多重耐藥菌的抗生素使用策略

1、,,1,主要內(nèi)容,一、多重耐藥和多重耐藥菌的認(rèn)識(shí)二、對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)三、抗生素的使用策略,,,2,抗菌藥物耐藥 全球性的影響,耐藥的影響因素住院時(shí)間延長(zhǎng)死亡率增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加 經(jīng)驗(yàn)治療的選擇,,,3,衛(wèi)計(jì)委關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào),一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBL

2、s、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日,哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America

3、. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,,MRSA(耐甲氧西林金葡菌),,,,,4,MDR（多重耐藥） 5/7指細(xì)菌對(duì)包括頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)、其它類(lèi)（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類(lèi)抗生素中的至少5類(lèi)耐藥。PDR（泛耐藥） 7/7指細(xì)菌除對(duì)粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見(jiàn)的7類(lèi)抗生素均不同程度耐藥，

4、PDR是MDR中的特殊類(lèi)型。,什么是MDR？,5,,全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（一）,G+球菌①金黃色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株(VISA) (萬(wàn)古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄

5、球菌） 目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)VRSA或VISA②肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）③腸球菌 VRE （耐萬(wàn)古霉素腸球菌）,6,,,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽(yáng)性球菌,7,,G— 桿菌 腸

6、桿菌科：ESBL 超廣譜?-內(nèi)酰胺酶 （肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等） AmpC染色體介導(dǎo)I型?-內(nèi)酰胺酶 （陰溝腸桿菌等,弗勞地枸櫞酸桿菌等） 非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌( MDR ),對(duì)3種以上不同類(lèi)抗菌 藥物耐

7、藥 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌,全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（二）,8,,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,9,,10,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,滅活酶產(chǎn)生,抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改

8、變 細(xì)胞壁/膜 通透性改變,11,耐藥是選擇出來(lái)的,敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800,,12,,,13,MRSA,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphy

9、lococcus aureus） 的縮寫(xiě),14,MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌),金黃色葡萄球菌是臨床上常見(jiàn)的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌自從1940年代青霉素問(wèn)世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染

10、可時(shí)隔兩年，英國(guó)的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了MRSA 。,MRSA,MRSA,15,MRSA,16,金葡菌耐藥的變遷,金葡菌,,青霉素,1940s,,青霉素耐藥金葡菌1950s,,甲氧西林,1959,,甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s,,,萬(wàn)古霉素,,,,,,2006,2002,1990s,萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE),1997,萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌(VRSA),利奈唑胺（斯沃）,萬(wàn)古霉素耐(藥)量

11、 (MBC/MIC),,萬(wàn)古霉素中耐金葡菌(VISA),2000,17,,18,MRSA是“超級(jí)細(xì)菌”嗎？,2007年11月：JAMA刊登美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱(chēng)為“超級(jí)細(xì)菌” MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過(guò)艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)生局《對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

12、病例監(jiān)測(cè)與控制方案》2007年12月：衛(wèi)生部組織召開(kāi)專(zhuān)家研討會(huì)…… 中國(guó)MRSA的流行和危害可能超過(guò)美國(guó),MRSA的發(fā)生率與三代頭孢使用量的關(guān)系,19,20,HA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長(zhǎng)期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營(yíng)養(yǎng) 近期使用抗生素,CA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式監(jiān)

13、獄軍營(yíng) 免疫功能地下 某些體育運(yùn)動(dòng) 共用器械/毛巾 吸毒,1. MRSA Infection. MayoClinic.com 2007. Availabe at: http://www.mayoclinic.com/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4. 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3.

14、Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危險(xiǎn)因素,21,,,22,MRSA感染部位,皮膚和軟組織感染膿包和癤潰瘍和腫痛（sores）蜂窩織炎和外科病房感染靜脈灌注點(diǎn)尿道感染骨骼和關(guān)節(jié)感染菌血癥和心內(nèi)膜炎呼吸道感染眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,M

15、RSA感染的危害,MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長(zhǎng)住院時(shí)間2,3增加住院費(fèi)用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. I

16、nfect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相關(guān)性比較5： MRSA vs MSSA,比值比,研究,MSSA:methicillin-s

