全麻術后二次插管的病例分析

1、全麻術后二次插管的病例分析,昆山市第三人民醫(yī)院麻醉科朱龍昌,患者，女，49歲。因發(fā)現雙側甲狀腺腫塊一月余入院入院診斷：1、雙側甲狀腺結節(jié) 2、未分化結締組織病擬于2018年5月18日行雙側甲狀腺腺葉切除術。,一般資料,患者既往有未分化結締組織病病史4年，近兩年發(fā)現肺纖維化，在蘇州九龍醫(yī)院給予口服強的松等治療，控制尚可，無高血壓、糖尿病、冠心病、結核等病史，無藥物過敏史，無重大

2、外傷及手術史。ASA評級Ⅱ級,術前訪視,血常規(guī),術前檢查,血氣分析,術前檢查,肝腎功能 電解質,術前檢查,心超：未見明顯異常。心電圖：心率81次/分，竇性心律，正常心電圖,術前檢查,5-16胸部CT：兩肺平掃未見活動性病變。,術前檢查,肺功能： 未見明顯異常,,,內分泌科會診意見：繼續(xù)原劑量強的松治療。呼吸內科會診意見：無特殊處理。,術前會診,入室情況,5-18 術前用藥：苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg肌注入

3、室后開放右上肢靜脈，有創(chuàng)左橈動脈血壓監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測：HR 68次/分、SpO2 99% 、BP135/75mmHg麻醉選擇：氣管插管全身麻醉,誘導方法： 力月西2mg 芬太尼0.2mg 依托咪酯20mg 順阿曲庫胺10mg 可視喉鏡下插入7.0鋼絲氣管導管，深度22cm麻醉誘導平穩(wěn),麻醉誘導,麻醉維持：丙泊酚6mg/Kg/h 瑞芬太尼0.2ug/Kg/min 右美托咪定0.2ug/Kg

4、/h泵注麻醉機設置為容量控制模式，TV475ml， f 12次/分,麻醉維持,,麻醉記錄單,手術時間9:45-11:50，用時2個小時，補晶體約700ml，膠體500ml。 術中出血10ml 尿量200ml。術中快速冰凍示左側甲狀腺乳頭狀癌。手術方式為雙側甲狀腺葉切除術+左側中央區(qū)淋巴結清掃術，手術過程順利，術中患者生命體征平穩(wěn)。,手術過程,11:50手術結束，停瑞芬前30min給予芬太尼0.05mg靜推，手術結束后患者體動，呼之

5、可睜眼，有自主呼吸，呼吸頻率稍快20+，給予新斯的明1mg+阿托品0.5mg靜推拮抗殘余肌松，自主呼吸頻率逐漸恢復至18-20次/分，潮氣量350-400ml，SPO2 維持99%，11:58患者意識清楚，不能耐受氣管導管，給予吸痰拔除氣管導管，鼻導管吸氧，氧流量3L/min，生命體征HR75次/分，BP130/80mmHg， SPO2 95-99%,麻醉蘇醒,12:00左右準備送PACU時，患者主訴頭痛，隨即呼吸頻率加快，給予口頭安

6、慰，無效?；颊唠p上肢出現無法自我控制的抽搐，給予面罩吸氧，立即請上級醫(yī)師會診，力月西1mg靜推，患者逐漸恢復平靜，呼吸頻率減慢，仍間斷抽搐；12:15患者再次煩躁不安，仍訴頭痛不適，開始呼吸急促，再次給予力月西1mg，給藥后患者突然喪失意識，呼叫不應，HR95次/分，BP135/78mmHg，SPO298%,立即給予丙泊酚100mg，氣管插管，麻醉機輔助呼吸。,二次插管,12:27氣管導管內出現少量粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺聞及少許濕性

7、啰音。對癥處理：給予速尿20mg靜推，葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推，氫化可的松250mg+5%葡萄糖100ml靜滴，急查血氣，電解質，胸片等，立刻請手術醫(yī)生會診，13:10患者意識清醒生命體征平穩(wěn)，帶管送ICU監(jiān)護,二次插管后情況,血氣分析,二次插管后檢查,電解質,急查床邊胸片：兩肺未見明確活動性病變。,5-19 16：30 ICU患者于當日上午10:41脫機拔管改鼻導管吸氧，目前神志清，呼吸平穩(wěn)，訴有輕度頭痛，陣發(fā)性胸悶，

8、聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR75次/分 R16次/分 BP126/78mmHg SPO299%,術后隨訪,5-20 16:00 外科病房患者于當日上午08:49分轉出ICU監(jiān)護病房。鼻導管吸氧，神志清，呼吸平穩(wěn)，無明顯胸悶氣促等癥狀，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR67次/分 R18次/分 BP123/67mmHg SPO299% 患者于6月2日出院,術后隨訪,,疑問,,患者抽搐和頭痛的原

9、因？,肺水腫與肺纖維化是否有直接關系？,肺纖維化沒有明確診斷依據時，麻醉應該注意哪些？,肺纖維化(PF)是多種間質性肺疾病(ILD)的共同終末期改變，患者起病隱匿，病程中出現進行性加重的氣短、干咳、活動耐力嚴重下降、限制性通氣功能障礙和換氣功能進行性惡化，最終出現呼吸衰竭、右心功能不全和死亡。PF病因分為四大類：(1)>25％的結締組織病，(2)特發(fā)性間質性肺炎(IIP)(3)肉芽腫性彌漫性實質性肺疾病。(4)其他類型，如肺泡蛋

10、白沉著癥等。,肺纖維化,患者既往有未分化結締組織病，主訴感冒或劇烈運動后有胸悶氣促等情況，在蘇州九龍醫(yī)院診斷為肺纖維化，肺儲備功能約為正常值30%，給予強的松治療后好轉 。CT提示未見明顯異常。肺功能未見明顯異常。免疫風濕檢查未見異常。內分泌、呼吸內科會診意見均無特殊處理。,肺纖維化,手術時間9:45-11:50，術中共補液約1200ml，尿量200ml；體征：二次插管后氣管導管內出現少量粉紅色樣泡沫痰，聽診雙肺聞及少許濕性啰

11、音。給予速尿20mg靜推，尿量共計2300ml。5-18 急查床邊胸片未見明顯異常。5-23胸部CT示兩下肺炎癥，雙側胸腔積液，兩下肺膨脹不良。,急性肺水腫,急性肺水腫的原因：1、輸液速度過快，短時間內輸入過多的液體，使循環(huán)血容量急性增加，心臟負荷過重引起。2、患者原有心肺功能不良，多見于急性左心功能不全者，該患者疑似肺纖維化。,急性肺水腫,抽搐,抽搐的原因？甲狀旁腺誤切或損傷供血不足，術后根據鈣離子、血清磷和甲狀旁腺激素提

12、示甲狀旁腺損傷。處理：急查電解質 急查甲狀旁腺激素 葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推,,有資料顯示甲狀腺術后頭痛發(fā)生率在45%左右，術后出現頭痛、嘔吐癥狀多與患者甲狀腺手術期間體位擺放的持續(xù)時間有關,時間越長出現癥狀比率越高。采用改變手術體位,盡量減少手術時間等措施可有效預防或減少甲狀腺手術后頭痛與嘔吐的發(fā)生。,頭痛,術前準備評估不足，針對患者主訴有肺纖維化還需做哪些檢查明