抗生素的合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)

1、抗生素的合理應(yīng)用,,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,2,???,青霉素一天輸幾次？ 如不考慮藥物的副作用，是否劑量越大效果 越好？ 抗生素應(yīng)在鹽水里面還是葡萄糖里靜點(diǎn)？ 抗生素應(yīng)該選擇降階梯還是升階梯治療？,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,3,內(nèi)容,合理應(yīng)用抗生素的相關(guān)概念 合理應(yīng)用抗生素的保證因素 特殊情況下抗生素的選擇 有關(guān)新

2、概念 常用抗生素的作用特點(diǎn),2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,4,正確選用抗感染藥物日漸困難,致病細(xì)菌的多樣性 感染疾病的多態(tài)性 抗菌藥物的龐雜性 病人個(gè)體的差異性 耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性 其他應(yīng)素的干擾性,抗生素濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購(gòu)買(mǎi)抗生素 飼料中加用抗生素很常見(jiàn) 醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn) 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,2024/2/19,Dep. of E

3、mergency Medicine,6,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。,首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用 正確的給藥方案,2024/2/19,Dep. of

4、 Emergency Medicine,7,,合理使用抗生素理論要求,“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn) 有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜沒(méi)有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；沒(méi)有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒(méi)有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒(méi)有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢(qián)。,2024/2/19,De

5、p. of Emergency Medicine,8,合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)（WHO，2001）,費(fèi)用合理 用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效 盡可能減少或避免不良反應(yīng) 把耐藥性形成的可能性降到最低,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,9,3R原則,Right patient 細(xì)菌感染的正確診斷：難??！ 病情嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素（基礎(chǔ) 疾病、影響藥物選擇的合并癥

6、、依從性 等……）,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,10,3R原則,Right time 何時(shí)開(kāi)始抗菌治療(初始經(jīng)驗(yàn)性治療)？何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？ 何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）？,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,11,3R原則,Right antibiotic 參考依據(jù)： 可能的病

7、原體(流行病、臨床、實(shí)驗(yàn)室) 病情嚴(yán)重程度 指南及本地區(qū)的耐藥狀況 藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、 耐藥傾向……) 先期抗生素應(yīng)用,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,12,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,高應(yīng)用率 高不合理率 高耐藥發(fā)生率 高失敗率 高經(jīng)費(fèi)開(kāi)支,臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏 病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生

8、素應(yīng)用常識(shí)缺乏 病人常在無(wú)抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,濫用抗生素的原因,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,14,某醫(yī)院03年6月 27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,15,我國(guó)

9、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏% 79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查（美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%）,,,,,,,,,,,2024/2/19,Dep. of Emergency

10、 Medicine,16,非合理用藥的危害,菌群失調(diào)者增加 耐藥率普遍上升 治療失敗者增多 用藥花費(fèi)增加,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,17,何謂“不合理”？,有適應(yīng)征但選藥不當(dāng)，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理；憑個(gè)人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則（通常經(jīng)驗(yàn)性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；不按藥物本身特點(diǎn)選藥（

11、在感染局部，該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理；,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,18,每次或每日劑量過(guò)大或過(guò)小，療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理；從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評(píng)價(jià)療效，亦認(rèn)為不合理；忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理。,何謂“不合理”？,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,19,合理應(yīng)用抗生素的保證因素,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 正

12、確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,20,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病,發(fā)熱性疾?。?2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,21,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病,未明熱：,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,22,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病,感染性疾?。?