17、ensitive staphylococcus aureus,23,,24,MRSA臨床表現(xiàn),MRSA 多發(fā)生于皮膚感染，所以傷口感染標(biāo)本（如活組織檢查、膿等）必須做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)于持續(xù)、反復(fù)發(fā)生的抗生素治療失敗，漸進(jìn)或嚴(yán)重的皮膚感染尤應(yīng)引起注意， 是否為 MRSA 感染。 多數(shù) MRSA 所致皮膚感染通過(guò)引流而未用抗生素也能起到緩解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就應(yīng)全程用藥以達(dá)治愈。 MRSA 攜帶者（如醫(yī)護(hù)人員）不需

18、治療。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起敗血癥，導(dǎo)管源性感染，肺炎，傷口感染，全身性感染，毒素休克綜合癥，燙傷樣皮膚綜合癥，心內(nèi)膜炎，胃腸炎,MRSA 皮膚感染,25,MRSA 感染,MRSA 感染,26,患者, F49, 藥物過(guò)敏 2005-5 入PUMCH皮膚拭子培養(yǎng)：ESBL(+) E.coli MRSA治療用藥；激素+泰能+萬(wàn)古霉素,27,,,28,VRE,是耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin

19、resistant enterococcus)的縮寫(xiě),,29,VRE,腸球菌可產(chǎn)生低親和力的PBP（青霉素結(jié)合蛋白），使對(duì)青霉素類(lèi)低水平耐藥，對(duì)頭孢菌素天然耐藥，所以臨床細(xì)菌室不必做頭孢菌素藥敏。萬(wàn)古霉素屬糖肽類(lèi)抗生素，系高分子量疏水化合物，它可與腸球菌細(xì)胞壁上的五肽糖前體的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸結(jié)合形成復(fù)合體，從而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和轉(zhuǎn)肽反應(yīng)，使腸球菌不再能合成細(xì)胞壁而死亡。但如果細(xì)菌基因改變，使細(xì)胞壁的肽糖前

20、體末端改變?yōu)镈-丙氨酸-D-乳酸鹽，萬(wàn)古霉素即失去與之結(jié)合能力，腸球菌可照常合成細(xì)胞壁而存活，該類(lèi)腸球菌即為VRE。,VRE,VRE,30,什麼是ESBL？( 超廣譜?-內(nèi)酰胺酶),,ESBL 是 Extended Spectrum Beta-Lactamases 的縮寫(xiě)革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生的多為質(zhì)粒介導(dǎo) 滅活青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi),單環(huán) B-內(nèi)酰胺類(lèi)一般可被克拉維酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類(lèi)和頭霉素類(lèi)在同一

21、菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶,31,,,32,?-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶,1. 到目前已發(fā)現(xiàn)400多種；2. 新的種類(lèi)不斷發(fā)現(xiàn)；3. 對(duì)?-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅。,?-內(nèi)酰胺酶作用機(jī)制,通過(guò)水解b-內(nèi)酰胺環(huán)滅活b-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,,,,,,R----NH-,R----NH-,,,,,,,CH,CH,2,2,,CH,CH,2,2,,R----NH-,R----NH-,,,,,,O,O,=c,=c,,OH,,,,,,N,酶,活性

22、藥物,滅活藥物,33,,易產(chǎn)ESBL（超廣譜?-內(nèi)酰胺酶）的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌枸櫞酸桿菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬沙門(mén)菌屬腸桿菌屬細(xì)菌,34,,,,院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株的危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期住院 ICU 在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院 侵入性操作 使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢 長(zhǎng)期或預(yù)防性使用抗生素歷史 中性粒細(xì)胞減少癥患者,35,ESBLs產(chǎn)生株對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）,耐藥率

23、（%）,除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的耐藥率高于ESBL(－)株ESBL(+)株對(duì)亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低,36,ESBLs產(chǎn)生株對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）,耐藥率（%）,除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的耐藥率高于ESBL(－)株ESBL(+)株對(duì)亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低,37,885株銅綠假單胞菌的耐藥率(%),頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥率

24、<20％ 1.2%對(duì)多粘菌素耐藥,耐藥率(%),38,,不動(dòng)桿菌(Acinetobacter),院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病因環(huán)境中普遍存在對(duì)抗菌素耐藥嚴(yán)重耐受肥皂醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—,,39,,,40,不動(dòng)桿菌感染,不動(dòng)桿菌是一群不發(fā)酵糖類(lèi)，氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界。作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌之一。不動(dòng)桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期存在，特別是機(jī)體抵抗力下

