全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)

1、全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué),復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科周 云,內(nèi)容提要,心理社會(huì)因素對(duì)健康的影響生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐,內(nèi)容提要,心理社會(huì)因素對(duì)健康的影響健康與疾病狀況：了解心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素相關(guān)的概念化的模式在臨床中社會(huì)心理問題的整合以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐,,內(nèi)容提要,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐應(yīng)激無處不在醫(yī)師沒意識(shí)到自己對(duì)患者思維、行為改變的巨大影響B(tài)ATHE技術(shù)能方便接觸到心理社會(huì)

2、問題的核心，引出焦慮和抑郁的證據(jù)治療性會(huì)談是聚集于患者力量和選擇的直接會(huì)談。,心理社會(huì)因素對(duì)健康的影響,Psychosocial Factors Influences on Health,第一節(jié)、心理社會(huì)因素影響健康嗎？,健康與疾病狀況,疾病發(fā)病率和患病率：人群中健康狀況門診就診病人構(gòu)成住院病人構(gòu)成死亡專率疾病負(fù)擔(dān),,1、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）,,中山家醫(yī)科門診中健康問題之分布,國外診所15種就診目的(60

3、%),國外診所15種診斷(60%),,3、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％,,4、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率（1/10萬）及死亡原因構(gòu)成（%）,死亡原因（世界衛(wèi)生組織）,第一類：傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、 營養(yǎng)因素有關(guān)的疾??；第二類：各種慢性非傳染性疾??；第三類：各種傷害。,美國前15位致死因素（1997）,前五位死因主要危險(xiǎn)因素,美國導(dǎo)致死亡的因素（2003）,,疾病負(fù)擔(dān)（Dise

4、ase burden）,健康期望壽命 在健康條件下的期望壽命，即個(gè)人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)。 新的流行病學(xué)趨勢(shì)下的新的指標(biāo)。 發(fā)病率和死亡率的信息有機(jī)地融合為一整體疾病負(fù)擔(dān) 健康期望壽命損失的情況。 殘疾調(diào)整生存年(Disability-adjusted life year,DALY) 早死造成的損失——壽命損失年(YLLs) 殘疾造成的損失——?dú)埣采嫒四?YLDs),,研究疾病

5、負(fù)擔(dān)的意義,評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和效果評(píng)估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性 了解不同疾病引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失,1993年世界銀行公布的不同國家和地區(qū)前5位DALY,心理社會(huì)因素影響健康,影響健康的主要因素,生活方式、行為因素：50％～55％環(huán)境因素：20％～25％人類生物遺傳學(xué)因素：15％～20％保健服務(wù)因素：10％～15％,影響健康的危險(xiǎn)因素,吸煙飲食不當(dāng)缺乏運(yùn)動(dòng)飲酒,應(yīng)激即壓力（stres

6、s） 工作 生活,,重點(diǎn)衛(wèi)生問題,健康促進(jìn)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防Cure → Care,臨床病例,42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動(dòng)障礙1小時(shí)”入院。高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制。次日簽協(xié)定：勞累離婚：治療：“站起來面對(duì)前夫”,急性應(yīng)激事件,慢性應(yīng)激事件,第二節(jié) 概念化的模式,生物醫(yī)學(xué)模式的僵局感覺不適卻沒有疾病: 疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰劑效應(yīng)。 考慮心理社會(huì)因素

7、影響,,CONCEPTUAL MODELS,Biopsychosocial model Ethnomedical cultural model Life span perspective Stress and coping model Systems approach,一、生命全程的觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)個(gè)人發(fā)展的軌跡包括：過去的發(fā)展 目前的狀態(tài) 期待的發(fā)展變化和挑戰(zhàn)生物方面：細(xì)胞

8、功能變化心理方面：Erikson's eight stages社會(huì)方面：家庭和同事的變化,二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（一）,就診是一種跨文化的交流植入了獨(dú)特的文化的態(tài)度、知識(shí)和信念種族、性別、地域、語言、教育和個(gè)人史形成的期望和行為醫(yī)師的文化能力患者的文化適應(yīng)狀態(tài)和文化背景獨(dú)特性 強(qiáng)調(diào)與健康和疾病相關(guān)的文化概念 包括患者有關(guān)軀體、疾病和治療的信念和期待,二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（二）,Listen：神

