全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學

1、第五章 全科醫(yī)療中的預防服務,廣州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學學院 周志衡 副教授,案例1,李某：男，49歲，公司經理。在一次商務會議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進了急診室。心電圖顯示前導聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。 家人和單位員工無比悲痛，社會各界也無比惋惜,請問：作為一名醫(yī)生，你對此有何感想？,尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。

2、據(jù)家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習慣及體力活動較少等問題，病史中無有關病人血膽固醇水平的紀錄。,案例的特點,即病人所經歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以

3、進行有效預防的。在發(fā)生疾病(如冠心病) 的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預治療。,在中國，高血壓患者達1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。,心腦血管疾病對人群健康的影響,第一節(jié) 概述,一、預防醫(yī)學 預防醫(yī)學是從醫(yī)學中分化出來的一個獨立學科群，它以人類群體為研究對象，應用生物醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學和社會醫(yī)學的理論，宏觀與微觀相結合的方法，研究疾病發(fā)生和分布規(guī)律，以及影響健康各種因

4、素，制定預防措施和對策，達到預防疾病，促進健康和提高生存質量的目的。,三級預防,,三級預防,,第二級預防,,,第一級預防,第三級預防,,病因預防,,,臨床前期預防,臨床預防,,,,,,,,一級預防 — 病因預防是預防醫(yī)學的最終奮斗目標。 主要針對無病期。對疾病發(fā)生的生物、物理、化學、心理、社會因素，提出綜合性預防措施，改善生產、生活環(huán)境，消除致病因素，防止各種致病因素對人體的有害作用是一級預防的主要任務。,二級預防 —

5、 臨床前期預防 主要針對發(fā)病早期。在疾病尚處于臨床前期時做好早期診斷和早期治療的預防措施。以預防疾病的發(fā)展和惡化，防止復發(fā)或變?yōu)槁约膊〉取?三級預防 — 臨床預防 主要針對發(fā)病期和康復期。著眼于康復，力求減輕疾病的不良后果。對患者及時有效地采取治療措施，防止病情惡化，預防并發(fā)癥、后遺癥，防止傷殘。,三級預防原則是預防醫(yī)學的核心，它體現(xiàn)對個體及群體在疾病發(fā)生前后的各個階段的全方位預防，是實現(xiàn)人人健康這一最

6、高醫(yī)學目標的重要條件。,全科醫(yī)生和社區(qū)護士的預防醫(yī)學優(yōu)勢,1.在專業(yè)性質上2.在服務時間和地理位置上3.在服務內容和服務方式上4.在服務特點上,二、臨床預防醫(yī)學,臨床預防服務（clinical preventive services）是通過在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中對導致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎上，對病人、無癥狀“患者” 和健康者實施的具體預防措施，是在臨床環(huán)境下第一級預防和二級預防的結合。,62歲的張先生在家里正與鄰居

7、們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。 醫(yī)院檢查，血壓達80/120mmHg. CT診斷為蛛網膜下腔出血。雖然經過搶救挽回了生命，仍然留下了一側肢體的行動障礙。,案例2,問題：,該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應了解哪些情況？,舊防治模式對慢性非傳染病的不適應,健康教育,臨床治療,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),,,公衛(wèi)

8、醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,理想的防治結合新型模式,,防治兼能的醫(yī)生,,防治兼顧的醫(yī)療服務,健康教育,非藥物和藥物一級預防,臨床治療和二級預防,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),,,,,,公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,,,,特征 ① 以臨床醫(yī)務工作者為主體 ② 防治相結合的醫(yī)療衛(wèi)生服務 ③ 主要針對慢性病 ④ 綜合性的預防 一級+二級

9、 個人+家庭+社區(qū) 生物+心理+社會 ⑤ 個人與群體相結合 個人主動負責,指導原則 ① 選擇有效的臨床預防方法 ② 擴大醫(yī)生的責任 ③ 強調患者的作用 ④ 不局限于診所和醫(yī)院,,內容 健康教育與咨詢 篩

10、檢 病例發(fā)現(xiàn) 免疫預防 化學預防 周期性健康檢查 臨床營養(yǎng)指導,第二節(jié)　臨床預防醫(yī)學的實施方法,授人以？？？,一、病人教育,為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉歸；幫助病

