從病理到臨床深入了解哮喘

1、從病理到臨床 深入了解哮喘,,哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥癥狀與肺功能并重診斷哮喘實現(xiàn)哮喘控制應(yīng)首選吸入治療,主要內(nèi)容,對哮喘的認(rèn)識：從現(xiàn)象到本質(zhì),,,,19世紀(jì)末：一種臨床表現(xiàn)，氣管堵塞和分泌物聚積是病因緩解癥狀，對癥處理,20世紀(jì)40年代：氣道高反應(yīng)性疾病降低氣道高反應(yīng)性成為必需,20世紀(jì)50年代：氣道慢性炎癥性疾病抗炎治療受到重視,The Global Asthma Report 2011. Paris, France:

2、 The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011.,公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”這一癥狀,20世紀(jì)70-80年代：ICS應(yīng)用開始普及,,GINA 2014：一次歷史性的改版,GINA的歷史：,GINA 2014 revised,1993年,世界衛(wèi)生組織(WHO)聯(lián)合美國國家心、肺和血液研究所(NHLBI)開始籌備支氣管

3、哮喘全球倡議(The Global Initiative for Asthma, GINA),1995年,發(fā)布首個全球哮喘管理和預(yù)防策略報告,2002年,建立GINA科學(xué)委員會,2006年,開始在每年12月份，結(jié)合上一年7月1日到當(dāng)年6月30日發(fā)表的有影響力的研究文獻(xiàn)對GINA進(jìn)行每年一次的更新（update）,GINA歷史上有三次大的改版（revised），分別是：GINA 2002、GINA 2006 和 GINA 2014,20

4、14 GINA（全球哮喘防治創(chuàng)議）哮喘定義,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。,GINA 2014 revised,對哮喘定義的理解,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。哮喘存在多種表型（包括過敏型哮喘、非過敏型哮喘、遲發(fā)型哮喘、固定氣流受限型哮喘、肥胖型哮喘等）但無論表型如何，慢性氣道炎癥是其重要特征即使

5、癥狀消失或肺功能正常，慢性氣道炎癥也可持續(xù)存在,GINA 2014 revised,其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。哮喘的癥狀和氣流受限可以自發(fā)或經(jīng)藥物治療緩解或消失但也可突發(fā)哮喘發(fā)作，甚至威脅生命,對哮喘定義的理解,GINA 2014 revised,哮喘的慢性氣道炎癥和氣道重塑機(jī)制,GINA. Global strategy for asthma managem

6、ent and prevention. Updated 2011.,炎癥與哮喘患者的氣道改變,正常人和哮喘得到充分 控制時，氣道（支氣管）內(nèi)膜是平滑的，空氣進(jìn)出自如。,哮喘患者的氣道呈高反應(yīng)性。哮喘未得到控制時，氣道發(fā)炎、腫脹，管腔變得狹窄，但空氣仍能通過。,哮喘急性發(fā)作時，氣道進(jìn)一步腫脹，粘液分泌增多。氣道周圍的平滑肌收縮，空氣困在肺泡中。難以通過氣道。,Controlling Your Asthma Patient Educatio

7、n Guide.American College of Chest Physicians and the Chest Foundation. http://www.chestnet.org/downloads/patients/guides/controllingYourAsthma_eng.pdf,未控制的炎癥與哮喘癥狀遷延有關(guān),1211109876,1 4 7 10 13 16 19

8、 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 53,周,,未控制階段,,控制階段,即使在哮喘控制階段，也可能出現(xiàn)癥狀波動和哮喘發(fā)作,炎癥嚴(yán)重程度,GINA 2014 revised,哮喘的氣道炎癥是變態(tài)反應(yīng)炎癥,哮喘炎癥（Inflammation）非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,感染（Infection）特異性炎癥：紅

9、、腫、熱、痛中性粒細(xì)胞浸潤為主抗菌藥物抗感染治療為主,小 結(jié),哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥性疾病哮喘癥狀與持續(xù)存在的炎癥有關(guān),,哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥癥狀與肺功能并重診斷哮喘實現(xiàn)哮喘控制應(yīng)首選吸入治療,主要內(nèi)容,支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或

10、自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3

11、Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,支氣管哮喘的診斷,要重視2個特點：可變性呼吸道癥狀史可變性呼氣氣流受限,做出哮喘診斷是基于識別哮喘的特征性呼吸道癥狀，如喘息，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時識別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者，獲得呼氣肺功能的過度變化證據(jù)是診斷哮喘的必要組成部分。,GINA 2014 revised中華醫(yī)學(xué)會

12、呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185,診斷依據(jù)1：可變性呼吸道癥狀史,典型癥狀,GINA 2014 revised中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185,癥狀特點：反復(fù)發(fā)作性喘息夜間擾人的咳嗽明確的促發(fā)因素：運動、過敏原、病毒感染 特應(yīng)癥（過敏體質(zhì)） 兒童時即有癥狀 “感冒”往往持續(xù)10天以上，并“影響到胸部”,成人：治療4