25、降或免疫功能受損時(shí)更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，如菌血癥、尿道感染、傷口感染、繼發(fā)性腦膜炎、肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,,,41,鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter Baumannii),在不動(dòng)桿菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動(dòng)桿菌，又被稱(chēng)為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。,379株不動(dòng)桿菌屬的耐藥率(%),對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率最低對(duì)多數(shù)藥物的耐藥率在32%~56%，

26、,耐藥率(%),42,7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,43,,,44,鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染,病情嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力下降；免疫力缺損、應(yīng)用免疫抑制劑；機(jī)械通氣和介入治療；廣譜多種類(lèi)抗生素的使用是鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既增加了內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)又增加外源性感染的機(jī)會(huì)。,,,45,鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染

27、,ICU各種引流管中鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率達(dá)70%，工作人員的手污染率為23%，消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測(cè)儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等必要的救命儀器會(huì)隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)增多，危險(xiǎn)系數(shù)加大。,,,46,*對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè),實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)、診斷多重耐藥菌感染患者定植患者加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)MDRO的

28、控制,,,47,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。,48,,,49,嚴(yán)格實(shí)施隔離措施,應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施

29、首選單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。,,,50,嚴(yán)格實(shí)施隔離措施,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及

30、時(shí)脫去手套和隔離衣。,切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。,51,,,52,加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感

31、染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。,,,53,加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。,,,54,衛(wèi)計(jì)委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào),一、加強(qiáng)

32、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二、加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用的管理 氟喹諾酮類(lèi)……應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；三、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定四、加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施,（一）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信

33、息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,抗菌藥物預(yù)警機(jī)制與干預(yù)措施,55,,,56,*抗菌藥物合理使用的管理策略,1 抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物 2 加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究 3 加強(qiáng)各

34、級(jí)醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè) 4 加強(qiáng)醫(yī)師定期的知識(shí)更新再教育 5 加強(qiáng)對(duì)公眾正確對(duì)待感染性疾病的宣傳教育 6 加強(qiáng)對(duì)藥品市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的管理,,,57,抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略,1 根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定抗菌藥物使用策略 2 根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略 （1）濃度依賴(lài)性抗菌藥物的PK/PD指證 （2）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的PK/PD指證 3 根據(jù)感染嚴(yán)重程度分級(jí)制定抗生素使用策略

35、 4 根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略 5 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略,抗生素的種類(lèi)、抗菌譜和臨床適應(yīng)證的掌握,,青霉素類(lèi),頭孢菌素,碳青霉烯類(lèi),頭霉素,氨基糖苷類(lèi),氟喹諾酮類(lèi),甲硝唑,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),糖肽類(lèi),58,（1）、青霉素類(lèi):,青霉素主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌,如鏈球菌;對(duì)于革蘭陰性的腦膜炎球菌和淋球菌也敏感,對(duì)于厭氧的消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌也非常敏感,由于青霉素對(duì)于β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定,葡萄球菌的產(chǎn)酶率很高,因此現(xiàn)在青霉素

36、已經(jīng)不再適用于葡萄球菌感染”青霉素主要用于鏈球菌引起的感染,如丹毒、感染性心內(nèi)膜炎。,59,苯唑青霉素相對(duì)穩(wěn)定, 主要用于產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌感染，對(duì)于苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌稱(chēng)為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌,對(duì)于這兩種高度耐藥的細(xì)菌只能選用糖肽類(lèi)抗生素,例如萬(wàn)古霉素。,60,氨基芐青霉素是廣譜抗生素,對(duì)腸球菌的作用佳,對(duì)大腸桿菌、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬、流感桿菌敏感,但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。主要用于腸球菌和敏感

