2015抗生素的合理應(yīng)用

1、1,抗生素的合理使用,2,,抗生素的合理使用,1928年 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素,1942年 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命,3,抗生素的合理使用,,1、抗細(xì)菌類：?β-內(nèi)酰胺類?氨基糖苷類?四環(huán)素類④氯霉素類⑤大環(huán)類酯類⑥林可霉素類⑦其他：糖肽類、桿菌肽、磷霉素、多粘菌素、利福平等2、抗結(jié)核藥3、抗真菌類,4、化學(xué)合成的抗菌藥物①磺胺類②甲氧芐啶類③硝基呋喃類④喹諾

2、酮類⑤硝基咪唑類⑥噁唑烷酮類,4、抗腫瘤抗生素5、免疫抑制類抗生素,抗菌藥物,抗生素,,,抗生素：細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。,4,PK/PD,抗生素分類介紹,A,B,目 錄,CONTENT,抗生素的合理使用,5,,,,第一章節(jié),PK/PD,,,,,,,Chapter 1,抗生素的合理使用,6,抗生素的PK/PD,7,抗生素的PK/PD參數(shù),AUC0-24/MICCmax/MIC

3、T>MIC%（藥物濃度高于MIC時間占給藥間隙的百分比）,抗生素的PK/PD,抗生素的分類,時間依賴性濃度依賴性,8,抗菌作用與藥物濃度在體內(nèi)大于MIC的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。如β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素,當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5 MIC時，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度,T>MIC,給藥間隔,T>MIC%> 40～50%預(yù)期可達(dá)85%臨床療效 T>MIC%>60～70%可

4、達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效,時間依賴性抗生素,9,濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。,此類藥物均有較長的PAE,濃度依賴性：氟喹諾酮類、氨基糖苷類等,濃度依賴性抗生素,10,,,,第二章節(jié),抗生素分類介紹,,,,,,,Chapter 2,抗生素的合理使用,11,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類氯霉素,氨

5、基糖苷類四環(huán)素類,糖肽類磷霉素,12,β-內(nèi)酰胺類,13,特點(diǎn),具有β內(nèi)酰胺環(huán)半衰期短，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥,β-內(nèi)酰胺類,14,β-內(nèi)酰胺類,青霉素類,,,,,,,頭孢菌素類,其他β-內(nèi)酰胺類,β-內(nèi)酰胺類,15,一、青霉素類,青霉素耐酶青霉素 廣譜青霉素,16,2、耐酶青霉素 主要有苯唑西林、氯唑西林,一、青霉素類,1、青霉

6、素 青霉素G、芐星青霉素、青霉素V等,特點(diǎn)：耐β-內(nèi)酰胺酶（MRSA無效）,特點(diǎn)：對G+菌、G-球菌、致病螺旋體效果較好,17,（二）、半合成青霉素,一、青霉素類,抗部分腸桿菌：氨芐西林、阿莫西林特點(diǎn)：廣譜，對部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。,3、廣譜青霉素,抗多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞菌,哌拉西林、美洛西林、阿洛西林,,,特點(diǎn)：不耐酸，不耐酶，抗菌譜廣，G-菌作用強(qiáng)。,18,注意事

7、項(xiàng),一、青霉素類,多見于嬰兒、老人和腎功能不全者,青霉素腦?。耗X脊液中藥物濃度過高導(dǎo)致的抽搐、肌陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀赫氏反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體時癥狀反而加重的現(xiàn)象,青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。腎功能減退，適當(dāng)減量應(yīng)用。,19,二、頭孢菌素類,20,特點(diǎn),二、頭孢菌素類,組織分布好，部分品種可透過血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染,大多數(shù)頭孢菌素對β－內(nèi)酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定,過敏反應(yīng)發(fā)生率低，過敏性休克較少,對甲氧西林耐藥葡萄球

8、菌、腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染,21,各類頭孢菌素的區(qū)別,二、頭孢菌素類,22,1、第一代頭孢菌素,頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢拉定,頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢炳烯,2、第二代頭孢菌素,3、第三代頭孢菌素,頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮,4、第四代頭孢菌素,頭孢吡肟,二、頭孢菌素類,23,注意事項(xiàng),腎損害；與氨基糖苷類合用可能加重腎毒性,肝功能減退凝血功能障礙,皮試雙硫侖反

9、應(yīng),二、頭孢菌素類,,,,,,24,頭孢曲松,本品應(yīng)在專業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)下給藥，且醫(yī)院能對過敏反應(yīng)采取急救措施。使用本品前，需詳細(xì)詢問病史，詢問要有針對性，包括青霉素類、頭孢菌素類、其他任何藥物過敏史、過敏體質(zhì)（如是否有過敏性休克，過敏性哮喘，過敏性鼻炎，蕁麻疹等疾病病史）、家族史等。對于有過敏史特別是對藥物過敏史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品，關(guān)于藥物禁用請參見禁忌部分。有青霉素過敏性休克者不宜用頭孢菌素類藥物。用藥后，尤其首次用藥的 30 分鐘內(nèi)