9、入和理解患者的感受Explain：患者理解的語言解釋你的感受和理解Acknowledge：差異和相同，并解釋Recommend：你說明的模式內(nèi)選擇的最佳治療Negotiate：尋找一個(gè)與你的倫理標(biāo)準(zhǔn)一致、患者接受的妥協(xié)的治療方案,三、系統(tǒng)途徑,系統(tǒng)：各構(gòu)成的動(dòng)態(tài)相互作用。贊同多維度和多方向模式 反對(duì)線性的因果概念影響家庭功能概念、家庭系統(tǒng)（Smilkstein）注重：家庭成員的系統(tǒng)性的相互關(guān)系 危機(jī)、應(yīng)對(duì)方式

10、和資源對(duì)家庭功能的影響APGAR：Adaptation, Partnership, Growth, Affection, and Resolve),四、生物心理社會(huì)模式（一）,環(huán)境應(yīng)激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個(gè)體潛在的致病源。情感可以看做是應(yīng)激事件的含義（意義）和生理功能變化之間的有機(jī)體的橋梁評(píng)估患者生物、心理和社會(huì)因素方面以便有效理解和管理臨床問題。,四、生物心理社會(huì)模式（二）,生物因素：包括遺傳和影響生理功能的環(huán)境因素，影響生

11、理功能的行為如鍛煉、飲食和行為心理因素：包括：情感、認(rèn)知和行為構(gòu)成諸如感覺、信念、期望、個(gè)性、應(yīng)對(duì)方式等，對(duì)患者健康和疾病體驗(yàn)有關(guān)社會(huì)因素：包括接近健康保健，可用的健康保健品質(zhì)，社會(huì)系統(tǒng)（如家庭、學(xué)校、工作、教堂、政府）和社會(huì)價(jià)值、風(fēng)俗習(xí)慣和社會(huì)支持,四、生物心理社會(huì)模式的假設(shè),臨床照顧必須超越生物醫(yī)學(xué)，因?yàn)橹挥性谛睦砗蜕鐣?huì)因素背景下才能完整地理解疾病。三個(gè)維度是相互關(guān)聯(lián)的。有效的治療要求關(guān)注這些復(fù)雜的相互作用和生物心理社會(huì)因素

12、的整合。,四、生物心理社會(huì)模式的誤解,Poland（1993）：人文主義的醫(yī)生不必應(yīng)用生物社會(huì)心理模式：仍可能缺乏心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)和其它社會(huì)科學(xué)知識(shí)。減少地域的、心理的和社會(huì)分類的差異，對(duì)疾病作出一套科學(xué)的規(guī)范，簡化疾病的診斷和治療。,五、應(yīng)激和應(yīng)對(duì)模式（一）,生活事件,資源技能個(gè)性特征社會(huì)支持財(cái)產(chǎn)專業(yè)協(xié)助,學(xué)習(xí)處理技巧轉(zhuǎn)變時(shí)自我評(píng)價(jià),應(yīng)對(duì)方式評(píng)價(jià)↓反應(yīng)選擇↓執(zhí)行,應(yīng)激工作家庭疾病生活方式?jīng)_

13、突,,,,,,結(jié) 局,社會(huì),工作,家庭,生活方式,健康狀況,健康結(jié)局,健康的結(jié)局是 生活應(yīng)激事件 伴隨著一定的個(gè)體評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)反應(yīng) 個(gè)性以及個(gè)體所能得到的社會(huì)資源 一起對(duì)個(gè)體產(chǎn)生影響的結(jié)果。,五、應(yīng)激和應(yīng)對(duì)模式（二）,生活事件和應(yīng)激應(yīng)激的評(píng)估和應(yīng)對(duì)個(gè)人控制生活展望防御機(jī)制個(gè)人和社會(huì)資源,1、應(yīng) 激（stress）(一),原因或者刺激（stimulus）對(duì)刺激的反應(yīng)（outcome）一個(gè)過程（a proce