11、人了解控制疾病，加強自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預防疾病，促進健康。,病人教育的要求,一般性教育以一級預防和二級預防為主。特殊要求：有針對性地對病人進行教育，根據(jù)病人的疾病、病情嚴重程度及個人背景、對疾病有關知識了解程度，設計病人教育方案。,臨床營養(yǎng)指導 營養(yǎng)素概念： 人體為維持生存和健康,保證生長發(fā)育和體力勞動 所必須的來自外界以食物形式攝入的物質。營養(yǎng)素功能1. 滿足機體生長發(fā)育和組織修復的需要。2

12、. 供給熱能。3. 維持和調節(jié)正常生理功能。,營養(yǎng)素的種類： 蛋白質 脂類 碳水化合物 無機鹽和微量元素 維生素,合理營養(yǎng)：每日膳食中含有人體所需的各種營養(yǎng)素，且數(shù)量充足，相互間比例符合機體生理需求。,平衡膳食 * 必須供給人體需要的各種營養(yǎng)素和 熱能，且比例平衡 * 膳食制度合理 30%、40%、30%

13、 * 食物的儲存、加工烹調合理 * 食物應對人體無毒害,,中國居民膳食指南食物要多樣饑飽要適當適量魚肉蛋 油脂要適量多吃牛奶豆制品 食鹽要控制飲酒要節(jié)制食品要衛(wèi)生 原則：營養(yǎng)、衛(wèi)生、科學、合理,平衡膳食寶塔,,油鹽糖類魚、肉、蛋奶、豆類蔬菜、水果糧谷類,,,,,,適量 100g ~ 200g

14、 200g ~ 300g 蔬菜400 ~ 500g 水果100 ~ 200g 400 ~ 500g 粗細搭配,,,,老年人飲食的原則,四宜： 1.宜雜吃 2.宜軟吃

15、 3.宜淡吃 4. 宜少吃,體質指數(shù)（bedy mass index，BMI） ［體重（kg）／身高（m2）≥24為超重。其中≥28肥胖； 如果男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥80cm在上述超重同等級別的條件下，發(fā)生肥胖相關疾病的危險度增加。,鍛煉的習慣的養(yǎng)成 1、對身體的益處 * 心血管系統(tǒng)：心率減慢，血氧升高 * 神經系統(tǒng)：較少有焦慮和憂郁 * 新陳

16、代謝：加快 * 肌肉骨骼系統(tǒng)：減少鈣的丟失，增 加肌肉的伸展力 2、有氧運動 低-中等強度 時間：10m-1h 頻度：3-4次/w,有氧運動（aerobic exercise） 是一種低等至中等強度的運動方法，主要是由機體中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群參加的持續(xù)性運動，運動強度掌握在運動吸氧量相當于最大吸氧量的 50％～

17、 70％，或運動心率相當于最高心率的 70％～80％ ,此時能量代謝以有氧代謝有關。,運動方式,步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車，也可作中等強度的徒手體操或稱有氧體操，適當?shù)那蝾惢顒?，太極拳、木蘭拳等，原地跑、登樓梯或跳繩等也是～些簡單可用的運動鍛煉方法。,制定運動的基本原則,(1）個體化，具有針對性； （2）循序漸進； （3）具有有效性和安全性； （4）具有全面性和長期性。,運動強度： 運動強度決定了

18、運動的效果?？捎米畲笪趿勘硎具\動強度，有氧運動最適合的運動強度范圍最最大吸氧量的50％一 70％。 對于老年人和心臟病患者運動強度應低于 50％最大吸氧量。,運動時間：,運動的時間可自10min開始,逐步延長至 30～ 40min，其中可穿插必要的間歇時間．但達到靶心率的累計時間一般以20-30min為佳。 運動強度和運動持續(xù)時間共同決定了每次運動的運動量。,運動頻度,一般認為每周運動鍛煉 3～4次是最適宜，