37、革蘭陰性菌的感染。能透過(guò)血腦屏障,可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。主要品種有氨芐西林和阿莫西林。因革蘭陰性菌對(duì)該類(lèi)抗生素的耐藥率極高,這兩種抗生素已經(jīng)很少單獨(dú)用于臨床,目前臨床上主要使用氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/棒酸的復(fù)方制劑。,61,抗銅綠假單胞菌青霉素對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌、厭氧菌和部分?jǐn)M桿菌有強(qiáng)大的殺菌活性,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用不如青霉素。本類(lèi)抗生素不耐酶,目前的耐藥率很高，加入β 內(nèi)酰胺酶抑制劑后抗菌活性明顯增強(qiáng)?，F(xiàn)在

38、臨床主要使用哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸的復(fù)方制劑。主要用于嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染!腹腔感染和盆腔感染。,62,（2）、頭孢菌素:,一代頭孢菌素主要對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有較強(qiáng)的作用,包括:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌。對(duì)革蘭陰性桿菌和球菌如白喉?xiàng)U菌的作用強(qiáng);對(duì)大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬有中等作用;對(duì)厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌梭狀芽胞桿菌敏感。,63,主要品種有頭孢唑啉、頭孢拉

39、定和頭孢羥氨芐其中頭孢唑啉的抗菌活性最強(qiáng)頭孢拉定80%~90%以原形經(jīng)腎臟排泄,可以用于泌尿系統(tǒng)感染、院外的呼吸道感染、皮膚軟組織感染和圍手術(shù)期預(yù)防性用藥。,64,二代頭孢菌素對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌的作用與一代頭孢菌素相仿,對(duì)于革蘭陰性菌的作用較一代頭孢菌素明顯增強(qiáng),但是對(duì)于銅綠假單胞菌的活性弱。目前用于臨床的品種有頭孢呋辛和頭孢克羅。頭孢呋辛可透過(guò)血腦屏障,可用于流行性腦脊髓膜炎的治療;頭孢克羅對(duì)流感桿菌有作用。,65,三代頭孢菌素對(duì)革蘭陰

40、性腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大的殺菌作用,根據(jù)對(duì)銅綠假單胞菌是否有抗菌活性分為兩類(lèi)。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪和頭孢唑肟對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性差,但是對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌沙門(mén)菌屬、流感桿菌、奈瑟菌屬高度敏感,除腸球菌和李斯特菌外的革蘭陽(yáng)性菌均具有高度抗菌活性,對(duì)于醫(yī)院內(nèi)感染常見(jiàn)的致病菌如銅綠假單胞菌、陰溝桿菌和不動(dòng)桿菌不敏感。,66,頭孢他啶和頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性,頭孢哌酮對(duì)于其他的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌

41、活性與頭孢噻肟相似,頭孢他啶對(duì)于不動(dòng)桿菌的活性?xún)?yōu)于頭孢噻肟,但是對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌的活性不如頭孢噻肟和一代頭孢菌。目前革蘭陰性桿菌對(duì)于頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率達(dá)50%,尤其是醫(yī)院內(nèi)分離的菌株,已經(jīng)不適用于醫(yī)院內(nèi)感染的治療。,67,四代頭孢菌素對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性較三代頭孢菌素明顯增強(qiáng),但是對(duì)于革蘭陰性桿菌的抗菌活性與三代頭孢菌素相似。對(duì)酶穩(wěn)定,不易被破壞,對(duì)細(xì)胞壁的通透性更強(qiáng),和組織的親和力更高,對(duì)染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥耐受性好,

42、殺菌作用更強(qiáng)。目前主要用于臨床的品種是頭孢吡肟和頭孢匹羅。三代和四代頭孢菌素應(yīng)該用于嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染,多重耐藥菌感染和免疫缺陷患者的感染,不應(yīng)用于圍手術(shù)期的預(yù)防使用。,68,（3）碳青霉烯類(lèi):碳青霉烯類(lèi)是目前最強(qiáng)的針對(duì)革蘭陰性菌的抗生素,對(duì)于革蘭陰性桿菌,除先天耐藥菌嗜麥芽窄食單孢菌外均具有強(qiáng)大的殺菌活性。對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌除ＭＲＳA、ＭＲＳＣOＮ和腸球菌外均具有強(qiáng)大的殺菌作用。對(duì)厭氧菌的活性?xún)?yōu)于甲硝唑。對(duì)于超廣譜和染色體介導(dǎo)的酶穩(wěn)