14、ss）,原因或者刺激（stimulus）,——應(yīng)激源（stressors） 環(huán)境事件（environmental event） 生活事件（Life events） 個(gè)體需調(diào)整而產(chǎn)生緊張感覺的環(huán)境或者事件。災(zāi)難事件（catastrophic events ）：自然災(zāi)難主要生活事件（major life events ）：喪偶周期性的日常的爭論（recurrent daily hassles）,生活事件,戀愛婚姻和家

15、庭內(nèi)部學(xué)習(xí)和職業(yè)場(chǎng)所社會(huì)環(huán)境中共同問題和個(gè)人特殊遭遇,,對(duì)刺激的反應(yīng)（outcome）,社交恐怖緊張（strain）,,,,一個(gè)過程（a process）,環(huán)境要求超載或超過了個(gè)體的適應(yīng)力，從而導(dǎo)致可能使人處于疾病的危險(xiǎn)中生物和心理的變化。Stress：stressors+strains 人和環(huán)境的相互作用,2、應(yīng)激的評(píng)估(Stress Appraisal )（一）,應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)之間的中間環(huán)節(jié) 個(gè)人對(duì)

16、應(yīng)激的解釋和應(yīng)對(duì)的方式對(duì)刺激的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)（Cognitive appraisal）決定著機(jī)體的反應(yīng)。 反應(yīng)各異：stress-related symptoms,,刺激,反應(yīng),評(píng)估,2、應(yīng)激的評(píng)估(Stress Appraisal )（二）,初級(jí)評(píng)估 ↗ 正性情緒+趨向行為 個(gè)體需要 ↘ 負(fù)性情緒+回避行為,3、應(yīng)對(duì)（coping)（一）,應(yīng)對(duì)：個(gè)體處理應(yīng)激的過程。個(gè)人如何管理環(huán)境

17、要求和處理應(yīng)激性境遇時(shí)個(gè)人的資源之間真實(shí)或想象的差異。對(duì)應(yīng)激的適宜取決于 個(gè)體評(píng)價(jià) 個(gè)人對(duì)應(yīng)激源的理解和處理該應(yīng)激源資源的判斷 應(yīng)對(duì) 用于管理應(yīng)激的觀念和行為,,3、應(yīng)對(duì)(coping)（二）,應(yīng)對(duì)方式 情感應(yīng)對(duì)（emotion-focused coping）： 與個(gè)體內(nèi)在的狀態(tài)有關(guān) 集中精力調(diào)整內(nèi)心情緒狀態(tài) 間接處理應(yīng)激事件的過程 問題應(yīng)對(duì)（p

18、roblem-focused coping）： 面對(duì)應(yīng)激事件，努力尋找解決方法 專注于減輕應(yīng)激源或擴(kuò)展處理應(yīng)激源的資源,,3、應(yīng)對(duì)(coping)（三）,應(yīng)激性生活事件對(duì)健康的影響是與應(yīng)對(duì)相關(guān)的很多相關(guān)的因素決定的，如認(rèn)知類型(cognitive style)人格特征（personality characteristics）個(gè)人的防御結(jié)構(gòu) （defensive structure of the individu

19、al）,應(yīng)激的基本過程,,,,4、個(gè)人控制（Personal control）(一),個(gè)人控制（ Personal control） 個(gè)體作出決定，采取有效行為而產(chǎn)生期望的結(jié)果，避免非期望結(jié)果的感覺。,,4、個(gè)人控制（Personal control）(二),個(gè)人控制分類（Sarafino，1990）行為控制 采取具體的行為減少應(yīng)激源的影響認(rèn)知控制 用思維過程和策略來調(diào)整應(yīng)激源的影響決定控制 在可選擇的行動(dòng)程序或過程中