19、可根據(jù)每次運動的運動量的大小而定。 如果每次運動量較大，間歇直稍長。但運動間歇超過3～4天，則運動鍛煉的效果及蓄積作用就將減少，難以產生運動效果。如果每次運動量較小，且身體條件較好，每次運動后不覺疲勞，可堅持每天運動一次。,運動鍛煉的方法,包括三個部分：準備活動、鍛煉和最后放松 （整理）活動。 通常準備活動包括5～10min的四肢和全身活動放松（整理）活動 放松活動包括5～10min的慢走、自

20、我按摩或其他低強度活動。 若在夏天進行運動時，放松活動的時間可相應延長。,示例：高血壓病健康教育,知——普及知識 什么是高血壓（城市43.9%,農村22.5%) 高血壓病的危險因素及其防治方法信——提高認識 *高血壓是一種嚴重疾病，目前還沒有根 治的方法，但通過積極治療，可以控制 *高血壓是可以預防的，其根本措施是采 納健康的生活方式行——采取行動 三級預防,

21、高血壓病健康教育——行為干預,——提倡健康的生活方式 合理膳食，適量運動 戒煙限酒，心理平衡——早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療 35歲以上門診病人首診測量血壓制——確診病人加強從醫(yī)行為指導 *定期檢測血壓及其他危險因素 *發(fā)現(xiàn)病情變化及時就醫(yī) *遵醫(yī)囑堅持藥物和非藥物治療,二、預防接種,指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自

22、動產生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達到保護個體免于發(fā)病或構成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。,應急接種 計劃性接種 按規(guī)定的免疫程序，按計劃對應接種的人群進行預防接種，以提高人群的免疫水平，從而達到控制傳染病以及消滅傳染病的目的。 最有效、最可行的特異性初級預防措施。,,計劃免疫,是根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測結果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫

23、程序，有計劃地使用疫苗，對特定人群進行預防接種，最終達到預防、控制并最終消滅相應傳染病的目的。四苗防六?。嚎ń槊纭⒓顾杌屹|炎糖丸　疫苗、白百破混合制劑、麻疹疫苗。,,,“五苗防七病” 城市兒童出生后1月內建卡 農村在出生后2月內建卡 嬰兒在12個月內完成基礎免疫,,兒童基礎免疫程序表,自動免疫 被動免疫 活疫苗

24、 死疫苗 活疫苗 優(yōu)點：持續(xù)時間長 缺點：人體免疫力低下時，恢復原來的毒性 易受外來感染 不穩(wěn)定，易失活 受到母體抗體影響失活,,,死疫苗 優(yōu)點：易于保存。 缺點：反復接種才能維持有效的抗體水平 只能產生體液免疫 導致過敏反應,預防接種反應,１.一般反應：炎癥放應，體溫上升２.異常反應：性質與臨床表現(xiàn)不同，暈　厥、　

25、過敏性休克、過敏性皮炎、血清病３.偶合其他疾?。号c其他基本疾病時間巧合同　時出現(xiàn)４.接種事故：因疫苗質量、操作不規(guī)范引起。,計劃免疫禁忌癥,１.免疫異常者２.急性疾?。?既往接種疫苗有嚴重不良反應４.神經系統(tǒng)病患兒,成人免疫,對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進行白喉、破傷風疫苗加強免疫。對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進行乙肝疫苗免疫。,三

26、、病例發(fā)現(xiàn),早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；二級預防。,四、免疫化學預防,是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質）、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化學預防方法,對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險；補充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生的危險；絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松和心臟??；阿斯匹林預防心臟病、

27、腦卒中，以及可能的腫瘤。,阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風和心肌梗塞。強烈推薦醫(yī)生與冠心病危險性增高的病人討論阿司匹林的化學預防。討論中同時考慮收益與風險。,阿司匹林預防,適用對象40歲以上男性絕經期女性不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。,阿司匹林預防,阿司匹林預防,副作用：胃腸道副作用——如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴重者引

28、起消化道出血。血小板抑制 為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。,每天75mg的劑量即可以達到預防效果。血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。高齡患者患中風的危險因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。,阿司匹林預防,是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。應讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林對健

