乳腺bi-rads分級應(yīng)用

1、,乳腺BI-RADS分級應(yīng)用,王岸飛 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科,乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (breast imaging rep

2、orting and data system,BI- RADS)是美國放射學(xué)會(The American College of Radiology,ACR)、外科學(xué)會和病理學(xué)會共同建立的 ,其建立的最初動機(jī)源于臨床醫(yī)生向 ACR 反映乳腺X線報(bào)告含糊不清 ,難以據(jù)此做出判斷并決定臨床診治方案,美國放射學(xué)會提出的BI-RADS（乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）將乳腺分四型：1.脂肪型（乳腺為脂肪組織，腺體占25％以下）2.少量腺體型（乳腺內(nèi)

3、散在腺體，占25～50％）3.多量腺體型（乳腺腺體組織占51％～75％）4.致密型（乳腺組織非常致密，占75％以上）,病變描述術(shù)語腫塊的描述包括三個(gè)方面:形態(tài)、邊緣和密度形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形邊緣:清晰、模糊、小分葉、浸潤和星芒狀 邊緣清晰是指超過75 %的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利 模糊是指腫塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋而無法對其作進(jìn)一步判斷, 一般用在報(bào)告者認(rèn)為這個(gè)腫塊的邊界是清晰的,僅僅是被

4、周圍腺體遮住的情況下,小分葉表現(xiàn)為邊緣呈小波浪狀改變 浸潤是由病灶本身向周圍浸潤而引起的邊界不規(guī)則星芒狀可見從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影,鈣化形態(tài),皮膚鈣化,粗大的不均勻鈣化通常位于胸骨旁的下乳皺襞,血管鈣化,明確的延血管走行小于50歲的女性有血管鈣化，應(yīng)考慮冠狀 動脈疾病的可能,粗大鈣化或玉米花樣鈣化,直徑常大于2 - 3mm，典型的玉米花樣鈣化通常提示纖維腺瘤診斷不會困難當(dāng)纖維腺瘤很多并且很小時(shí)，很像惡性鈣化，這時(shí)需要活檢

5、,桿狀鈣化→漿細(xì)胞乳腺炎,在擴(kuò)張的乳管內(nèi)形成→延導(dǎo)管分布有時(shí)也可為分枝狀直徑大于1mm容易與惡性分枝狀鈣化鑒別通常見于60歲以上的婦女有時(shí)與導(dǎo)管原位癌的線樣鈣化鑒別困難,圓形/點(diǎn)狀鈣化,圓形和點(diǎn)狀鈣化, 小于1mm 甚至0. 5mm ,常位于小葉腺泡中,簇狀分布者要引起警惕,空心鈣化,圓形或軟圓形，1mm~1cm通常是脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化碎屑，及偶爾的纖維腺瘤的結(jié)果,蛋殼樣鈣化,“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”,環(huán)壁很薄,常小于1m

6、m ,為球形物表面沉積的鈣化,見于脂肪壞死或囊腫;,粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀, 偶可分支狀, 直徑通常大于1mm ,可能呈中央透亮改變,邊緣光整,沿著導(dǎo)管分布, 聚向乳頭, 常為雙側(cè)乳腺分布, 多見于分泌性病變 縫線鈣化是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致,尤其在放療后常見,典型者為線形或管形,繩結(jié)樣改變?？梢姷?營養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見到, 鈣化形態(tài)不規(guī)則, 多大于0. 5mm , 呈中空狀改變。,中間性鈣化(可疑鈣化)

7、 不定形模糊鈣化：形態(tài)上常小而模糊無典型特征, 彌漫性分布常為良性表現(xiàn), 而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請臨床活檢。粗糙不均質(zhì)鈣化：多大于0. 5mm , 形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變, 也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中,需結(jié)合分布情況考慮。,高度惡性可能的鈣化 顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑, 大小形態(tài)不一, 直徑常小于0. 5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則的線樣,常不連續(xù),直徑小于0.