20、選擇的機(jī)會(huì)信息控制 獲得有關(guān)應(yīng)激性事件知識(shí)的機(jī)會(huì)， 其發(fā)生、原因和可能的結(jié)果回顧性控制 應(yīng)激事件發(fā)生后，其原因的信念,4、個(gè)人控制（Personal control）(三),控制源（locus of control）（Rotter，1996） 內(nèi)部控制源 (internal locus of control)掌握自己成敗的人 外部控制源 (externa

21、l locus of control) 外力決定的人,,5、生活的展望,Peterson等（1988）：35年縱向研究 青少年時(shí)期悲觀 成年和晚年健康不佳的危險(xiǎn)因素Sobel（1991）： 安慰劑療效 積極展望對(duì)健康結(jié)局的重要性,,,6、防御機(jī)制（defense mechanism）,Vaillant( 1990)：防御機(jī)制：個(gè)體固定的應(yīng)對(duì)模式,,

22、,,,,,7、個(gè)人和社會(huì)支持的資源（一）,個(gè)體資源（Personality resource）：耐久力（Hardiness）3Cs(control、commitment、challenge)控制：強(qiáng)烈個(gè)人控制的感覺承擔(dān)義務(wù)：參與某事、活動(dòng)或目的感覺挑戰(zhàn)：將變化看成是發(fā)展機(jī)會(huì)的能力。Kobasa（1979）：突出者健康佳,7、個(gè)人和社會(huì)支持的資源（二）,社會(huì)資源：社會(huì)支持(Social Support) Cobb(197

23、6)、Gentry和Kobasa(1984): 感受到來自他人或團(tuán)體的的慰藉、關(guān)懷、尊敬或者幫助 一個(gè)人得到其他個(gè)人或集體的接受。支持的數(shù)量和質(zhì)量來源：配偶、戀人、朋友、家庭、同事或醫(yī)師。滿意度：親密的朋友；很大的社會(huì)網(wǎng)。作用：降低應(yīng)激、產(chǎn)生更正性的健康結(jié)果,社會(huì)支持的種類,情感支持：對(duì)人關(guān)照、關(guān)心和神入的表達(dá)。這種安慰有助于減輕應(yīng)激源的作用尊重支持：包含主動(dòng)的尊重人表達(dá)和抵消在應(yīng)激性生活事件期間不適感覺。切實(shí)的

24、或?qū)嵸|(zhì)的支持：包含在需要時(shí)提供直接的幫助。信息支持：包含給予該如何做的忠告、建議、或回饋。,社會(huì)支持影響健康的假設(shè),緩沖：社會(huì)支持通過保護(hù)人不受應(yīng)激的負(fù)面影響，或許通過影響應(yīng)激的認(rèn)知評(píng)價(jià)而影響健康。當(dāng)人們獲得朋友的忠告、安慰或物質(zhì)幫助時(shí)，社會(huì)支持也可能通過人對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)緩沖應(yīng)激。直接作用：社會(huì)支持通過提高自尊和通過培養(yǎng)相信他人期待他們?nèi)酥蟹e極的健康行為而對(duì)健康和幸福產(chǎn)生益處的。,健康結(jié)局,評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)認(rèn)知特點(diǎn)認(rèn)知類型社會(huì)支持資

25、源,,家庭醫(yī)學(xué)（AAFP，1993）,為個(gè)人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)。它是一個(gè)廣泛的專業(yè)，結(jié)合了生物、臨床和行為科學(xué)。服務(wù)對(duì)象涵蓋各個(gè)年齡群、性別、各器官系統(tǒng)以及各種疾病。綜合醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)一步完善的產(chǎn)物，醫(yī)療對(duì)象僅限于家庭成員內(nèi)。,臨床心理學(xué)與行為醫(yī)學(xué),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物－心理－社會(huì)模式，關(guān)注心理社會(huì)因素對(duì)病因和疾病持續(xù)的影響已經(jīng)成為臨床心理學(xué)的一個(gè)基本概念，也對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐產(chǎn)生了影響，由此開創(chuàng)了