10、留院嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)過敏性休克及時予以緊急處理。與其它頭孢菌素類抗生素藥物一樣，本品也有過敏反應(yīng)致死的報道，即使患者過敏史不詳或曾經(jīng)使用本品情況不詳。,25,雙硫侖樣反應(yīng) 含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有類雙硫侖的功能。,頭孢類的基本母核,,,硫甲基四氮唑,二、頭孢菌素類,26,雙硫侖反應(yīng),梁緒中等. 藥物所致雙硫侖樣反應(yīng)及其防治. 藥物流行病學(xué)雜志[J]. 2009.18(6):464-465.,27,案例,張**，

11、男，84歲，7月31日突發(fā)頭頸疼痛1小時。入院診斷：急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙頷部右顳少許硬膜下血腫，高血壓（極高危）。入院后長期醫(yī)囑尼莫地平注射液10mg, bid; ~~~8月4日查血，白細(xì)胞12.48*109/L,嗜中性粒細(xì)胞11.17*109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.4%，患者自述右上腹疼痛，請普外科會診后，考慮有感染給以頭孢孟多2.0g, bid+甲硝唑0.5g,qd用藥有何問題？,28,三、其它β-內(nèi)酰胺類,2

12、9,三、其它β-內(nèi)酰胺類,碳青霉烯類,頭霉素類,氧頭孢烯類,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,,,,,,30,1、碳青霉烯類,,碳青霉烯類,抗非發(fā)酵菌,不具有抗非發(fā)酵菌：厄他培南,,亞胺培南/西司他丁,帕尼培南/倍他米隆,美羅培南,比阿培南,,對各種G+球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性；但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差,血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等作用

13、差,31,注意事項(xiàng)：,1、本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。,2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng),3、腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,4、丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致血藥濃度低于治療濃度，,1.1、碳青霉烯類,特點(diǎn)：對ESBLs、頭孢菌素酶（AmpC酶）高度穩(wěn)定，是治療產(chǎn)ESBL菌株感染重要品種可被金屬β內(nèi)酰胺酶水解滅活，,32,1.2、青霉烯類,法羅培南,特點(diǎn)：1、抗菌譜廣，對不動桿菌

14、屬、銅綠假單胞菌抗菌活性差，對擬桿菌屬等厭氧菌亦有良好抗菌活性2、法羅培南對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,不同于碳青霉烯類，其分子結(jié)構(gòu)環(huán)上少了一個碳原子，影響了其抗菌活性,33,2、頭霉素類,代表藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。,1、其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)2、頭霉素類對大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定,特點(diǎn)：,1、不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰

15、兒。2、使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。,注意事項(xiàng)：,34,3、氧頭孢烯類,拉氧頭孢、氟氧頭孢特點(diǎn)：抗菌譜與第三代頭孢菌素相似，且對各種厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，對銅綠假單胞菌抗菌活性較弱，對β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，可透過血腦屏障,注意事項(xiàng)：1、拉氧頭孢可引起凝血功能障礙和出血，雙硫侖反應(yīng)2、氟氧頭孢無N-甲基四氮唑側(cè)鏈，未發(fā)現(xiàn)致凝血功能障礙和雙硫侖反應(yīng),35,4、單環(huán)類,2、對酶穩(wěn)定，可透過血腦屏障，

16、毒性低。3、對青霉素?zé)o交叉過敏性，對青霉素或頭孢菌素過敏者可慎用,氨曲南,特點(diǎn)：1、窄譜，腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等需氧G-菌具有良好抗菌活性，對G+菌和各種厭氧菌敏感性差。,,36,5、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦具有微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具有良好抗菌活性可保護(hù)β內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用 不增強(qiáng)對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦＞

17、克拉維酸＞舒巴坦,37,β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,代表：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸,特點(diǎn)：本類藥物適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染。,38,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,糖肽類,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類氯霉素,氨基糖苷類四環(huán)素類,β-內(nèi)酰胺類,磷霉素,39,糖肽類,,,,,,PBP,細(xì)胞膜,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖,轉(zhuǎn)肽交叉連結(jié),,合成中的粘肽連,,,,,,,糖肽類,轉(zhuǎn)糖作用被阻止,阻斷交叉連結(jié),殺菌機(jī)制與PBP無關(guān),40,糖肽類,,特點(diǎn)：強(qiáng)效、窄譜殺菌劑，對MRSA有效，主要作用G+,注意事項(xiàng)：1、注意腎、耳毒性2、一般不作為首選，嚴(yán)重感染時選用。3、與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩滴注速度，注意觀察血壓。4、紅人綜合癥,萬古霉素、去甲