8、5mm ,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。,鈣化分布,彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺, 這樣分布的點(diǎn)樣和多形性鈣化多為良性改變, 常為雙側(cè)性; 區(qū)域狀分布是指較大范圍內(nèi)( > 2cm×2cm×2cm) 分布的鈣化,但又不能用導(dǎo)管樣分布來描寫,常超過一個(gè)象限的范圍,這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮;,簇狀分布是指至少有5 枚鈣化占據(jù)在一個(gè)較小的空間內(nèi)( < 2cm 

9、5;2cm ×2cm) ,良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn); 線樣分布的鈣化排列成線形, 可見分支點(diǎn), 提示源于一支導(dǎo)管, 多為惡性改變;段樣分布常提示病變來源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支,也可能發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶性癌,,,BI-RADS 分級(breast imaging reporting and data system ）乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) 0 級: 需要其他影像檢查進(jìn)一步評估或與前片比較 常在普查情況

10、下應(yīng)用, 在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片比較后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。,1 級:陰性。無異常發(fā)現(xiàn)。 2 級:良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤 、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤) 、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。但總的來說并無惡性的X 線征象。,3 級:可能是良性發(fā)現(xiàn),建議短期隨訪。有很高的良性可能性,

11、期望此病變在短期(小于1 年, 一般為6 個(gè)月) 隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一級的惡性率一般小于2 %。 對這一級的處理,首先X 線片短期隨訪(6 個(gè)月) ,再6 個(gè)月、再12 個(gè)月隨訪至2 年甚至更長穩(wěn)定來證實(shí)他的判斷。2 年或3 年的穩(wěn)定可將原先的3 級判讀(可能良性) 定為2 級判讀(良性) 。,4 級:可疑異常,要考慮活檢。這一級包括了一大類需臨床干預(yù)的病變, 此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變, 但有惡性的可能性,

12、總的惡性率約為30 %。再繼續(xù)分成4A 、4B 、4C ,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。,,4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴,可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X 線表現(xiàn)邊緣清晰而B 超提示可能為纖維腺瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞級。,,4B : 中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識, 放射科醫(yī)生和病

13、理科醫(yī)生達(dá)成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受, 并予隨訪。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切除活檢予以證實(shí)。,,4C : 更進(jìn)一步懷疑為惡性, 但還未達(dá)到5 級那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實(shí)質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸在這一亞級中。對影像判讀為4 級的,不管哪個(gè)亞級,在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對影像為4C 級、病理穿刺為良性結(jié)果的, 則應(yīng)對病理結(jié)果作進(jìn)一

14、步的評價(jià)以明確診斷。,,5 級: 高度懷疑惡性, 臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施(幾乎肯定的惡性) 。這一類病變有高度的惡性可能性。檢出惡性的可能性大于等于95 %。形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊 、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化 、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應(yīng)歸在這一級中。,,6 級:已活檢證實(shí)為惡性,應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分級用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價(jià)上。主要是評價(jià)先前活檢后的影像改變, 或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療

15、的影像改變 。,,ACR于 2003 年在出版第4 版BI-RADS-X線部分的同時(shí), 首次出版了BI-RADS-MRI部分 ，其目的是使乳腺 MR 檢查和診斷更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化, 使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究達(dá)到統(tǒng)一以及增加乳腺 MRI 研究的可對照性。,BI-RADS-MRI,異常強(qiáng)化被定義為其信號強(qiáng)度高于正常乳腺實(shí)質(zhì)。 形態(tài)-局灶性、腫塊和非腫塊樣病變 局灶性病變是指小斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶, 難以描述它的形態(tài)和邊緣特征, 無明確的占

16、位效應(yīng), 通常病灶直徑 < 5 mm 局灶性病變也可為多發(fā)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶, 分布于正常腺體或脂肪內(nèi), 多為偶然發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)化病灶。,腫塊被定義為具有三維立體結(jié)構(gòu)的占位性病變腫塊：形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征 形態(tài)--圓形、卵圓形、分葉形或不規(guī)則形 邊緣--光滑、不規(guī)則或毛刺 內(nèi)部強(qiáng)化--均勻或不均勻 特征性強(qiáng)化方式, 如邊緣強(qiáng)化、內(nèi)部低信號分 分隔強(qiáng)化或中心強(qiáng)化,非腫塊性強(qiáng)化--分布、內(nèi)部強(qiáng)化特征和兩側(cè)是否