13、 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲(chóng)病，大約各占50%左右。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,23,合理應(yīng)用抗生素的保證因素,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,24,正確選擇抗生素藥物,經(jīng)驗(yàn)性治療

14、 病原學(xué)治療,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,25,正確選擇抗生素藥物,經(jīng)驗(yàn)性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下有無(wú)肝、腎功能減退,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,26

15、,正確選擇抗生素藥物,病原學(xué)治療 ——送檢標(biāo)本： 糞便 感染性腹瀉 尿液 尿路感染 腦脊液 顱內(nèi)感染 血液 菌血癥 骨髓液 菌血癥 膿汁 體表的化膿性感染及手術(shù)

16、過(guò)程中獲 得的有關(guān)化膿性感染標(biāo)本 引流液、灌洗液 相關(guān)部位感染 留置體內(nèi)的血管 相關(guān)部位感染 導(dǎo)管等,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,27,正確選擇抗生素藥物,病原學(xué)治療 ——血培養(yǎng)基本要求： 在發(fā)熱時(shí)采血，發(fā)熱越高，陽(yáng)性率越高。 一次血培養(yǎng)應(yīng)包括3份血樣

17、（至少二份），各份 間相距15-30min。 部分病人要連續(xù)采血二天。 每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml。 培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,28,正確選擇抗生素藥物,病原學(xué)治療 ——痰培養(yǎng)基本要求： 篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn) 鱗狀上皮細(xì)胞 25個(gè)/低倍視野 或兩者之比為1

18、：2.5 經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌 有臨床意義 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)： 病原菌≥106cfu/ml,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,29,正確選擇抗生素藥物,藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均 血藥濃度已超過(guò)MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的MIC,2024/

19、2/19,Dep. of Emergency Medicine,30,正確選擇抗生素藥物,多種藥物均敏感怎么選藥？ 盡可能選抗菌譜窄的 盡可能選用感染局部濃度高的 可選殺菌劑，也可選抑菌劑 盡可能選治療方案易于執(zhí)行的 盡可能選用不良反應(yīng)少的 盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的 盡可能選價(jià)格合理的 盡可能選藥物供應(yīng)充足的,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,31,正確選擇抗生素藥物,廣譜

20、抗菌藥物的應(yīng)用原則：對(duì)重癥感染病人，在完成相關(guān)標(biāo)本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對(duì)性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,32,正確選擇抗生素藥物,頭孢吡肟的適應(yīng)證： 產(chǎn)AmpC酶菌所致

21、的院內(nèi)感染 部分產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗(yàn)性治療 如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染， 應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,33,正確選擇抗生素藥物,亞胺培南的適應(yīng)證： 病原未確定前的嚴(yán)重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染 免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 產(chǎn)ESBL菌株的感染,2024/2/19,Dep. of Emergency Med

22、icine,34,正確選擇抗生素藥物,替卡西林-克拉維酸的適應(yīng)證： 腸桿菌科細(xì)菌感染 假單胞菌感染 嗜麥芽窄食單胞菌感染,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,35,正確選擇抗生素藥物,哌拉西林-他唑巴坦的適應(yīng)證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)ß-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染,2024/2/19,Dep. of Eme

23、rgency Medicine,36,正確選擇抗生素藥物,多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應(yīng)癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲(chóng)感染等,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,37,正確選擇抗生素藥物,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)適應(yīng)癥：首選：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、彎曲菌、幽門(mén)螺旋桿菌感染。用于弓形蟲(chóng)感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。

24、新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,38,正確選擇抗生素藥物,萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染的最后一張王牌。不主張用于經(jīng)驗(yàn)性治療，更不主張用于預(yù)防感染。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,39,合理應(yīng)用抗生素的保證因素,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正

25、確選擇治療方案 及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,40,正確選擇治療方案,抗生素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,41,常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi),2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,42,常用抗菌藥物的抗菌活性分類(lèi),時(shí)間

26、依賴(lài)型抗生素濃度依賴(lài)型抗生素,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,43,時(shí)間依賴(lài)型抗生素,當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。時(shí)間依賴(lài)性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過(guò)MIC 2～4倍的時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時(shí)間至少達(dá)40~60%。包括：β內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類(lèi)、克林霉

27、素等。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,44,濃度依賴(lài)型抗生素,抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過(guò)MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時(shí)間。原則上濃度依賴(lài)性抗生素，應(yīng)將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度。氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC 10～20倍，細(xì)菌在短時(shí)間內(nèi)死亡。包括：氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑。,2024/2/19,Dep. of Em