29、康的益處可能超過其導致出血的危險。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑 飯后服及加服西咪替丁等 H2 阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。,在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險,維生素B12+依那普利:治療高血壓,五、篩查／篩檢,screening運用快速、簡便的體格檢查或實驗室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。,定期篩檢與每年常規(guī)體檢,一年一度的體檢固然對于預防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提

30、出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查？不同項目的檢查相隔多久為宜？,篩檢(Screening) 定義 ：運用快速、簡便的檢驗、體格檢查等手段，在人群中發(fā)現(xiàn)外表健康而可能患有某種疾病或有健康缺陷的人，以便早期診斷，及時治療。 目的： ① 早期發(fā)現(xiàn)病例 ② 及時發(fā)現(xiàn)高危因素的人群或個體 ③ 流行病學監(jiān)測,原則： ① 危害當?shù)厝巳?/p>

31、的重大公共衛(wèi)生問題 ② 方法簡便、易操作、價格低、靈敏度特異度較好。 ③ 較高的篩檢效益和臨床使用價值 ④ 疾病具有較長的可識別的潛伏期,方法： 1、對象的范圍 整群篩檢 選擇性篩檢 2、項目的數(shù)量,,異常篩檢結果的處理： ① 及時將結果反饋給篩檢對象

32、 ② 可能需要的進一步檢查： 注意病史的采集和體格檢查 ③ 提出初步的防治方案 ④ 會診、轉診和專家咨詢 ⑤ 隨訪,診斷 diagnosis,定義：,指用某種∕某些試驗方法把患某種疾病 的病人從可疑患者及無病者中區(qū)分出來。,目的：區(qū)別病人與可疑有病而實際無病者,1.診斷疾病 2.從篩檢的可疑對象中發(fā)現(xiàn)病人

33、 3.用于隨訪，病情觀察和療效判定指標。,應用：,人群,,健康者,可疑病人病人,,,篩檢試驗,,,病人,可疑病人,,,診斷試驗,,哪些疾病值得進一步檢查？,疾病的嚴重程度對個人的影響：喪失人年數(shù)；傷殘程度；生活質量的影響；治療費用等對社會的影響發(fā)病率、死亡率、疾病負擔檢測后干預方法的效果檢測方法的效果如何？敏感度、特異度、陽性預測值安全、有效、經濟、病人的接受程度,有關篩檢的建議,常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不

34、同年齡階段、特殊問題的健康保護方法。篩檢的方法、項目、針對的人群、使用的頻度應該隨著不斷地研究修正。,高血壓的篩檢,建議：美國3歲以上的人都應經常測量血壓,意義,高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險因素。 篩檢方法：定期測量血壓。在內科醫(yī)生的診療室里，應常規(guī)測量血壓。,定期測量血壓,建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmH

35、g之間，每年檢查一次，舒張壓≥90mmHg則檢查更需頻繁。在其他原因就診時都應該常規(guī)檢查血壓。 高血壓患者更要按照管理要求經常性地測量血壓。,注 意,1. 正確操作，減少漏診與誤診2. 高血壓的診斷應通過3次門診測量方能證實3. 對確診的高血壓患者應按照管理要求予以干預4. 多次檢查可能會增加受檢者的心理負擔5. 兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數(shù),六、周期性健康檢查,運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年

36、齡、性別而進行的健康檢查。它著眼于一、二級預防，以無癥狀的個體為對象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險因素、進而加以防治為目的。是臨床預防的重要措施。,,周期性健康檢查的優(yōu)點 （1）可以得知某時間、某地點危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險因素，以及如何解決和進行預防的問題。,（2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 （3）對各種高危人群和不同年齡、性別的人群進行有針對性的檢查，可降低相關疾病的發(fā)病率和

37、死亡率。,（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產生特殊的經濟價值，無論對病人的生理或心理影響，都有較高的經濟和社會效益。,周期性健康檢查項目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問題必須 是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長的潛伏期。（4）該病在無癥狀期接受治療比 在有癥狀期開始治療有更好 的治療效果。,（5）所用的檢測方法簡便易