17、對稱非腫塊病變的分布可分為局灶性、線樣、導(dǎo)管樣、節(jié)段性、區(qū)域性、多區(qū)域性及彌漫性分布 7類,局灶性分布指病變增強(qiáng)范圍局限 ,小于四分之一象限線樣分布指病變呈線樣增強(qiáng) ,與導(dǎo)管走行不一致導(dǎo)管樣分布指線樣增強(qiáng)與導(dǎo)管走行一致 ,可有分支節(jié)段性分布呈三角形或圓錐形增強(qiáng) ,尖端指向乳頭 ,代表導(dǎo)管及其分支的區(qū)域,區(qū)域性分布指較大范圍的呈地圖樣增強(qiáng) ,與導(dǎo)管分布區(qū)不符多區(qū)域性分布指兩個(gè)以上大范圍的增強(qiáng)區(qū) ,呈多個(gè)地圖樣或片狀增強(qiáng) ,與導(dǎo)管

18、分布不符彌漫性分布指增強(qiáng)范圍達(dá)整個(gè)乳腺 ,常為良性病變或正常的腺體。,內(nèi)部強(qiáng)化特征--均勻、不均勻、斑點(diǎn)狀、簇狀、網(wǎng)狀強(qiáng)化。斑點(diǎn)樣增強(qiáng)指多個(gè)表現(xiàn)相似的砂粒樣或點(diǎn)樣增強(qiáng)簇狀增強(qiáng)呈鵝卵石樣增強(qiáng) ，局部可融合，如呈線樣分布可呈串珠狀網(wǎng)狀增強(qiáng)也稱樹枝狀增強(qiáng) ,尖端指向乳頭 ,在軸位或矢狀位易顯示，常見于于炎性乳癌或腫瘤沿淋巴浸潤,點(diǎn)狀病灶--局灶性分布的非腫塊性病變 點(diǎn)狀病灶是指直徑小于 5mm 的單個(gè)或多個(gè)小點(diǎn)狀增強(qiáng)灶 ,無法準(zhǔn)確描

19、述其形態(tài)學(xué)特征和準(zhǔn)確測量其血流動力學(xué)曲線 ,通常為正常腺體或激素相關(guān)性病變; 局灶性病變比點(diǎn)狀病灶大而小于四分之一象限 ,可描述其形態(tài)學(xué)特征 ,可見于乳腺癌或乳腺纖維囊性變。,較大的不規(guī)則的腫塊性病變和區(qū)域性分布的非腫塊性病變之間的鑒別 ,二者都有明顯的占位效應(yīng) ,但腫塊是可以勾勒出其邊界的 。,BI-RADS-MRI0級為評估不完全 ,需要額外的影像評估 ,通常由于掃描技術(shù)不滿意。僅行 MR I平掃而未行動態(tài)增強(qiáng)掃描也應(yīng)歸為

20、 0級 ,需要再次行完善的 MR 檢查 ,或超聲、X線等其他影像檢查等。1級為陰性 ,無異常增強(qiáng)或病變征象。1級中乳腺雙側(cè)對稱 ,無結(jié)構(gòu)扭曲 ,無可疑的增強(qiáng)區(qū)域。建議例行隨訪。,,2級為良性病變 ,無惡性征象。包括退變的不增強(qiáng)的纖維腺瘤、囊腫、不增強(qiáng)的陳舊性瘢痕、含脂肪病變 (如油囊、脂肪瘤、積乳囊腫 ) 、含混合成分的錯(cuò)構(gòu)瘤、假體等等 ,建議例行隨訪,,3級為良性可能性大 ,且有很大把握排除惡性 ,需短期隨訪。此時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄其影像表

21、現(xiàn)以便今后比較 ,在隨訪中病變的分級可能會有所改變。4級為可疑惡性 ,病變雖不具備惡性腫瘤的典型 MR I表現(xiàn) ,但有低度或中度的惡性可能性 ,應(yīng)行活檢,,5級為高度懷疑惡性 ,應(yīng)采取適當(dāng)治療措施。6級為已病理證實(shí)為惡性 ,建議采取適當(dāng)治療措施,B I - RADS最終分級按照惡性可能性由高到低的順序排列為 5、4、0、3、2、1級。5、4、0級應(yīng)立即采取措施 , 3級于 6個(gè)月內(nèi)短期隨訪 , 2、1 級于 12個(gè)月內(nèi)定期隨訪,臨床