28、ergency Medicine,45,介于時(shí)間、濃度依賴(lài)之間的藥物,碳青霉烯類(lèi)、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、萬(wàn)古霉素，投藥方法介于兩者之間。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,46,抗生素后效應(yīng),當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷。原因：①抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合（見(jiàn)于ß-內(nèi)酰胺類(lèi)與PBPs的共價(jià)鍵結(jié)合，亦見(jiàn)于氨基糖苷類(lèi)

29、與細(xì)菌核糖體的結(jié)合）；②促白細(xì)胞效應(yīng)：抗生素使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識(shí)別與殺傷。氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)革蘭陰性菌有較滿(mǎn)意的PAE。碳青霉烯類(lèi)藥物及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，青霉素類(lèi)藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒(méi)有PAE。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,47,PAE與投藥間隔,確定抗生素的給藥間隔應(yīng)根據(jù)藥物濃度超過(guò)MIC或最低抑菌濃度的時(shí)間加上PAE的持續(xù)時(shí)

30、間，從而可延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應(yīng)的作用。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,48,PAE產(chǎn)生機(jī)制,細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷或抗生素與細(xì)菌靶位的持續(xù)結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)?？股睾蟠侔准?xì)胞效應(yīng)指細(xì)菌與高濃度抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，更易被吞噬細(xì)胞識(shí)別和殺傷，產(chǎn)生了抗生素與吞噬細(xì)胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)。,202

31、4/2/19,Dep. of Emergency Medicine,49,投藥間隔、藥物副作用與血藥濃度,氨基糖苷類(lèi)抗生素，相同劑量每日1次應(yīng)用與分成2～3次應(yīng)用相比，前者藥效不變或更好，而其腎毒性與毒性反而降低。喹諾酮類(lèi)藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，一般不建議每日應(yīng)用1次。半衰期很長(zhǎng)的藥物，如左氧氟沙星每日應(yīng)用1次也有較好療效。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,50,正確選擇治療方案,抗生

32、素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,51,,,,,時(shí)間依賴(lài)殺菌濃度依賴(lài)殺菌抗生素后效應(yīng),細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,,,,,時(shí)間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nighti

33、ngale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動(dòng)學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程,溶解吸收分布代謝排泄,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,52,抗

34、菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),第一大類(lèi)：時(shí)間依賴(lài)殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b -內(nèi)酰胺類(lèi) (青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類(lèi))，克林和大環(huán)(紅、克、阿奇)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也稱(chēng)抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后

35、細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,53,抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),第二大類(lèi)：濃度依賴(lài)殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積）/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,54,抗菌藥物合理

36、應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,55,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持

37、時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即,MIC90,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,56,,?-內(nèi)酰胺類(lèi)：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MICT>MIC>30～40%－起效T>MIC> 40～50%—保證有效細(xì)菌清除,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,57,

38、100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,58,100806040200,0 20 40 60

39、 80 100Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,59,臨床常見(jiàn)抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù),2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,60,臨床常見(jiàn)頭孢菌素的半

40、衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時(shí),T½,Knothe et al., 1984,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,61,主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù),2024/2/19,Dep. of Emergency

41、 Medicine,62,目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,63,青霉素640萬(wàn)u,qd青霉素200萬(wàn)u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物

42、的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門(mén)急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì),2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,64,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,65,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除可能有助于耐

43、藥細(xì)菌的產(chǎn)生,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,66,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播,抗生素的作用,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,67,細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,

44、規(guī)范的給藥方式--足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,68,,細(xì)菌學(xué)治療失敗：63% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn),耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,

45、不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<40-50%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,69,不規(guī)范的給藥方式--

46、不足量抗生素治療的結(jié)果,對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性增加12倍病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦，以及經(jīng)濟(jì)上的損失整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須負(fù)有法律責(zé)任。,為了保護(hù)醫(yī)生切身利益，病人利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行,2024/2/19,Dep. of Emergency Med