26、行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域（steptoe,1998）。,行為醫(yī)學(xué),是一門把與健康和疾病有關(guān)的行為科學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技術(shù)整合起來，并將這些技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的一門邊緣性學(xué)科。,生物心理社會(huì)模式的訓(xùn)練,Biopsychosocial Model的看病觀念， 必須且僅在家庭醫(yī)學(xué)科門診才可被訓(xùn)練出來,第三節(jié) 在臨床實(shí)際中社會(huì)心理問題的整合,一、心理社會(huì)資料的收集（一）,年齡、性別、和性別取向；宗教、民族和文化群體；家庭構(gòu)成

27、、結(jié)構(gòu)和功能；工作或?qū)W習(xí)狀況；社會(huì)支持網(wǎng)和親密朋友；經(jīng)濟(jì)來源，包括健康保險(xiǎn)狀況；,一、心理社會(huì)資料的收集（二）,重大缺陷、損傷和疾病的個(gè)人、家庭史心理狀況：物質(zhì)環(huán)境，包括住房和環(huán)境危害生活中近期的應(yīng)激源和變化,,個(gè)性防御類型精神狀況,一、心理社會(huì)資料的收集（二）,收集方法：多次接觸中獲得：切入點(diǎn)：“工作和愛” 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試：健康問卷，篩查問圈，應(yīng)激、應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持測(cè)定；與家庭成員的會(huì)見包括結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)（APGAR

28、）回顧已有的記錄（如學(xué)校記錄）咨詢其它學(xué)科的同僚，如心理醫(yī)師在家訪時(shí)注意觀察患者的環(huán)境文化背景不同，翻譯,二、心理社會(huì)資料干預(yù)治療,全科醫(yī)生應(yīng)該有選擇干預(yù)措施的能力 接受相關(guān)訓(xùn)練模式：健康結(jié)局 應(yīng)激生活事件、應(yīng)對(duì)方式和資源（個(gè)體的和社會(huì)的）干預(yù)措施涉及到綜合模式的幾個(gè)維度、各維度組成成分灌輸希望、塑造樂觀、提供贊揚(yáng)和建議 → 積極的應(yīng)對(duì)團(tuán)隊(duì),三、心理社會(huì)干預(yù)的重要時(shí)間（一）,家庭生命循環(huán)的自然轉(zhuǎn)變：孩子的出生或配偶

29、的死亡 → 家庭角色、家庭功能改變 → 提供情感支持、評(píng)價(jià)患者的支持系統(tǒng)、使情感反應(yīng)正?；?、提供預(yù)期指導(dǎo)癥狀或體征的重大改變 → 心理社會(huì)因素重要的診斷→心理社會(huì)危機(jī)→潛在的家庭危機(jī),三、心理社會(huì)干預(yù)的重要時(shí)間（二）,慢性疾病 → 心理社會(huì)照顧 → 醫(yī)學(xué)管理簡單有效慢性病八個(gè)主題：Pollin（1995）控制、自我形象、信賴、恥辱、放棄、憤怒、孤獨(dú)和死亡依從性或生活方式問題 健康發(fā)生沖突 → 社會(huì)環(huán)境和心理關(guān)懷,四、心理社

30、會(huì)問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（一）,明顯過度使用醫(yī)療服務(wù) ： 最突出的問題：心理社會(huì)問題 重型抑郁或心境惡劣障礙 焦慮障礙 軀體化障礙 酒或其它物質(zhì)依賴,,四、心理社會(huì)問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）,抑郁者： 資源消耗2倍 費(fèi)用2倍 就診次數(shù)增加7倍驚恐發(fā)作：急診科就診次數(shù)：＞10倍焦慮癥狀的哮喘： 住院次數(shù)3倍 與住院天數(shù)顯著相關(guān),四、心理社會(huì)問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）