22、可觸及腫塊而 MR I檢查為陰性時(shí)應(yīng)如何評估 ?,,此時(shí)應(yīng)客觀分析影像而評為 1級,,當(dāng)乳腺內(nèi)無病變而乳腺以外發(fā)現(xiàn)病變(如雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大 )時(shí)應(yīng)如何評分 ?,,應(yīng)根據(jù)具體情況而定 ,如果已知患者有結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等良性病變時(shí)應(yīng)評為 2級;如果不能評估時(shí)則應(yīng)評為 0 級;如果需要活檢進(jìn)一步證實(shí) ,應(yīng)當(dāng)評為 4級;如果已知患者有淋巴瘤、白血病等惡性腫瘤病史 ,則應(yīng)當(dāng)評為 6級 。,( 1) 漸增型: 信號強(qiáng)度隨時(shí)間延長逐漸增加;

23、一般而言, 漸增 型曲線 多提 示良 性病 變( 可能 性為 83% ～94% ) ( 2) 平臺型: 注藥 2 ～3 min 信號強(qiáng)度達(dá)到最高峰, 在延遲期信號強(qiáng)度無明顯變化;平臺型曲線可為惡性也可為良性病變( 惡性可能性為 64% )( 3 ) 流出型: 信號強(qiáng)度達(dá)到最高峰后減低。流出型曲線提示惡性病變( 可能性為 87% ),“ＭＲＩ可能不如我們想象中那么好。” 研究表明，接受ＭＲＩ檢查者比其他患者開始接受治療時(shí)間通常

24、晚３周，且ＭＲＩ誤檢率較高，誤導(dǎo)一些沒有患乳癌者接受乳房切除術(shù)。 女性乳腺癌患者接受核磁共振成像（ＭＲＩ）檢查往往會延誤治療達(dá)數(shù)周之久，與只接受乳房Ｘ光檢查者相比，接受ＭＲＩ檢查的患者最終切除乳房的風(fēng)險(xiǎn)更大。,,乳腺X線攝影報(bào)告，在BI-RADS分類中，有2-3或3-4這樣的分類表示嗎？,,BI-RADS第4版沒有這樣的表示，它并不表示級別遞進(jìn)，它是通過病理診斷結(jié)果重新修訂的。BI-RADS category 0-6，它明確了每

25、一類（級）的處理措施。對于每一類（級），它都是有明確的干預(yù)方法，因而并沒有2-3，3-4這種分類的模擬兩可，本身它的制定就是為了統(tǒng)一規(guī)范。,乳腺 MR 檢查主要適用于: ( 1) 乳腺 X 線和超聲檢查對病變檢出或確診困難的患者; ( 2) 對腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者評價(jià)乳腺內(nèi)是否存在隱性乳腺癌; ( 3) 乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)患者; ( 4) 鑒別乳腺癌術(shù)后或放療后的纖維瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā); ( 5 ) 乳

26、腺癌高危人群普查; ( 6) 乳房成形術(shù)后觀察假體位置、有無溢漏等并發(fā)癥以及乳腺組織內(nèi)有無腫瘤; ( 7) 乳腺癌新輔助化療后的評價(jià)等,建議：? 20歲開始每月進(jìn)行一次乳腺自檢(BSE)，每3年進(jìn)行一次臨床檢查(CBE)。? 40歲以后每月進(jìn)行一次BSE，每年進(jìn)行一次CBE和乳腺X線攝影檢查。高危人群每半年-1年做乳腺X線攝影檢查,乳腺癌高危人群的范圍? 有乳腺癌家族史（尤其是父母、姐妹等）。? 第一次足

27、月妊娠年齡﹥30歲或未育，未哺乳者。? 飲食為高脂肪，高熱量，酗酒。? 缺少體育鍛煉，絕經(jīng)后體重超重者。? 月經(jīng)初潮年齡﹤12歲，停經(jīng)在55歲之后。? 長期服用雌激素以控制更年期癥狀。? 精神壓力過大，生活中有不幸的事情長期刺激。? 患慢性乳腺疾病，如導(dǎo)管上皮不典型增生等。? 一側(cè)乳腺癌患者，對側(cè)患癌機(jī)會比正常人高5~7倍,體育運(yùn)動 可使女性患乳腺癌的概率

