抗生素的臨床合理應(yīng)用

1、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用,,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選

2、擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,有關(guān)抗菌藥物使用的法規(guī)與規(guī)范,2004年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年廣西區(qū)衛(wèi)生廳出臺(tái)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥,,四、抗菌藥物

3、治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂1. 品種選擇：菌種及藥敏 2. 給藥劑量：治療劑量范圍內(nèi)3. 給藥途徑：口服、肌注或靜脈；局部應(yīng)用4. 給藥次數(shù)：按藥代/藥動(dòng)學(xué) 5. 療程： 體溫正常、癥狀消退后72－96h6. 聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我挥行t不聯(lián) 合原則 ——摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,在應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)采集相應(yīng)臨床標(biāo)本。 必要時(shí)可多次連續(xù)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查，革蘭氏染

4、色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對(duì)可能的病因診斷以及判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果起一定的作用。 對(duì)于致病原中特殊種類(lèi)（如：軍團(tuán)菌屬、支原體、衣原體等）還應(yīng)配合血清學(xué)檢查進(jìn)行診斷。,與抗生素應(yīng)用相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗生素使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；

5、選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,濫用誤區(qū),抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對(duì)付常見(jiàn)感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染

6、，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,抗生素應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū),Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)

7、藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,青霉素400萬(wàn)u,bid青霉素200萬(wàn)u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻

8、力：造成護(hù)士的工作量增加門(mén)急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì),抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),時(shí)間依賴(lài)型抗生素濃度依賴(lài)型抗生素,抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),第一大類(lèi)：時(shí)間依賴(lài)殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b -內(nèi)酰胺類(lèi) (青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類(lèi))，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨

9、床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱(chēng)抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間,抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi),第二大類(lèi)：濃度依賴(lài)殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),,,,,時(shí)間依賴(lài)殺菌濃度依賴(lài)殺菌

10、抗生素后效應(yīng),細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,,,,,時(shí)間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory

11、and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動(dòng)學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程,溶解吸收分布代謝排泄,抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,,藥效學(xué)及藥

12、代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即,MIC90,時(shí)間,濃度,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,,?-內(nèi)酰胺類(lèi)：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MICT>MIC>30~40%－起效T>MIC> 40~50%—保證有效細(xì)菌清除,

13、藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>

14、;MIC%>50%,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%

15、頭孢菌素： T>MIC%>50%,臨床常見(jiàn)抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù),Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,臨床常見(jiàn)頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時(shí),T½,Knothe

16、 et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均 8小時(shí),主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù),Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA R

17、espir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播,抗生素的作用,細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌

18、耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,,細(xì)菌學(xué)治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率

20、下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征,目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效。對(duì)混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍。降低藥物的毒副反應(yīng)。延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。,,聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染混合感染和多重耐藥菌感染特殊感染：如細(xì)菌性

21、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎需長(zhǎng)期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性的感染可降低藥物毒性及可減少藥物劑量的聯(lián)用,,一、β－內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、其它二、氨基糖苷類(lèi)三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)四、氟喹諾酮類(lèi)五、四環(huán)素類(lèi)六、酰胺醇類(lèi)七、磺胺類(lèi)八、硝咪唑類(lèi)九、抗真菌藥十、抗結(jié)核菌藥,各類(lèi)抗菌藥物的特點(diǎn),一、 β－內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素類(lèi)窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類(lèi)第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素

22、類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,青霉素類(lèi)：作用細(xì)菌細(xì)胞壁，殺菌劑,1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長(zhǎng)效）、青霉素V 作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染對(duì)白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。,2. 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，

23、僅實(shí)驗(yàn)用。 耐青霉素酶，用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，這類(lèi)藥物的抗菌效果較差。3. 廣譜青霉素：1）氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類(lèi)球菌部分G－桿菌：流感桿菌、沙門(mén)菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、G+球菌,頭孢菌素類(lèi),1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等對(duì)

24、青霉素酶穩(wěn)定，因而對(duì)G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對(duì)大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等總有效率達(dá)90%；但為許多G－桿菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶所破壞，因此一般不用于G－桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌等,2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌同第一代；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于

25、第三代；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；頭孢呋辛可透過(guò)血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預(yù)防手術(shù)切口感染；腎毒性低；,3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對(duì)G＋球菌作用較第一、二代頭孢弱；對(duì)G－桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強(qiáng)大；頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；部分透過(guò)血腦屏障；無(wú)腎毒性。,4、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗

26、菌譜和適應(yīng)癥同第三代，但明顯優(yōu)于第三代；對(duì)G+和G－菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)酶穩(wěn)定。對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)；對(duì)超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性；可透過(guò)血腦屏障（頭孢匹羅）,其他β－內(nèi)酰胺類(lèi),1、頭霉素類(lèi)：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對(duì)腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效；對(duì)厭氧菌（包括脆弱類(lèi)桿菌）有效；對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥,

27、2、碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。最大特點(diǎn)為適用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴(yán)重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定腎毒性；可 誘發(fā)癲癇 發(fā)作；,3、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南、卡蘆莫南對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對(duì)本品全部耐藥；過(guò)

28、敏反應(yīng)少，可用于青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)過(guò)敏者；二重感染少；,4、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨(dú)應(yīng)用，與不耐酶抗菌藥制成復(fù)合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥：阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對(duì)酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)）替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦鈉后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對(duì)酮綠假單孢菌作用未增

29、強(qiáng),各種抑酶復(fù)方制劑的比較,頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦：腸桿菌科 (產(chǎn)ESBLs )、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：對(duì)各種G－菌有良好作用且對(duì)腸球菌和脆弱桿菌的作用強(qiáng)，可用于包括腹腔和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。,二、氟喹諾酮類(lèi),藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.