19、萬古霉素、替考拉寧,41,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類糖肽類,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類氯霉素,氨基糖苷類四環(huán)素類,磷霉素,42,磷霉素,注意事項(xiàng)：1.β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。2.主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。,特點(diǎn)：1、抗菌譜廣，對葡萄菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等具有抗菌活性2、體內(nèi)分布廣泛，可透

20、過胎盤，血腦屏障,機(jī)制：干擾細(xì)胞壁合成的第一步,43,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類,氨基糖苷類四環(huán)素類,林可酰胺類氯霉素,44,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素,機(jī)制：作用于細(xì)菌核糖體50S亞單位，抑制蛋白質(zhì)合成,特點(diǎn)：1、對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性,2、不易透過血腦屏障。3、主要經(jīng)膽汁排泄，存在肝腸循環(huán),45,大環(huán)內(nèi)

21、酯類,肝毒性耳鳴和聽覺障礙紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)?？梢种撇鑹A代謝,注意事項(xiàng),46,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素,利福平,林可酰胺類,氨基糖苷類四環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類,氯霉素,47,林可酰胺類,特點(diǎn)：1、該類藥物對革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎鏈球菌等細(xì)菌對其耐藥性高,林可霉素、克林霉素,機(jī)制：作用于細(xì)菌核糖體50S亞單位，抑制蛋白

22、質(zhì)合成,2、易滲入骨組織，但不易透過血腦屏障，是治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選,48,林可酰胺類,注意事項(xiàng)應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和假膜性腸炎神經(jīng)肌肉阻滯肝功能損害患者盡量避免使用該類藥物，確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。腎功能損害患者，林可霉素需減量；嚴(yán)重腎功能損害時，克林霉素也需調(diào)整劑量。靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。,49,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類

23、林可酰胺類,氨基糖苷類四環(huán)素類,氯霉素,50,氯霉素,特點(diǎn)：1、抗菌譜廣，對G+不如青霉素和四環(huán)素2、良好組織體液穿透性，易透過血-腦、血-眼屏障,作用機(jī)制：作用于核糖體50S亞基,氯霉素,注意事項(xiàng)：1、骨髓抑制，再生障礙性貧血，禁止與其他骨髓抑制藥物合用。2、灰嬰綜合癥 3、肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。,對G-特點(diǎn)是傷寒、副傷寒、百日咳桿菌和流感桿菌作用強(qiáng)，并對傷寒沙門菌、立克次體等細(xì)胞內(nèi)病原菌有效,51,各類抗生素

24、的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素氯霉素,氨基糖苷類,四環(huán)素類,52,,氨基糖苷類,機(jī)制：作用于30S亞基，干擾蛋白質(zhì)合成和釋放；增大細(xì)菌細(xì)胞膜通透性,特點(diǎn)：1、對G-菌有強(qiáng)效，對部分G+菌（葡萄球菌）有效，對厭氧菌天然耐藥，對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌的抗菌作用均差,鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星,2、水溶性好，穩(wěn)定3、PAE明顯

25、4、細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐藥,53,氨基糖苷類,5、本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死,注意事項(xiàng)：1、神經(jīng)肌肉接頭阻滯2、腎毒性和耳毒性3、不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療 4、對門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。,54,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素氯霉素,氨基糖苷類,四環(huán)素

26、類,55,金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素,四環(huán)素類,特點(diǎn)：1、抗菌譜廣，除對常見G+菌和G-菌外，還對支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、阿米巴原蟲，厭氧菌等有效。2、不同品種間存在的交叉耐藥。,機(jī)制：作用于30S亞基，干擾蛋白質(zhì)合成,56,注意事項(xiàng)：1、肝毒性，肝病患者不宜應(yīng)用，確有指征使用者減少劑量。2、對牙齒和骨發(fā)育的影響3、可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免應(yīng)用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。

27、4、鹽酸鹽水溶液不可肌注,四環(huán)素類,57,甘氨酰環(huán)素類,替加環(huán)素,特點(diǎn)：1、廣譜抗微生物活性，抗G+或G-菌、厭氧菌、MRSA、支原體屬、快速生長分枝桿菌,2、銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對其耐藥,3、輕至中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量,4、適用于18 歲以上患者,58,各類抗生素的作用機(jī)制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,β-內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素,利福平,大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素氯霉素,氨基糖苷類四環(huán)素類,59,多粘菌素,多黏菌素B