28、 降低40%,乳腺彌散加權(quán)成像的原理與臨床應(yīng)用,彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted Imaging，DWI）作為MRI中一種新的成像方法，在檢測局部生物環(huán)境改變時(shí)具有很高的敏感性。與傳統(tǒng)的對比劑增強(qiáng)MRI相比，DWI-MR成像的優(yōu)勢在于：對細(xì)胞水平微環(huán)境的改變敏感性高，且無需要經(jīng)靜脈注射造影劑。乳腺DWI影像表現(xiàn)的評價(jià)方法包括對相關(guān)數(shù)據(jù)的單獨(dú)評價(jià)或結(jié)合T2WI進(jìn)行評價(jià)。,,ADC值也可以單獨(dú)或結(jié)合T2WI進(jìn)行分

29、析。以往研究大部分是單獨(dú)分析ADC值，但是，惡性病變和良性病變在ADC值上卻有重疊。這種重疊一部分緣于b值的選擇，而b值可影響灌注發(fā)生的效應(yīng)，也增強(qiáng)了多元模式影響的作用。同時(shí)評價(jià)DWI和T2WI和ADC值有助于提高特異性。而在乳腺M(fèi)RI檢查的標(biāo)準(zhǔn)方案中，應(yīng)用DWI可提高敏感度，也因此提高診斷的準(zhǔn)確率。,,上世紀(jì)90年代中期，DWI起初在臨床應(yīng)用時(shí)主要用于急性中風(fēng)的診斷。DWI顯示出非常的診斷價(jià)值，不僅用于急性中風(fēng)的研究，也應(yīng)用于其它

30、大腦病變的鑒別診斷，包括腫瘤和膿腫。,隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，包括快速成像序列的開發(fā)，配置線圈的提升，更高場強(qiáng)的應(yīng)用（其SNR相應(yīng)增加）等。這些發(fā)展使得運(yùn)動偽影不斷減小，也使得研究器官不再局限于大腦。由于避免了患者的呼吸運(yùn)動、腸蠕動和低SNR等不利因素，DWI接著被用于其它不同的解剖部位，例如胸部、肝臟、胰腺和前列腺等,,1997年，Englander等發(fā)表了有可能應(yīng)用DWI進(jìn)行乳腺成像的報(bào)道。自此，開展多項(xiàng)臨床研究，并顯示DWI對乳腺癌

31、高度敏感，并有可能成為鑒別乳腺良惡性腫瘤的一種方法,DWI成像原理,擴(kuò)散是指水分子的隨機(jī)熱運(yùn)動（布朗運(yùn)動）主要受局部組織環(huán)境和存在障礙（如細(xì)胞膜和半透性膜）的影響。在高細(xì)胞密度的組織或存在脂質(zhì)細(xì)胞膜障礙時(shí)，包括細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外空間，水分子的運(yùn)動是受限制的。在細(xì)胞成份較少的組織，或脂質(zhì)細(xì)胞膜受損障礙減少的部位，水分子運(yùn)動所受限制則更少。細(xì)胞更少的環(huán)境可提供水分子更大的擴(kuò)散空間，而細(xì)胞膜受損，也可使水分子更容易穿越于細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)。,,水

32、分子的彌散程度與細(xì)胞密度和細(xì)胞膜的完整性緊密相關(guān)。DWI則是通過利用水分子彌散程度的差異化進(jìn)行活體內(nèi)MR成像。DWI中，信號強(qiáng)度與水分子的彌散程度呈反比，而水分子彌散程度又受組織結(jié)構(gòu)影響。信號強(qiáng)度可反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)。,,彌散可通過測量ADC值（平方毫米/秒）進(jìn)行量化，即單位時(shí)間內(nèi)分子的平均覆蓋范圍。ADC值可通過評價(jià)不同b值進(jìn)行DWI時(shí)發(fā)生的信號衰減來計(jì)算。,ADC值,根據(jù)下述方程式，ADC值是基于至少兩點(diǎn)彌散加權(quán)成像時(shí)的信號強(qiáng)度衰減