47、icine,70,存在的并不一定是合理的。選對(duì)藥物只是第一步，準(zhǔn)確的給藥方式才能保證臨床療效,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,71,正確選擇治療方案,抗生素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,72,給藥途徑,選擇合適的給藥途徑，是關(guān)系到治療效果的重要措施之一。原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口

48、服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對(duì)于嚴(yán)重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h到達(dá)高峰，并迅速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當(dāng)然各部位的藥物濃度不一，高者相當(dāng)于血藥濃度的50~100%，低者約為25~50%。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,73,給藥途徑,給藥途徑必須結(jié)合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適用于輕、中度感染而嚴(yán)重感染則常需靜脈給藥,202

49、4/2/19,Dep. of Emergency Medicine,74,給藥途徑,口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系： 與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的抗菌藥物：1. ß-內(nèi)酰胺類(lèi)：阿莫西林 頭孢氨芐 頭孢克洛2. 萘啶酸 環(huán)丙沙星 依諾沙星 諾氟沙星,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,75,給藥途徑,口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

50、 與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的抗菌藥物：3. 無(wú)味紅霉素 琥乙紅霉素 克拉霉素4. 抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸 乙胺丁醇 異煙肼 吡嗪酰胺 利福布汀5.克林霉素6. 抗真菌藥：氟康唑 特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋 泛昔洛韋 伐昔洛韋 齊多夫定,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,76,給藥途徑,口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)

51、系： 進(jìn)餐前服用的抗菌藥物：1. 青霉素V 氨芐西林 氟唑西林 氟氯西林2. 阿奇霉素 紅霉素 羅紅霉素3. 氯霉素 四環(huán)素4. 利福平 5. 拉米夫定,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,77,給藥途徑,口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系： 進(jìn)餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸 頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SD

52、 SMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,78,給藥途徑,靜脈用藥：稀釋的倍數(shù)是多少？可配伍的液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最佳給藥速度是多少？有無(wú)其他注意事項(xiàng)？液體配好后可放置多長(zhǎng)時(shí)間？,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,79,給藥途徑,抗生素稀

53、釋要求：只能用生理鹽水稀釋者 氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速） 夫西地酸 磺胺嘧啶（20%者，pH為9.6~10.5）不能用生理鹽水稀釋者 兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀釋者 萬(wàn)古霉素,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,80,給藥途徑,靜脈輸液時(shí)的最高濃度：

54、 1mg/ml —慶大霉素 2mg/ml —環(huán)丙沙星 5mg/ml —阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳 酸紅霉素、萬(wàn)古霉素 20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨芐西林 40mg/ml —頭孢他啶 60mg/ml —青霉素,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,81,配完后必須立即輸用的藥物,阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多） 亞胺培南異煙肼青霉素G

55、 如在30℃放置24h，其效價(jià)下降56%，而青霉烯酸增加200倍,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,82,正確選擇治療方案,抗生素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,83,配伍禁忌,聯(lián)合用藥的目的： 增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染 希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用 于控

56、制嚴(yán)重感染 希望減少耐藥菌株的產(chǎn)生 減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過(guò)減少單個(gè)抗生 素的劑量）,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,84,配伍禁忌,聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少,2024/2/19,Dep. of Emergency

57、 Medicine,85,配伍禁忌,聯(lián)合用藥不當(dāng)可導(dǎo)致的結(jié)果： 增加不良反應(yīng)； 可產(chǎn)生拮抗作用； 可能影響藥物的吸收； 影響抗菌活性及生物利用度； 增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真 菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長(zhǎng)繁殖，并可能發(fā)生二 重感染。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,86,配伍禁忌,克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥的作用靶位 相同

58、，均為核糖體50S亞單位） 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應(yīng)盡量避免， 前者如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，后者如ß-內(nèi)酰胺類(lèi) 利福平與甲氧芐啶（TMP）合用，使前者清除明 顯增加和半衰期縮短 呋喃妥因與喹諾酮類(lèi)合用，對(duì)變形桿菌、克雷 伯菌出現(xiàn)拮抗作用。 哌拉西林與頭孢西丁并用，對(duì)銅綠假單胞菌等 可能出現(xiàn)拮抗作用。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,87,配伍禁忌