13、周后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%且>200ml (或PEF增加>20%)，除外呼吸道感染情況,一般只用于成年人使用標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰膽堿或組織胺后，F(xiàn)EV1自基線降低≥20%，或通過標(biāo)準(zhǔn)過度換氣、高滲鹽水或甘露醇刺激，F(xiàn)EV1自基線降低≥15%,使用沙丁胺醇200-400ug或等效劑量藥物10-15分鐘后，F(xiàn)EV1自基線增加：成人：>12%且>200ml兒童：>12%,每日PEF平均變異率：成人：&

14、gt;10%兒童：>13%,診斷依據(jù)2：可變性呼氣氣流受限的確定,PEF日內(nèi)變異率,支氣管舒張試驗,支氣管激發(fā)試驗,抗哮喘治療4周肺功能顯著動態(tài)變化,GINA 2014 revised,如何選擇肺功能檢查項目,,評估氣道反應(yīng)性,,評估氣流受限可逆性,,臨床診斷與監(jiān)測,GINA 2014 revised,評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案1,哮喘的其他輔助檢查及臨床意義,Glo

15、bal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2014中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185,痰液嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及呼出氣NO(FeNO)1，2,可證實哮喘患者的過敏反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個體發(fā)生和加重哮喘的危險因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者

16、1,過敏原皮試或血清特異性IgE測定1，2,哮喘未必都“喘”,咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南,如何確診癥狀不典型的哮喘？,以咳嗽為主要癥狀的哮喘的確診,癥狀：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽1可變性呼氣氣流受限證據(jù)：支氣管

17、舒張試驗：與典型哮喘相比，咳嗽變異性哮喘的肺功能常接近正常，支氣管舒張試驗難于獲得陽性結(jié)果2支氣管激發(fā)試驗：很多患者存在風(fēng)險，應(yīng)予以注意3診斷性治療：抗炎治療4周肺功能顯著改善4,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456袁玉茹等. 華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 1999;30(1):98-100留永健，韓江娜. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志. 2014;8(1):3-9GINA 2014

18、revised,診斷性治療是確診癥狀不典型哮喘的重要手段,哮喘初始診斷流程,患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？,詳細(xì)的病史/哮喘急性發(fā)作病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？,是,否,是,否,臨床緊急情況，不像其他診斷,ICS和按需SABA經(jīng)驗性治療評估治療反應(yīng)1-3個月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查,進(jìn)一步了解病史和檢查以改變診斷確定改變診斷嗎？,檢查肺活量/PEF結(jié)果支持哮喘診斷嗎？,是,是,否,基于其他診斷治療,治療哮喘,重復(fù)上

19、述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？,否,否,是,對更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗性治療，或進(jìn)一步調(diào)查,GINA 2014 revised,小 結(jié),下列臨床特點有助于哮喘的診斷：可變性呼吸道癥狀史可變性呼氣氣流受限有條件者，應(yīng)該做氣道炎癥水平和患者過敏狀態(tài)的評估診斷性治療，有助于確定臨床癥狀不典型的哮喘,,哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥癥狀與肺功能并重診斷哮喘實現(xiàn)哮喘控制應(yīng)首選吸入治療,主要內(nèi)容,哮喘的治療目標(biāo)：總體控制,達(dá)到

20、,減少,,,癥狀控制,未來風(fēng)險,哮喘總體控制,GINA 2014 revised,日間癥狀：≤2次/周,夜間憋醒：無,緩解藥使用：≤2次/周,日?；顒邮芟蓿簾o,疾病不穩(wěn)定/惡化,急性發(fā)作,肺功能喪失,藥物不良反應(yīng),定義為,定義為,,,實現(xiàn)哮喘總體控制目標(biāo)需要長期管理,每個患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案,調(diào)整治療,哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險因素,評估,診

21、斷癥狀控制 & 風(fēng)險因素（包括肺功能）吸入技術(shù) & 依從性患者喜好,監(jiān)測,癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能,GINA 2014 revised.,哮喘長期管理對治療藥物的要求：安全有效、簡單方便,Andrew G. et al., Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:283–291,吸入治療是哮喘治療的最理想方法,吸入療法的主要優(yōu)勢是：藥物能直接達(dá)到氣道，產(chǎn)生高

22、的局部濃度，同時降低全身不良反應(yīng)的風(fēng)險。----GINA 2006,GINA 2006 revised,常用的哮喘吸入裝置,吸入裝置的種類壓力定量吸入器 (pMDI) 壓力定量吸入器 (pMDI) + 儲霧罐(Spacer)干粉吸入器(DPI)--- 都保(Turbuhaler) 準(zhǔn)納器(Accuhaler) 霧化器(Nebulizer),不同吸入裝置將藥物送入下

23、呼吸道的效率不同 定量氣霧劑多用于SABA給藥 干粉裝置適合長期給藥,GINA 2014 revised,吸入治療藥物，掌握正確的吸入技術(shù)很重要,定量噴霧劑的使用方法,開蓋搖勻,盡量呼氣,將噴嘴放入口內(nèi),用力按下并深吸氣,屏息10秒鐘,慢慢呼氣,干粉吸入裝置的使用方法,小 結(jié),吸入治療是哮喘治療的最理想給藥方法吸入治療藥物，掌握正確的吸入技術(shù)很重要,總 結(jié),哮喘本質(zhì)是氣道炎癥炎癥的波動帶來癥狀的波動癥狀與肺功能并重診