33、而計(jì)算得出的彌散定量值。ADC值=－In(SDW/SSE)/b 其中SDW表示衰減自旋回波信號，SSE表示無彌散衰減時(shí)的全自旋回波信號。,,ADC值小，則提示質(zhì)子彌散受限，常代表惡性組織。在活體內(nèi)，ADC值的測量包含水彌散和灌注效應(yīng)兩個(gè)因素。因此稱為表觀彌散系數(shù),,在活體組織中，DWI受布朗運(yùn)動（灌注）和微灌注或血流的影響。微灌注是指特定毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的體液微循環(huán)。它可能與之前所提的彌散現(xiàn)象之間存在重要的競爭。這意謂DWI信號可混

34、合灌注信號。使用更高的b值可減少灌注現(xiàn)象對ADC值的影響。而由于f一般只占據(jù)很少的百分比，如果b值足夠高，則f/b值可忽略不計(jì)。在正常的乳腺纖維組織和脂肪組織中，當(dāng)b值小于600 s/mm2時(shí)，微灌注效應(yīng)則難以觀察得到。這與乳腺屬乏血管器官的報(bào)道相一致（15，16）。但研究報(bào)道的事實(shí)是，良性和惡性病變均存在較高的微灌注效應(yīng)（17）。,,ADC值主要受幾個(gè)方面因素影響，包括液體粘滯度，水在細(xì)胞膜內(nèi)外之間的滲透效果，水的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和彌散水所

35、在間質(zhì)的結(jié)構(gòu)。因此，ADC值可以提供其它檢查不能得到的特別信息。,,ADC圖通過色差或灰階反應(yīng)體素的ADC值而進(jìn)行參數(shù)成像，常由專用軟件或第三方軟件來完成?；夭ㄆ矫鍰WI由于電流渦流、磁敏感效應(yīng)、數(shù)據(jù)采集中發(fā)生的鬼影等原因可導(dǎo)致影像失真。,,DWI運(yùn)用于乳腺的難點(diǎn)包括：（a）乳腺組織脫離了影像采集孔的中心；（b）乳腺組織鄰近于充滿氣體的胸腔而存在磁敏 感偽影；（c）乳腺形狀不規(guī)則；（d）乳腺富含脂肪組

36、織。,,注意事項(xiàng)：1、患者的體位對于乳腺DWI的質(zhì)量至關(guān)重要。 雙側(cè)乳腺均應(yīng)完全包含在線圈內(nèi)。擺位用的墊子需消除線圈內(nèi)的皮膚皺褶（腋窩附近、胸部以下），如腹部的脂肪。因?yàn)槠つw皺褶導(dǎo)致的脂肪內(nèi)壓力不均勻可影響圖像質(zhì)量。,,,2、勻場和統(tǒng)一的脂肪抑制 使用勻場主要是減少FOV體積內(nèi)的磁場 不均勻性。 使脂肪抑制更有效且更均一。,信號強(qiáng)度、b值和ADC值三者之間的關(guān)系,信號強(qiáng)度與b值

37、在DWI中，信號強(qiáng)度受b值的影響 SDE=SSE（exp[-b·D]）∝ρ(1- exp[TR/T1]) ×exp(-TE/T2) ×exp(-b.D) 根據(jù)這一方程，DWI的信號強(qiáng)度由T2加權(quán)信號和彌散加權(quán)信號構(gòu)成 在DWI中，信號強(qiáng)度隨著b值的增加而降低,,在DWI中， b值增加，信號強(qiáng)度降低，而在區(qū)分病變組織和乳腺組織時(shí)，要求有更高的b值。

38、但是，在實(shí)際應(yīng)用中，過高的b值會降低總的SNR。乳腺DWI取b值為1000sec/mm2，此時(shí)正常乳腺組織信號被壓制，而乳腺癌組織信號足以分辨和評價(jià),,高的b值可在正常的腦組織和缺血腦組織之間獲得更高的對比，但這種情況并不適用于乳腺。更高的b值可能在評價(jià)密實(shí)的乳腺組織時(shí)較為理想，但由于高b值可導(dǎo)致更為迅速的信號衰減，并不利于顯示小病灶（包括DCIS）。,左乳腺原位導(dǎo)管癌（DCIS）。DWI圖像分別取b值為500 sec/mm2（a