43、定。,69,目前用于臨床的品種主要有亞胺培南和美羅培南。主要用于危重癥感染,多重耐藥菌感染和免疫功能缺陷者感染。本類(lèi)藥物不宜使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),否則會(huì)引起二重感染,特別是真菌感染。近年隨著應(yīng)用日益增多,耐碳青霉烯的銅綠假單孢菌逐漸增加應(yīng)該引起重視。,70,（4）頭霉素:,抗菌譜與二代頭孢菌素相似,但是對(duì)厭氧菌有良好活性,且對(duì)超廣譜酶穩(wěn)定。目前使用的品種有頭孢美唑和頭孢替坦,主要用于腹腔、盆腔感染。,71,（5）氨基糖苷類(lèi):,對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌

44、、革蘭陰性桿菌、結(jié)核分支桿菌有良好的殺菌活性,部分品種對(duì)綠膿桿菌有良好殺菌活性。本類(lèi)藥物最主要的不良反應(yīng)是耳毒性和腎毒性,因此,對(duì)于兒童、老人、有腎臟疾病、休克和嚴(yán)重脫水的患者要慎用。,72,主要品種有阿米卡星、奈替米星、妥布霉素等。鏈霉素主要用于抗結(jié)核治療;慶大霉素和卡那霉素因不良反應(yīng)嚴(yán)重,已少用于臨床。單獨(dú)應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素極易產(chǎn)生耐藥性,臨床上常與β內(nèi)酰胺類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用。,73,（6）喹諾酮類(lèi):,對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、

45、革蘭陰性桿菌、包括銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌均具有良好的抗菌作用。對(duì)結(jié)核分支桿菌、麻風(fēng)分支桿菌、支原體衣原體、軍團(tuán)菌均具有強(qiáng)大抗菌活性。但在我國(guó)大腸桿菌對(duì)本類(lèi)藥物的耐藥率高達(dá)50%~60%,大大限制了本類(lèi)藥物的應(yīng)用。,74,本類(lèi)藥物品種很多,主用于臨床的品種有環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。由于本類(lèi)藥物可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物軟骨發(fā)育障礙,因此禁用于18歲以下的未成年人。,75,（7）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi):,對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌如流感桿

46、菌、卡他莫拉菌、淋球菌、百日咳桿菌和布氏桿菌及某些厭氧菌有活性,此外對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌敏感,但近年葡萄球菌和鏈球菌的耐藥率逐年增加。紅霉素主要的不良反應(yīng)有消化道癥狀、肝損害和靜脈炎。,76,新一代的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物克服了上述缺點(diǎn),同時(shí)細(xì)胞內(nèi)藥物濃度大大提高,半衰期延長(zhǎng),方便了臨床應(yīng)用。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物有羅紅霉素、甲紅霉素和阿奇霉素。本類(lèi)藥物有交叉耐藥性,主要用于院外呼吸道感染,皮膚組織感染和生殖系統(tǒng)感染。,77,（8）糖肽類(lèi):,為針

47、對(duì)耐藥葡萄球菌和腸球菌的抗生素,對(duì)厭氧的艱難梭菌有效,是ＭＲＳA、ＭＲＳＣｏＮ和耐藥腸球菌感染的首選抗生素。主要不良反應(yīng)是聽(tīng)力損害和腎損害。對(duì)于腎功能不全患者的ＭＲＳA、ＭＲＳＣｏＮ感染也可選用,但應(yīng)根據(jù)肌肝清除率調(diào)整用藥劑量,本類(lèi)產(chǎn)品主要有萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧。,78,（9）甲硝唑:,對(duì)厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌活性,且耐藥菌株極少,組織分布廣,是抗厭氧菌感染的首選藥物。甲硝唑還可用于滴蟲(chóng)、阿米巴和賈氏蘭弟鞭毛蟲(chóng)感染。,79,耐

48、藥菌株出現(xiàn)后的處理,耐藥菌一旦出現(xiàn)，會(huì)在耐藥質(zhì)粒水平傳播，后果是嚴(yán)重的，有人擔(dān)心將會(huì)回到無(wú)抗生素可用的時(shí)代。,,80,因此出現(xiàn)耐藥菌株病區(qū)需：（１）對(duì)患者進(jìn)行隔離，有條件者固定醫(yī)護(hù)人員；（２）接觸的醫(yī)護(hù)人員要勤洗手，穿隔離衣戴手套；（３）患者的分泌物等要焚燒，衣物要浸泡后再高壓消毒；,,耐藥菌株出現(xiàn)后的處理,81,（４）出現(xiàn)３個(gè)以上病人有同一種耐藥菌，病區(qū)要停診消毒以免耐藥菌株的播散；如目前外科對(duì)ＭＲＳＡ、ＭＲＳＣｏＮ和銅 綠假單