38、 行，且易于為居民所接受。（6）整個檢查、診斷、治療過 程符合成本效益，并應考 慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。,思 考 題:,周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?,七、健康風險因素評估,研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關系及其規(guī)律性的一種技術。,解決的方法,健康危險度評估，將生活方式等因素轉化為可測量的指標，預測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險的潛在可能，并將信息反饋

39、給個體。,健康危險度評估,健康危險度評估屬于疾病的初始級預防，在疾病尚未出現(xiàn)時評估危險因素對疾病的影響，通過健康促進教育人們建立健康的生活方式。健康危險度評估是一項積極的健康促進措施，也是預防慢性病的有效手段。,20世紀60年代，美國Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床上應用危險指標的概率對疾病的預后進行評價；70年代中期，生物統(tǒng)計學家Geller和健康保險學家Gesner根據(jù)美國白人中產階層的死亡率和流行病學資料制定了Gel

40、ler—Gesner危險分數(shù)表，并將其應用于對慢性病的評價、人群健康管理、疾病預測、醫(yī)療費用控制及醫(yī)療保險等領域。80年代初期，龔幼龍教授將健康危險因素評價方法引入我國。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險分數(shù)轉換表。,健康危險度評估的發(fā)展,87,危險因素的概念 指機體內外存在的使疾病發(fā)生或死亡增加的誘發(fā)因素，如個人特征、生理因素、癥狀、亞臨床疾病狀態(tài)等。,88,健康危險因素的分類及作用,一.環(huán)境因素

41、 1 自然環(huán)境 2 社會環(huán)境因素,隨著人類社會歷史的發(fā)展,自然環(huán)境因素對健康的直接作用減弱,社會因素對健康的作用逐漸增強.,89,二. 個人行為因素,1 日常生活行為2 不良的生活習慣3 不良的疾病行為4 致病性行為模式,(因自身行為而產生的健康危險因素),90,三. 人類生物學因素 遺傳、成熟老化、復合內因四. 衛(wèi)生保健因素 預防保健、醫(yī)療保健、康復保健,91,健

42、康危險因素評價： 在臨床工作中，在采集病史、體檢和實驗室檢查的過程中收集有關個體的危險因素信息，研究致病危險因素與慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關系的一種技術；為下一步對危險因素的個體化干預提供依據(jù)。,92,臨床醫(yī)生忽略危險因素評價的原因：,以疾病為基礎的思維模式是其根源（把主訴當作病人的主要問題，把確定診斷和治療計劃作為診療的唯一目的）,93,臨床預防醫(yī)學要求向以危險因素為定向的思維模式轉變,94,危險

43、因素評價的優(yōu)先次序,嚴重性？普遍性？危險程度？可測量性？可干預性？,,綜合考慮與分析,95,疾病的嚴重性,通常用發(fā)生率（發(fā)病率、死亡率）或患病率來衡量。推薦采用一些更有意義的指標，如生存質量、功能狀態(tài)等來衡量。,96,指危險因素的流行范圍也可用患病率和發(fā)生率來衡量,危險因素的普遍性,97,相對危險度絕對危險度（歸因危險度）,危險因素的危險程度,了解幾個概念：,,98,相對危險度：,反映暴露與發(fā)?。ㄋ劳觯╆P聯(lián)強度的指標。

44、RR = Ie/ Io它表明暴露組發(fā)病或死亡危險是非暴露組的多少倍。,暴露組的率,非暴露組的率,99,暴露于危險因素并即將發(fā)生疾病的人數(shù)的實際比例 AR = Ie-I0表明暴露組與對照組發(fā)病危險相差的絕對值，即危險特異地歸因于暴露因素的程度,絕對危險度（歸因危險度）：,100,RR和AR同為估計危險因素的指標，彼此關系密切，但兩者表明的公共衛(wèi)生意義卻不同。RR說明暴露對于個體能使未暴露情況下增加相應疾病的危險是多少倍

45、。AR則是對人群來講，暴露可比未暴露情況下增加超額疾病的數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病。,101,吸煙者和非吸煙者死于不同疾病的RR和AR,疾病 吸煙者 非吸煙者 RR AR （1/10萬人年）（1/10萬人年） （1/10萬人年）肺癌 48.33 4.49 10.8 43.84心血管疾病 294.67