59、,ß-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)）與氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容器內(nèi)靜滴，前二藥與后二藥可導(dǎo)致相互失活。 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B、C時(shí)將出現(xiàn)混濁。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,88,配伍禁忌,青霉素類(lèi)與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、

60、谷氨酸、精氨酸配伍會(huì)導(dǎo)致：,,,抗菌素失活 出現(xiàn)變色、混濁,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,89,配伍禁忌,同類(lèi)同代藥物聯(lián)合，如兩個(gè)三代頭孢菌素，兩個(gè)氟喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯(lián)用，如針對(duì)厭氧菌感染，同時(shí)用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑的生物利用度。,2024

61、/2/19,Dep. of Emergency Medicine,90,合理應(yīng)用抗生素的保證因素,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,91,及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物,對(duì)急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應(yīng)考慮換藥。 對(duì)多數(shù)感染而言，抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退

62、后3-4d方可停用。對(duì)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時(shí)間要依療效決定何時(shí)停藥或換藥。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,92,及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物,在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明； 如在完成療程后停用，大多是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合病情恢復(fù)情況（包括細(xì)菌清除情況），在病程中總結(jié)治療的體會(huì)。,202

63、4/2/19,Dep. of Emergency Medicine,93,合理應(yīng)用抗生素的保證因素,科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,94,合理進(jìn)行預(yù)防用藥,據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，預(yù)防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術(shù)期進(jìn)行抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，目的是污染發(fā)生之時(shí)或

64、其后， 抗菌藥物已達(dá)到手術(shù)野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于MIC）。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,95,合理進(jìn)行預(yù)防用藥,不需要預(yù)防用藥的情況： 多數(shù)病毒性感染 昏迷病人 休克病人 心力衰竭病人 腎病綜合征病人 急性出血病人 各種清潔手術(shù)病人,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicin

65、e,96,其他不合理應(yīng)用抗生素的情況,用藥不考慮藥價(jià)與病人承受能力；盲目追求進(jìn)口藥；親睞注射用藥；受經(jīng)濟(jì)刺激用藥。,抗生素應(yīng)用的特殊概念問(wèn)題,,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,98,抗生素序貫療法,是指必須靜脈應(yīng)用抗生素的感染病人，經(jīng)靜 脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉(zhuǎn)換為口 服給藥的一種給藥程序。主要是β－內(nèi)酰胺類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)。,2024/2/19,Dep.

66、 of Emergency Medicine,99,抗生素序貫療法,β－內(nèi)酰胺類(lèi)為時(shí)間依賴(lài)殺菌藥，在病情嚴(yán)重的初期、靜脈給藥的主要目的是使感染部位迅速達(dá)到有效藥物濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類(lèi)口服制劑完成治療。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,100,抗生素序貫療法,氟喹諾酮口服制劑種類(lèi)多，生物利用度高，體內(nèi)分布容積大，半衰期較長(zhǎng)，抗菌譜廣，具有明顯的PAE，MBC

67、約為2倍MIC，這些優(yōu)點(diǎn)決定了其作為序貫療法的常用藥物。左氟沙星和司帕沙星對(duì)G＋菌的抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)支原體、衣原體的活性高，更加適宜于CAP的序貫治療。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,101,抗生素序貫療法,序貫療法主要用于CAP的治療，靜脈用藥多為2～3天，一般不超過(guò)5天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細(xì)菌清除率方面無(wú)顯著差異,2024/2/19,Dep. of Emerge

68、ncy Medicine,102,序貫療法優(yōu)點(diǎn),明顯降低治療費(fèi)用；減少住院天數(shù)；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射并發(fā)癥。,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine,103,降階梯治療,下列情況不宜“逐級(jí)升級(jí)”用藥：嚴(yán)重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：泰能萬(wàn)古霉素,特殊情況下抗生素的選擇,,2024/2/19,Dep. of Emergency Medicine