39、）、1000 sec/mm2 (b)和1500 sec/mm2 (c)。顯示正常乳腺組織信號隨b值減小而降低。右側(cè)乳腺DCIS（箭示）信號相對于較低信號的正常乳腺組織顯示明確（b），而（c）顯示正常乳腺組織的信號與噪聲水平相似,b值和ADC值,Pereira等分析了不同b值（0，250，500，750和1000 sec/mm2）時(shí)乳腺良惡性組織的ADC值。發(fā)現(xiàn)兩種b值與多種b值中，ADC值的敏感性是相等的，因此沒有必要使用多種b值。如果

40、臨床應(yīng)用中時(shí)間有限，則取兩個(gè)b值是合理的，也是可以接受的。,ADC值隨b值變化而變化。分別取b值為500 sec/mm2、750 sec/mm2、1000 sec/mm2和1500 sec/mm2獲得DWI。每個(gè)b值時(shí)的ADC值根據(jù)相應(yīng)b值和b=0 sec/mm2時(shí)DWI所得信號強(qiáng)度計(jì)算而得出。所有病例顯示ADC值隨b值的增大而減小。,信號強(qiáng)度與ADC值,大部分研究顯示良惡性腫瘤間的ADC值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但是，良惡性疾病之間的

41、ADC值存在重疊現(xiàn)象 在MRI中，結(jié)合DWI和T2WI可取代對比增強(qiáng)進(jìn)行診斷,,正常乳腺實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度和ADC值受月經(jīng)周期間激素水平不同和生理及生化結(jié)構(gòu)間的個(gè)體性差異影響在正常月經(jīng)周期的女性中，ADC值在第2周第4周時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義由于在月經(jīng)周期的后半期，乳腺的水含量增加所致，且在下一月經(jīng)周期開始的前幾天ADC值達(dá)到高峰。而ADC值在第2周時(shí)減小可能是由于乳腺的水含量降低所致。,,,,,研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)周期的第1周和第4周，MR對比

42、增強(qiáng)檢查的假陽性率增高因此建議行MR檢查應(yīng)在月經(jīng)的第2周進(jìn)行為宜。相反，由于此時(shí)正常乳腺組織的ADC值更低，使得正常乳腺與腫瘤間的ADC值差異更小，而不宜在月經(jīng)周期的第2周行DWI檢查。,27歲女性月經(jīng)周期不同時(shí)期的信號和ADC值的變化 , 。（a）月經(jīng)周期的第22天，對比增強(qiáng)T1WI 。（c）月經(jīng)周期第2天，對比增強(qiáng)T1WI顯示雙側(cè)乳腺彌漫性強(qiáng)化。。（d）與c同一時(shí)間，DWI（取b=1500 sec/mm2）可見雙側(cè)乳腺略高信號

43、的結(jié)節(jié)信號影。月經(jīng)周期第2天的乳腺ADC值（2.26*10-3/sec）高于第22天的ADC值（1.87*10-3/sec）。,,乳腺癌——由于細(xì)胞密度較高，大部分浸潤性導(dǎo)管癌（IDCs）在DWI時(shí)較良性腫瘤和正常組織表現(xiàn)為更高的信號和更低的ADC值。在IDCS的中央部分可能出現(xiàn)低信號，這可能與壞死和纖維化有關(guān)。這種表現(xiàn)常與對比增強(qiáng)的T1WI相似。在計(jì)算ADC值時(shí)，我們應(yīng)該避免包含中央的壞死和出血區(qū)域,,浸潤性小葉癌也MRI診斷的另

44、一難點(diǎn)。在DWI中，病變的大小常被低估。這種誤差主要是由于浸潤細(xì)胞缺乏凝聚而表現(xiàn)低細(xì)胞密度，而低細(xì)胞密度在低空間分辨的影像上很難觀察得到 因此,浸潤性小葉癌有可能被誤診為良性病變,,粘液樣癌在DWI中具有特異性表現(xiàn)。因其存在的“粘液湖”(mucin lake)表現(xiàn)為DWI高信號（取低b值時(shí)）和T2WI高信號。,,良性腫瘤——囊腫、纖維腺瘤和纖維囊性病變在T2WI表現(xiàn)為高信號，但在DWI中信號則變化多樣，且因?yàn)門2透光效應(yīng)，較惡性腫