46、 169.54 1.7 125.13,,,,吸煙對每個受害者來說，患肺癌的危險性比患心血管疾病的危險大得多,就整個人群來看，吸煙引起心血管疾病的死亡率卻比肺癌高,前者具有病因學意義，后者更具有疾病預防和公共衛(wèi)生上的意義,102,AR僅僅是從抽取的暴露與非暴露人群資料中計算出來的，與目標人群中兩者的比例不一定一致，因此人群歸因危險度與AR不相同。PAR = It/I0,人群歸因危險度：,全人群的率,103,在

47、討論危險因素的重要性時要考慮到絕對、相對和人群歸因危險度。,104,篩檢試驗篩檢試驗的準確性可用靈敏度、特異度和陽性預測值等指標來衡量。,危險因素的可測量性,應用快速的試驗、檢查或其他方法，從表面上無病的人群中查出某病的可疑患者。,105,是否有干預措施干預措施的效果如何,危險因素的可干預性,106,健康危險因素評價技術的發(fā)展,健康危險因素評價是研究致病危險因素和疾?。ㄌ貏e是慢性病）發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關系及其規(guī)律性的

48、一種技術，是根據(jù)流行病學資料、人群死亡率資料、運用數(shù)理統(tǒng)計方法，對個人及社區(qū)存在的危險因素進行評估。,107,它可將生活方式等因素轉化為可測量的指標，預測個體在一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險因素的潛在可能，并將信息反饋給個體。,108,同樣適用于群體的健康評價，分析社區(qū)居民中主要的死亡原因與各類危險因素的相互關系，確定群體中最大的健康危險和最重要的健康問題，作為制訂健康項目計劃的基礎。,109,手工記錄,計算機軟件,

49、20世紀70年代,110,手工記錄進行計算比較煩瑣，在日常工作中應用有一定困難；軟件的應用使其更利于臨床醫(yī)生開展健康危險因素評價，計算機的輸出結果比醫(yī)生的口頭勸告更有說服力，也能使臨床醫(yī)生注意到曾被忽略的因素。,111,軟件一般包括以下幾部分：,健康危險因素評價問卷健康危險因素評價報告健康維護計劃健康教育信息,112,健康危險因素評價問卷：,包括個人的健康行為、家族史及其他危險因素方面的問題；另外，還包括當時的臨床資料。,資料

50、傳到服務器中經過計算處理給出相應的評價報告。,113,危險因素清單危險度定量分析定性的危險度信息,健康危險因素評價報告：,114,同一個體在不同時間的評價結果可以互相比較，動態(tài)反映個體的健康情況；在個體評價的基礎上可以進行群體評價，群體評價報告可提供疾病風險的預測、醫(yī)療費用的預測以及危險因素干預的優(yōu)先次序，為健康促進工作提供參考。,115,根據(jù)個體的年齡、性別、目前危險度評估情況，制定個體化的健康維護計劃（有些還具有設定健康檢查提

51、示，提前向用戶發(fā)E-mail進行提醒的功能）。,健康維護計劃：,116,包括建立健康生活方式的內容和針對不同疾病的預防要點和疾病的早期癥狀。（既可以單獨瀏覽，也可在危險度評估報告中根據(jù)不同個體的實際情況，有針對性的予以提供）,健康教育信息：,117,健康危險因素評價的步驟,步驟一 收集死亡率資料 收集當?shù)馗餍詣e、年齡組前10-15位死因、死亡率（平均死亡率），以表格形式列出。,118,步驟二 收集個人危險因素資料

52、 通過文獻的評閱與分析，考察所研究的疾病的主要危險因素。,119,某地某41歲男性健康危險因素評價表,120,步驟三 將危險因素轉換成相應的危險分數(shù) 評價危險因素的暴露水平對慢病發(fā)生的影響,危險分數(shù)是危險因素評價的重要指標,121,危險分數(shù)是根據(jù)人群的流行病學調查資料（如各危險因素的相對危險度和各危險因素在人群中的發(fā)生率），經過一定的數(shù)理統(tǒng)計模型，如Logistic回歸分析等計算得到的。,122,（1）計算基準發(fā)病比例（具有

