抗生素合理應用精華

1、抗生素的合理應用,不合理應用抗菌藥物的現象,,中國醫(yī)院用藥評價與分析 2001;1(5):261,不合理用藥的后果:細菌耐藥現象日趨嚴重,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌……,甚至出現了：多耐藥細菌,PDR (MDR) -鮑曼不動桿菌：阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R

2、哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環(huán)丙沙星RTMPco R,中國醫(yī)院用藥評價與分析 2001;1(5):261,合理用藥？,在有明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當 的給藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預防作用，以達到殺滅病原體和控制感染的目的；同時應防止和減少各種不良反應的發(fā)生。,《抗生素合理使用的指導原則》,基本思路,菌,,藥,中、重度細菌感染盡力明確病原菌

3、病原不明者，按經驗療法給藥（根據循證醫(yī)學或臨床指南）發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點盡量減少不良反應,抗菌藥物臨床應用如此簡單嗎？,鏈球菌咽喉炎－－－－青霉素G/大環(huán)內酯肺炎鏈球菌肺炎－－－－青霉素G金葡菌敗血癥－－－－苯唑西林/頭孢唑啉傷寒－－－－氟喹諾酮/頭孢曲松大腸桿菌膀胱炎－－－－呋喃妥因/I代頭孢肺結核病－－－－INH、RFP、SM、PZA阿米巴腸病 －－－－甲硝唑,臨床上抗感染藥物的選

4、擇是如此復雜??！,要不要進行抗感染治療？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用那一類抗感染藥物？何種病原菌？ 細菌對所選藥物敏感嗎？（根據藥敏或耐藥監(jiān)測結果用何劑量？給藥幾次？靜脈or口服？（藥物PK/PD）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）何時停藥or換藥？（用藥療程問題）會出現耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）沒有更便宜

5、但效果仍良好的藥物？（藥物經濟學分析）……,合理應用抗菌藥物的三個要素,（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,抗菌藥物,細 菌,人 體,,,,,,,RESISTANCE耐藥,BACTERICIDE殺菌,INFECTION感染,IMMUNITY免疫,Pharmacokinetic，PK 藥動學,Pharmacodynamics藥效學SIDE EFFECTS副作用,藥師,

6、臨床微生物,醫(yī)師,抗菌藥物、致病菌與機體的相互關系,（一）對臨床微生物學的了解,細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲朊毒體病毒,醫(yī)學微生物種類：,G＋球菌：鏈球菌科，微球菌科G－球菌：奈瑟菌科G＋桿菌：G－桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭 氧菌： 其 他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌,臨床細菌分類概況,微球菌科常見：葡萄球菌屬，微球菌屬少見：口腔球菌屬，動性球菌屬鏈球菌科常

7、見：鏈球菌屬，腸球菌屬少見：乳球菌屬，氣球菌屬，無色藻菌屬， 平面球菌屬，孿生球菌屬,革蘭陽性球菌,,Source: NNIS data.Clin Chest Med. 2001，20:303-315.,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌,上海地區(qū)部分醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性現狀分析 (2000.4-2001.3),6297株革蘭陽性球菌,MRSA62.7%,MRCNS 76.9%,G＋球菌（1）：葡萄球菌屬,金黃色葡萄球菌……,凝

8、固酶陽性葡萄球菌：,表皮葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌：,腐生葡萄球菌,檸檬色葡萄球菌,玉米粥葡萄球菌,人型葡萄球菌,溶血葡萄球菌,孔氏葡萄球菌,……,金黃色葡萄球菌,G＋球菌窄的B溶血環(huán)大菌落菌落奶油樣外觀金黃色色素成簇（葡萄樣）,金葡菌引起常見感染的構成,菌血癥和心內膜炎20%~60%IV插管相關感染 <50％肺炎 20％手術部位感染 19％燒傷感染 常見

9、胃腸道感染有爭議，高估泌尿道感染 少見,耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）,70年代首先在歐洲出現我國上海：77~79年200株金葡菌中MRSA占5％； 85~86年125株中占24％； 近年來則有高達70~80％的報告對所有beta內酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥耐藥機制：產生一種與beta內酰胺類抗生素親和力低的新青霉素結合蛋

10、白（PBP－2a）對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥,,Voss and Doebbeling, J.A.A., 1995; Baquero, JAC, 1997,MRSA發(fā)生率 (全球研究),醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975 - 1997,Year,NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,金黃色葡萄球菌耐藥率變遷,1Smi

11、th TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567.,,1

12、975,1995,1990,1985,1980,,100908070605040302010,1996,2000,MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE = vancomycin-resistant enterococciGISA = glycopeptide-intermediate S aureusVRSA = vancomycin-resi

13、stant S aureus,,,,,,,,MRSA1,VRE2,GISA3,,,Year,2002,,VRSA4,耐藥率 (%),第一屆衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測中心網研究時間：2004 年10 月- 2006 年4 月,北京大學第一醫(yī)院北京醫(yī)院吉林大學第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院天津醫(yī)科大學總醫(yī)院河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院復旦大學中山醫(yī)院浙江大學第一醫(yī)院,中山大學第三醫(yī)院深圳人民醫(yī)院武漢大學人民醫(yī)院中南大