45、瘤更易受b值的影響。這些腫瘤在b值較低時(shí)，常表現(xiàn)為高信號，但b值較高時(shí)，則表現(xiàn)為等信號以致難以觀察。,,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種容易誤診為惡性腫瘤的良性乳腺病變，因?yàn)槠銩DC值較低。即使聯(lián)合ADC值、信號強(qiáng)度和形態(tài)學(xué)特征，其診斷仍是一個(gè)難點(diǎn),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。（a）對比增強(qiáng)T1WI示一明顯強(qiáng)化病灶（箭示），可見乳腺單側(cè)強(qiáng)化結(jié)節(jié) 。。（b）DWI（取b=1500 sec/mm2）示腫塊為高信號（箭示），同樣可見高信號病變。腫塊ADC值為0.83

46、*10-3/sec。,,膿腫和乳腺炎都有可能表現(xiàn)為與惡性病變相似的低ADC值。膿腫的低ADC值區(qū)域在T2WI中常為高信號，這表明其中的水含量較高和膿腫的粘滯性較高。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，診斷時(shí)應(yīng)考慮到體格檢查的表現(xiàn)，而不應(yīng)該簡單的依據(jù)影像學(xué)診斷。,,在DWI中，出血表現(xiàn)為變化多樣的信號和ADC值。同樣的，相對于含溶解的血紅細(xì)胞（細(xì)胞外氧合血紅蛋白）的出血，含細(xì)胞內(nèi)成份（細(xì)胞內(nèi)氧合血紅蛋白、去氧血紅蛋白或高鐵血紅蛋白）的出血彌散明顯降低（56

47、，57）。一些出血在未強(qiáng)化的T1WI中表現(xiàn)為高信號，因此，為避免誤診，應(yīng)結(jié)合T1WI。,對比劑在DWI中的影響,大部分研究表明對比劑的使用有降低ADC值的趨勢 原因：在吸收對比劑后，局部的磁敏感發(fā)生改變和T2縮短所致,乳腺DWI的臨床設(shè)備,相對于對比增強(qiáng)MRI，DWI最大的優(yōu)勢是對乳腺癌檢測的高敏感性，而不用注射對比劑 DWI并不能單獨(dú)應(yīng)用而脫離其它的MR序列（如T2WI），因?yàn)镈WI對診斷乳腺癌的特異性不高，且對DCIS的敏感性也

48、不高,DWI對新輔助化療的評價(jià),ADC值的升高早于病變的縮小，而這種變化在第一化療周圍結(jié)束的早期即可看到。因此，ADC值可能為腫瘤的治療反應(yīng)提供比腫瘤大小更早的監(jiān)測指標(biāo)。而早期的預(yù)測腫瘤對治療的反應(yīng)有助于優(yōu)化治療方案以保證最好的療效。,,另一項(xiàng)DWI潛在的臨床應(yīng)用則是評估乳腺癌新輔助化療后的腫瘤殘存性況，因?yàn)闅埓娴哪[瘤必須切除以免影響患者的預(yù)后。既往認(rèn)為，殘存的腫瘤可通過動態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)行觀察，但是，該方法存在假陽性和假陰性的情況。

49、有一項(xiàng)研究表明DWI和動態(tài)增強(qiáng)MRI在檢測腫瘤殘存的準(zhǔn)確性上一致。,,3.0T中能夠發(fā)現(xiàn)1.5T中不能發(fā)現(xiàn)的小于10mm的病變，而對于大于10mm的病變，兩者沒有差別 由于場強(qiáng)的增加致使SNR增加的緣因 3.0T和1.5T中的觀察到ADC值是一樣的，這說明ADC值是獨(dú)立于磁場強(qiáng)度的。,DWI的缺點(diǎn)和限制,患者的自主運(yùn)動也可能是影像偽影的潛在原因，因?yàn)檫\(yùn)動可導(dǎo)致影像記錄失真而出現(xiàn)錯(cuò)誤的ADC值 小癌腫，包括DCIS和浸潤性導(dǎo)管癌散在