31、,管理性醫(yī)療服務(wù)和心理社會(huì)問題   管理化醫(yī)療服務(wù)： 危險(xiǎn)情況的解決 可觀察到的癥狀的緩解 縮短治療長度 知識(shí)和技術(shù)的不足、時(shí)間的限制、經(jīng)濟(jì)利益管理化醫(yī)療服務(wù)實(shí)用的方法 相關(guān)問題的干預(yù)：確定優(yōu)先問題,第四節(jié)、循證實(shí)踐（EVIDENCE-BASED PRACTICE）（一）,一般和特殊的行為干預(yù)治療的有效性： 醫(yī)患關(guān)系非特異性的作用的結(jié)果發(fā)現(xiàn)提供信息和情感支持有助

32、于軀體疾病的恢復(fù)或改善。研究證實(shí)：歷來當(dāng)做純醫(yī)學(xué)疾病的心理社會(huì)干預(yù)的效應(yīng)。如癌癥、心血管疾病,第四節(jié)、循證實(shí)踐（EVIDENCE-BASED PRACTICE）（二）,以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療：創(chuàng)傷和廣泛的其它心理社會(huì)和精神問題的效應(yīng) APA： PTSD：EMDR therapy 驚恐障礙和恐怖癥的曝露治療 抑郁癥的認(rèn)知行為治療 治療指南,小 結(jié)（一）,全科醫(yī)師：接診未分化的患者處理：生物醫(yī)學(xué)、心理

33、社會(huì)問題 全科醫(yī)師別于其他?？漆t(yī)師的標(biāo)志全科醫(yī)師：行為醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)的知識(shí) 為患者提供結(jié)合應(yīng)激事件、應(yīng)對(duì)和資源等心理社會(huì)因素的醫(yī)療服務(wù),小 結(jié)（二）,敏銳的整合心理社會(huì)關(guān)懷方式從事臨床 全科醫(yī)師： 了解自己 了解自己的工作性質(zhì) 了解作為工作對(duì)象的患者 其所處的文化社會(huì)環(huán)境 風(fēng)俗習(xí)慣等,,背景情況,小

34、 結(jié)（三）,全科醫(yī)師還要善于利用各種社會(huì)資源,,患者,獨(dú)特的個(gè)人經(jīng)歷教育水平行為方式文化傳統(tǒng)健康信念體系,醫(yī)療服務(wù),綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性預(yù)防性個(gè)性化,生物－心理－社會(huì)模式,第一節(jié) 適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式,1910年前：,第一節(jié) 適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式,1910年后（Flexner）：學(xué)院模式——強(qiáng)調(diào)科學(xué),第一節(jié) 適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式,第一次轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)科學(xué)的學(xué)院模式第二次轉(zhuǎn)變： 生物醫(yī)學(xué)

35、 行為 社會(huì)醫(yī)學(xué) 綜合管理患者,,整合起來,醫(yī)療保健的生態(tài)學(xué),(From Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, et al: The Ecology of medical care revisited. N Engl J Med 344:2021-2025, 2001.,第一節(jié) 適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式,健康服務(wù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,第二節(jié) 應(yīng)激無處不在（UBIQUITY OF STRESS）,應(yīng)

36、激貫穿生命周期 患者的臨床癥狀處理“困難”的能力↓ 疾病過程應(yīng)激始終伴隨 生物功能障礙←→應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激影響疾病的病程和轉(zhuǎn)歸 處理應(yīng)激,,客觀現(xiàn)實(shí)——患者,患者將私人保健醫(yī)師視為精神健康的源泉對(duì)基礎(chǔ)保健醫(yī)師的信任強(qiáng)于其他專科醫(yī)師處理的問題： 抑郁、焦慮、居喪、婚姻問題、孩子問題和其它現(xiàn)實(shí)問題，以及應(yīng)付慢性疾病95%的患者聲稱從基礎(chǔ)保健醫(yī)師處獲益,客觀現(xiàn)實(shí)——醫(yī)師,基層醫(yī)師：2/3的情