53、最低危險因素的個體發(fā)病率與人群總發(fā)病率的比值）基準發(fā)病比例=1/ ∑ RRi×Pi,暴露某一水平危險因素的相對危險度,暴露某一水平危險因素的個體占全人群的比例,（2）計算危險分數(shù) 危險分數(shù) = 基準發(fā)病比例 × 相對危險度,123,某地某41歲男性健康危險因素評價表,124,危險分數(shù)1.0：個體發(fā)生某病死亡的概率大 致=人群平均水平。 ＜1.0：個體發(fā)生某病死亡的概率小

54、 于當?shù)仄骄健?危險分數(shù)越大，死亡概率越大。,125,對于具有多項危險因素的疾病，需計算組合危險分數(shù) PZ = （P1-1）+（P2-1）+…..+Q1×Q2×…….Qm,組合危險分數(shù),小于1的各項危險分數(shù),大于等于1的各項危險分數(shù),步驟四 計算組合危險分數(shù),126,某地某41歲男性健康危險因素評價表,當一種疾病有多種發(fā)病因素時，需計算在組合危險分數(shù)下，死于某疾病的危險。 存在死亡危險 =

55、平均死亡率 × 組合危險分數(shù),步驟五 計算存在死亡危險,128,某地某41歲男性健康危險因素評價表,129,步驟六 計算評價年齡：按個體存在的危險因素計算的預期死亡率水平求出的年齡。,步驟七 計算增長年齡：通過努力降低危險因素后可能達到的預期壽命。,130,健康危險因素的綜合評價,1、 個體評價 2、群體評價,131,1、個體評價比較實際年齡、增長年齡和評價年齡的關系，可將人的健康狀況分為四種類型：健康型：評價年齡

56、實際年齡；評價年齡與增長年齡的差值較大。 說明該個體的危險因素屬自創(chuàng)型，通過改變可較大程度延長預期壽命。,132,難以改變的危險因素型：評價年齡>實際年齡；評價年齡與增長年齡的差值較小。 說明該個體的危險因素來自生物遺傳因素與既往與目前疾病史，不易改變，延長預期壽命的可能性不大。 一般性危險型：評價年齡≈實際年齡；評價年齡≈增長年齡 說明危險因素危害輕微；降低的可能性有限,實際年齡、增長年齡和評價年齡

57、的關系,133,將個體危險因素評估方法運用于群體,計算目標人群中目前的發(fā)病危險和建立健康生活方式后可以減少的發(fā)病危險；確定人群中危險因素的屬性，計算目標人群中不同危險因素給群體發(fā)病所帶來的危險以及可能減小的風險，為確定優(yōu)先干預項目提供參考。,2、群體評價,八、咨詢服務,全科醫(yī)生基本工作內容之一；難點是評價健康咨詢服務效果。,第三節(jié)　常見健康／行為問題的臨床預防,一、吸煙二、肥胖,,第四節(jié)　常見慢性非傳染性疾病的臨床預防,簡稱“慢性

58、病”，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿、病程長且遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復雜或病因尚未完全確認的疾病的概括性總稱。如冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等。,,以心腦血管疾病的防治為例,課前問卷,心腦血管疾病的定義?心腦血管疾病的主要危險因素有哪些？請花幾分鐘寫出你認為正確的答案,定義,心腦血管疾?。╟ardiovascular disease）是指心臟和動脈血管發(fā)生硬化而引起心臟和腦缺血或出血的疾病。是腦血管疾病和

59、心血管疾病的總稱。心腦血管疾病中，尤以腦卒中和冠心病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率高。,為什么要重視心腦血管疾病的防治？,案例討論,芬蘭北卡（北卡萊利亞省 ）：1970s, 人們經濟水平不高，但心腦血管疾病死亡率非常高，不良行為生活方式非常普遍；北卡萊利亞省 當?shù)靥攸c：接近北極，人們以飼養(yǎng)奶牛為主要職業(yè)，少有從事農業(yè)生產；沒有植物油，人們大量食用黃油。,,,背景資料,,,背景資料,正常值：3.6-6.2,,北卡做法：,北卡項目是迄今為止資