49、胞菌的處理；（５）進(jìn)一步檢查耐藥菌株存在 的死角，如霧化器、人工呼吸機(jī)、空調(diào)、吸引器、 拖布等；（６）循環(huán)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用或暫停對(duì)細(xì)菌已 耐藥的抗生素的應(yīng)用；,,耐藥菌株出現(xiàn)后的處理,82,（７）不能單憑細(xì)菌耐藥的報(bào)告，還需結(jié)合臨床，所取的標(biāo)本，鑒別是常住菌還是感染菌、體外與體內(nèi)的差異；應(yīng)重視地區(qū)或醫(yī)院 對(duì)細(xì)菌藥敏篩選的結(jié)果；（８）結(jié)合醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況來(lái)指導(dǎo)院內(nèi)抗生素的應(yīng)用。,,耐藥菌株出現(xiàn)后的處理,83,,,,,,,,抗菌藥物

50、的聯(lián)合用藥策略 抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合 不合理聯(lián)合 · 提高抗感染療效 · 菌群失調(diào)，二重感染 · 減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 ·

51、; 導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥 · 減少不良反應(yīng)發(fā)生率 · 增加不良反應(yīng)發(fā)生率或 或減輕不良反應(yīng) 加重不良反應(yīng)程度,84,兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過(guò)不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩

52、種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過(guò)抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）,85,殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無(wú)關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無(wú)形中削弱了青霉素的殺菌能力，

53、青霉素也無(wú)形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）,86,不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類(lèi)越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素,87,,,88,適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病,1

54、、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量,,,89,抗生素使用中的誤區(qū),誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無(wú)菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好,,,90,誤區(qū)5：使用抗生素種類(lèi)越多，越能有

55、效控制感染,抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無(wú)關(guān)作用4、拮抗作用,誤區(qū)6：感冒就用抗生素,病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用 很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，對(duì)病毒性感冒沒(méi)有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用）,誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素,抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無(wú)益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為

56、病毒引起，抗生素?zé)o效 細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類(lèi)型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情,91,,,92,誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）,正常周期？頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性,,93,兒童濫用抗生素有四害,兒童是濫用抗生素的最大受害者——1、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高2、最嚴(yán)重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不

57、成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過(guò)肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害）3、最?lèi)毫佑绊懀涸斐蓛和w內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起二重感染4、濫用抗生素增加了藥物引起人體過(guò)敏的機(jī)會(huì),,,94,在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：,1、不自行購(gòu)買(mǎi)?？股厥翘幏剿?、不主動(dòng)要求?？股厥怯脕?lái)對(duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效。

58、有90％的感冒都不是細(xì)菌感染，抗生素并不能加速?gòu)?fù)原，不必主動(dòng)向醫(yī)師要求開(kāi)抗生素3、不隨便停藥?？股刂委熡幸欢ǒ煶蹋坏┬枰褂每股貋?lái)治療，就要按時(shí)服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌而讓它伺機(jī)而起,,,95,合理用藥應(yīng)分四個(gè)層次,盡量不要使用藥物，對(duì)于感冒這些常見(jiàn)病，只要及時(shí)調(diào)理，不吃藥也是可以康復(fù)的治療時(shí)最好使用常見(jiàn)的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢(qián)一片的復(fù)方降壓片治療

59、高血壓效果就不錯(cuò)不能盲目地使用新藥、貴藥按周期服用藥物,任何一種藥物都是雙刃劍，沒(méi)有哪一種抗生素是絕對(duì)安全而沒(méi)有副作用的，適當(dāng)和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會(huì)走向歧途：它不僅會(huì)促使細(xì)菌產(chǎn)生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會(huì)破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細(xì)菌和平相處，正確科學(xué)地使用抗生素,96,為防控多重耐藥菌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防