37、緒障礙不能識(shí)別尼古丁依賴、酒依賴等物質(zhì)依賴使用藥物中度自信： 抑郁、驚恐障礙、慢性焦慮使用心理治療自信度低,第三節(jié) 醫(yī)生的積極作用（一）,處理“可變因素”以及其影響社會(huì)能力（Social powers)： 人際相互關(guān)系中一個(gè)人改變另一個(gè)人的信念、態(tài)度或行為的能力。心理治療的核心：改變一個(gè)人的信念、態(tài)度或行為。,醫(yī)師最主要的五種社會(huì)能力,回報(bào)能力（Reward power）,提供象征性或物質(zhì)性資源以滿足患

38、者需求的能力。 社會(huì)已經(jīng)賦予醫(yī)生權(quán)威開藥以緩解患者的癥狀提供注意、信息和關(guān)懷簽署行政表格幫助患者取得健康和快樂的感受,強(qiáng)制能力（Coercive power）,醫(yī)生有權(quán)利強(qiáng)制患者要有良好的行為并使患者順從。多種形式：住院、拒絕要求等 負(fù)性結(jié)果對(duì)患者產(chǎn)生的不利影響 如患者不順從醫(yī)療生活規(guī)則或飲食住院/其它更嚴(yán)重的疾病。關(guān)系不佳時(shí)，順從性?,專業(yè)能力（Expert power）,患者視醫(yī)師是知識(shí)主體的擁有

39、者患者經(jīng)常直接從醫(yī)師那里接受醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)并付諸實(shí)踐。 包括：專業(yè)知識(shí),人 類 軀 體精 神社會(huì)相互作用,專業(yè)知識(shí),參照能力（Referent power）,患者規(guī)律地、經(jīng)常性地應(yīng)用醫(yī)患關(guān)系，作為證實(shí)和支持他們自我感覺的手段。醫(yī)師為患者服務(wù) 通過咨詢提供患者知識(shí) 榜樣作用：+情感?最有力、最持久?內(nèi)在化,“我的醫(yī)師說”,執(zhí)法能力（Legitimate power）,政府賦予醫(yī)生指導(dǎo)其他社會(huì)成員活

40、動(dòng)的能力。 如確診后，醫(yī)生可： 患者應(yīng)該咨詢醫(yī)生并接受合法指導(dǎo)。,阻止某人駕駛允許休息或改行住入精神病醫(yī)院,第三節(jié) 醫(yī)生的積極作用（二）,多數(shù)醫(yī)生沒意識(shí)到： 自己對(duì)患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無意識(shí)的言行對(duì)患者所造成的危害隨處可見!有意識(shí)地、巧妙地和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用：可使,感到有力的支持 改變自我認(rèn)識(shí)和選擇 促進(jìn)疾病的康復(fù)!,患者,第四節(jié) 心理治療的要素——

41、傾聽和幫助患者,心理治療五要素：接受幫助的期待治療性關(guān)系獲得外界的看法鼓勵(lì)改變的體驗(yàn)反復(fù)檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)的機(jī)會(huì),第四節(jié) 心理治療的要素——傾聽和幫助患者,醫(yī)師,其社會(huì)能力使其具備了： 心理治療的基礎(chǔ)和優(yōu)勢(shì) 是患者克服困境的社會(huì)資源作為一個(gè)傾聽者給患者支持 偶爾給予評(píng)述,患者,通過解決問題努力自我實(shí)現(xiàn),改變自己狀況,第五節(jié) 跨越診斷的局限,診斷過程的“全或無” 包括行為科學(xué)不適合：應(yīng)

42、激：暫時(shí)功能紊亂疾病中伴隨的應(yīng)激調(diào)整行為模式的醫(yī)學(xué)處理：疾病各組成,第六節(jié) 通用的技術(shù)（一）,BATHE：Stuart和Lieberman（1986）B(Background)：在生活中遭遇了什么事情？ →患者就診的癥結(jié)A(Affect)：對(duì)此你有什么覺受？/你的情緒怎樣？ →讓患者訴說現(xiàn)在的情感狀態(tài)T(trouble)：什么狀況使你最煩惱？