30、 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門(mén)菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4. 半衰期較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)少；5. 第4代抗菌譜更廣（提高了對(duì)厭氧菌的抗菌活性）、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長(zhǎng)（Q.D給藥）、毒副反應(yīng)低、幾乎沒(méi)有光敏反應(yīng)。,氟喹諾酮類(lèi)的研究進(jìn)展張石革等《抗感染藥物臨床應(yīng)用指南》,氟喹諾酮類(lèi)主要治療范圍,1、泌尿生殖感染：?jiǎn)渭冃?、?fù)合性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。2、腸道感染：包括細(xì)菌性痢疾、中性粒細(xì)胞減

31、少癥并發(fā)胃腸炎。3、傷寒及其他沙門(mén)菌屬感染。4、呼吸系統(tǒng)感染。5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G－桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。6、G－菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。7、性傳播疾病。,注意事項(xiàng),1、孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應(yīng)用；2、耐藥性增長(zhǎng)迅速，尤其對(duì)大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3、有明顯交叉耐藥性;4、可能引起過(guò)敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長(zhǎng)；5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇史者慎用6、

32、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；7、腎功不全者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)減量；,,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚:光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,,

33、,,,,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風(fēng) (LOM),頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長(zhǎng) (SPX, GRX),胃腸道：惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),,三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是一類(lèi)具有12～16碳元環(huán)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類(lèi)藥物作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷細(xì)菌的繁

34、殖，為快速抑菌劑。,14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,第1代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長(zhǎng)可Q.D給藥，胃腸道反應(yīng)輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、 地紅霉素等,藥物特點(diǎn)分析：1. 抗菌譜與青霉素相似；2. 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3. 新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)；4

35、. 對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5. 是社區(qū)肺炎的第一選擇；6. 紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素（即無(wú)味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌素的合理應(yīng)用,通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等殺菌性抗生素后的替代治療。避免與β-內(nèi)酰胺類(lèi)繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴(kuò)大抗菌范圍時(shí)可酌情聯(lián)用） 。孕婦和或有肝病者不宜選用本類(lèi)酯化物。,四、

36、氨基糖苷類(lèi)藥物,來(lái)自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來(lái)自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對(duì)腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對(duì)腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強(qiáng)大，對(duì)葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前兩者毒性大

37、僅供口服或局部應(yīng)用，大觀霉素僅用于單純性淋病。所有氨基糖苷類(lèi)藥均對(duì)肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無(wú)作用。,作用特點(diǎn),水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對(duì)球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機(jī)制為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。同類(lèi)藥物間有交叉耐藥性?？诜詹?，一般肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴(lài)型藥物。每日給藥1～2次即可

38、。,使用氨基糖苷類(lèi)藥物注意事項(xiàng),密切注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性；社區(qū)獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用；孕婦、哺乳期避免應(yīng)用；腎功不良者使用時(shí)應(yīng)減量；不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死,抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人　新生兒 兒童　孕婦　哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全　免疫功能缺陷,老年人

39、抗菌藥物藥理特點(diǎn),腎功能減退，半衰期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用,老年人感染特點(diǎn),易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染常見(jiàn)感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見(jiàn)有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對(duì)困難,老年人抗菌治療,宜用毒性低、副作用少

40、的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測(cè)經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng),小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn),小兒的生理特點(diǎn)藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)避

41、免肌注,孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn),血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對(duì)宜增加對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤(pán)，能影響胎兒,一般應(yīng)避免使用,哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn),授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類(lèi)、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類(lèi)哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)停哺乳,肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主

42、要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類(lèi)藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類(lèi)、兩性霉素B、四環(huán)素類(lèi)。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類(lèi)、青霉素、萬(wàn)古霉素。,肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,注： * 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。,肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥,b-內(nèi)酰胺類(lèi)多粘菌類(lèi)氨基糖苷類(lèi)磷霉素萬(wàn)古霉素類(lèi),比較安全

43、,腎功能損害時(shí)抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類(lèi)等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,一、基本原則： 1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2、

44、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3、根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,二、給藥方案及調(diào)整： 1、主要由肝膽排泄或經(jīng)腎臟和肝膽同時(shí)排出者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，但無(wú)腎毒性或僅有輕度腎毒性者，劑量適當(dāng)調(diào)整。3、腎毒性抗菌藥物避免使用，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；,腎功能減退感染

45、患者抗菌藥物的應(yīng)用,注：* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,減 量 法,輕度腎功能損傷2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10,非外科預(yù)防用藥原則,在無(wú)菌條件下進(jìn)行胸、腹、心包、腦脊液、關(guān)節(jié)等漿膜腔穿刺，無(wú)需常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性用藥,為預(yù)防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接觸的易感染