沙星加強(qiáng)了對(duì)胞內(nèi)病原體（TB、衣原體、支原體等），并對(duì)G+和厭氧菌作用比環(huán)丙沙星強(qiáng)。半衰期延長(zhǎng)。,,第四代喹諾酮,莫西沙星，T1/2為4-5h對(duì)G-桿菌（不動(dòng)桿菌、假單胞菌）活性與環(huán)丙沙星相似或略優(yōu)。對(duì)甲氧西林敏感性和耐藥性金葡菌（MSSA、MRSA）、腸

13、球菌作用更強(qiáng)。對(duì)其它非典型病原體具有良好作用。,,喹諾酮：安全性與耐受性,中樞：眩暈、失眠、中風(fēng)、頭痛心臟: QT間期延長(zhǎng)胃腸道：惡心、腹瀉皮膚：光毒性、潮紅、剝脫性皮炎跟腱：跟腱炎、跟腱斷裂內(nèi)分泌：血糖升高,,用藥注意事項(xiàng),禁用于孕婦、哺乳期婦女不宜常規(guī)用于16歲以下不宜用于CNS疾病患者，尤其有癲癇者避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用不宜與阿的瓶和H2受體阻滯劑同用不宜與制酸劑同用,,喹諾酮類

14、與第二、三代頭孢菌素的比較,,大環(huán)內(nèi)酯類,新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、羅地等。優(yōu)點(diǎn)：口服吸收完全，不受胃酸影響 血藥及組織濃度增高 T1/2長(zhǎng) 主要抗G+加強(qiáng)，對(duì)衣原體、支原體、非結(jié)核分 枝桿菌和弓形體作用強(qiáng)，淋球菌（阿齊）。 副作

15、用小,,新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較,,氨基苷類藥物,放在第二線聯(lián)合用藥+β-內(nèi)酰胺類藥病原體對(duì)所有藥均耐藥，僅對(duì)氨基苷類敏感。,,氨基苷類藥物的毒性比較,,糖肽類抗生素,1.萬(wàn)古霉素（Vancomycin）去甲萬(wàn)古酶素（Norvncomycin)對(duì)各種G+球菌、MRSA、MRSE多重耐藥菌有效。國(guó)外耐萬(wàn)古金葡菌，耐萬(wàn)古的腸球菌和表皮葡萄球菌。能進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不易進(jìn)入房水與CSF中，腦膜有炎癥時(shí)藥物滲透性增加?？刂剖褂盟幬?。,,不良

16、反應(yīng)與預(yù)防,不良反應(yīng)：1）耳毒性（耳鳴至耳聾） 2）腎毒性（損傷腎小管） 3）變態(tài)反應(yīng)如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜 合征。 4）其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細(xì)胞減 少等。 預(yù)防：1）密

17、切觀察。2）監(jiān)測(cè)血藥濃度。3）靜脈給藥，滴注1小時(shí)以上。4）藥物療程不超過(guò)10-14天。,,,2.替考拉寧 結(jié)構(gòu)類似萬(wàn)古霉素，T1/2長(zhǎng)（47小時(shí)）。 萬(wàn)古對(duì)葡萄球菌作用比替考強(qiáng)，而替考對(duì) 某些腸球菌有更大活性。 副作用小。,,林可霉素和克林霉素,抗菌譜：G+需氧菌，G-厭氧菌。在骨骼濃度高。在婦科盆腔感染，主要是厭氧菌。副作用一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶高，心律不齊，妊娠期禁用，偽膜性腸炎發(fā)生，用

18、0.6，q8h。,,磷霉素,廣譜，對(duì)G+、G-,銅綠、不動(dòng)桿菌、沙雷氏菌，12g/日，4g/8h。毒性小，可透過(guò)CSF90%，肝腎副作用小。與其它藥物無(wú)交叉過(guò)敏?？善茐募?xì)菌細(xì)胞壁，在胞內(nèi)形成高濃度，使外模破裂，聯(lián)合用藥。先用1小時(shí)，再用其它藥物 。,,四環(huán)素類藥物,四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素（替加環(huán)素）四環(huán)素：霍亂、衣原體、支原體，8歲以下禁用。多西環(huán)素：對(duì)肝腎無(wú)影響，組織濃度高，對(duì)尿路、前列腺感染效果好。米諾環(huán)