43、 →幫助醫(yī)師和患者注意其狀況的主觀含義H(Handling)：你如何處理那件最煩惱的事？ →評(píng)價(jià)其功能狀況E(Empathy)：對(duì)你來說，那確實(shí)是很難的。 →觀察和評(píng)估患者的反應(yīng)是否合理。,Adapted from Stuart MR, Lieberman JA: The Fifteen Minute Hour, Practical Therapeut

44、ic Interventions in Primary Care, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, p 85.,第六節(jié) 通用的技術(shù)（二）,生物+心理+社會(huì)問題：巧妙整合 全科模式的實(shí)踐評(píng)估+治療：實(shí)用和高效的形式相整合 社會(huì)支持：支持性心理治療15分鐘內(nèi)： 有利于在有限時(shí)間內(nèi)處理大量患者締結(jié)良好的醫(yī)患關(guān)系獲得焦慮、抑郁等證據(jù)。 BATHEI

45、NG THE PATIENT,第八節(jié) 治療性會(huì)談的其他形式,一、給予忠告（Giving Advice）提供可選擇的指南：更有效使患者了解： 醫(yī)生：支持＋討論未來的情況 情緒反應(yīng)：明顯而積極的改變集中在處理問題的過程，而不是內(nèi)容，here and now。,患者有能力：評(píng)價(jià)過去和現(xiàn)在選擇未來,自身資源,第八節(jié) 治療性會(huì)談的其他形式,二、區(qū)別思維、感情和行為,改變思維 促使情緒的改變,,第

46、八節(jié) 治療性會(huì)談的其他形式,三、假定有各種選擇,,好的心態(tài)應(yīng)對(duì)各種可能 新方式審視世界 包括他們自己 意識(shí)到自己的選擇,,,第八節(jié) 治療性會(huì)談的其他形式,第九節(jié) 處理困難的患者,必須承認(rèn)的事實(shí)： 每個(gè)人都試圖以他們認(rèn)為此時(shí)可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因?yàn)樗麄兒苌袤w驗(yàn)成功，因而變得更易受挫折和更困難。,第九節(jié) 處理困難的患者,接診時(shí)間＜15m→消極情緒,第九節(jié) 處理困難的患者,一、疑病患者（The Hypocho

47、ndriacal Patient）過分關(guān)注每個(gè)癥狀 引起真實(shí)的或想象的疾病焦慮。Barsky(1993)：信念：“好的健康=無癥狀”,第九節(jié) 處理困難的患者,二、長期抱怨者（The Chronic Complainer）主訴多、經(jīng)常提要求、罕見改善、從不感謝醫(yī)師的努力 疑病癥：過度關(guān)心健康策略：承認(rèn)他們的痛苦認(rèn)識(shí)到試圖緩解的困難同情,第九節(jié) 處理困難的患者,三、抑郁癥患者（The Depressed Patien）

48、,第十節(jié) 其他,基本規(guī)則：Stuart和Lieberman（1993）對(duì)你不能控制的事件不承擔(dān)責(zé)任；保重你自己，否則你不能關(guān)照其他人；無論從患者何處入手開始診治，都需意識(shí)到生物醫(yī)學(xué)問題相關(guān)的社會(huì)心理評(píng)估是極為重要的。 ——生物心理社會(huì)模式實(shí)踐的精髓,,自從以連續(xù)性、全面性醫(yī)療為標(biāo)志的家庭醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)的一門專科學(xué)科以來，行為醫(yī)學(xué)便被認(rèn)為是醫(yī)療工作中不可或缺的一個(gè)組成部分。 Rakel，1993, 美國《Textboo

49、k of Family Practice》第6版主編,,從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物社會(huì)心理模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在發(fā)生的第二次變革，家庭醫(yī)師是這場(chǎng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的主力軍，是擔(dān)當(dāng)生物心理社會(huì)模式實(shí)踐的主體，他們不僅考慮生物因素對(duì)健康的影響，還考慮心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響，“缺乏對(duì)這種作用的認(rèn)識(shí)和理解有可能使全科醫(yī)師最好的臨床努力失。 Lieberman， 2003。,思考題：,簡述心理社會(huì)因素影響健康的一般模式。簡述利用心理社會(huì)因素