呼吸專業(yè)臨床藥師實(shí)踐內(nèi)容及案例分析

1、呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)實(shí)踐內(nèi)容及案例分析,楊 勇 四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室 02887393405；email：yyxpower@126.com,主要內(nèi)容,1、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式在呼吸專業(yè)的運(yùn)用 案例（1～4） 2、工作流程和相關(guān)記錄3、臨床藥學(xué)氛圍建設(shè)4、實(shí)踐體會(huì),1、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式,CDTM （Collaborative Drug Therapy Managem

2、ent ）MTM （Medication Therapy Management ）pharmaceutical diagnosis Cognitive service,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測(cè)計(jì)劃,,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師

3、,案例1,2009年8月8日星期六 呼吸科電話咨詢案例 妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”來(lái)門診，初步診斷急性支氣管炎?；莘菍幷f(shuō)明書(shū)提示禁忌無(wú)，孕婦、哺乳期婦女慎用。為了穩(wěn)妥起見(jiàn)，電話問(wèn)藥師，藥師認(rèn)為不能用。,分析：,臨床藥師建議,依據(jù)：復(fù)方成分對(duì)妊娠期使用的要求應(yīng)以每一單一成分為主，其中任何一成分是禁忌，那復(fù)方成分將定位禁忌。臨床藥師建議：不用惠非寧可選用蛇膽陳皮液藥品說(shuō)明書(shū)？,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案

4、，設(shè)置藥物治療監(jiān)測(cè)計(jì)劃,,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,,臨床藥師在呼吸科講妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的藥物選擇,案例2,患者男，36歲，因“發(fā)熱、氣緊5天”于2009年5月29日入院。入院診斷：1、發(fā)熱、胸腔積液原因待查？ 2、

5、急性上呼吸道感染,案例2,入院后經(jīng)抗細(xì)菌感染治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，結(jié)合胸水及相關(guān)檢查考慮TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治療后好轉(zhuǎn) 。病例討論：抗TB方案？,案例2：,硫酸鏈霉素針 0.75g im qd 異煙肼片 0.3g po qd鹽酸乙胺丁醇片 0.75g po qd左氧氟沙星片（可樂(lè)必妥）0.5g po qd保肝：多

6、烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)） + 注射用硫普羅寧6月3日 開(kāi)始,案例2：,患者肝功能監(jiān)測(cè)：5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L

7、,ALT83u/L6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院,,6月3日,6月22日,6月29日,出院,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測(cè)計(jì)劃,,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,案例3,患者，男，77歲，因“發(fā)熱、胸

8、悶胸痛伴呼吸困難1周”于2009年3月8日入院 。入院診斷：1.重癥肺炎；2.腎功衰竭；3.高血壓病3級(jí)極高危；4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病,案例3,3月3～7日：亞胺培南西司他丁鈉、莫西沙星抗感染 （鐵路系統(tǒng)一家醫(yī)院）3月8日～11日：美羅培南，莫西沙星，替考拉寧3月11日：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，全科討論臨床藥師建議,,03-08血培養(yǎng)查見(jiàn)屎腸球菌，耐藥機(jī)制為HLAR，藥敏試驗(yàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感

9、,腎功能監(jiān)測(cè),2009-3-08： Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-0

10、3-27：Cr123.6ummol/L（出院）,案例4,患者男，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，心累、氣緊2+月，復(fù)發(fā)加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。 診斷：慢支炎急發(fā)，肺氣腫，肺心病，右心功能不全，心房纖顫完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心功III---IV級(jí)。,用藥情況,7月13日：正常菌群，頭孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：緩慢葡萄球菌（MRS）： 替考拉寧200mgqd8月02日：鮑

11、曼不動(dòng)桿菌： 替考拉寧200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改為：夫西地酸＋美羅培南8月11日：透析治療8月13日患者死亡,備用資料,,7月13日,8月5日,7月28日,,,8月9日,,7月13日,7月30日,8月9日,8月13日,,7月30日,8月9日,估算肌酐清除率Estimation of creatinine clearance from SCr level,,7月30日,8月1

12、0日,,7月13日正常菌群：頭孢哌酮/舒巴坦3gbid,7月28日緩慢葡萄球菌（MRS）：替考拉寧200mgqd,8月2日鮑曼不動(dòng)桿菌：替考拉寧200mgqd＋阿米卡星0.4qd,8月9日停用改為：夫西地酸＋美羅培南,8月13日患者死亡,透析治療,,醫(yī)師觀點(diǎn)1、藥敏支持2、臨床有效忽略：藥物治療作用之外效應(yīng)； 藥物相互作用 臨床藥師,呼吸專業(yè)糖肽類藥物使用監(jiān)測(cè)表,實(shí)施CDTM的流程,確

13、定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測(cè)計(jì)劃,,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,,,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),,,,明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,,,,,,,,2、工作流程及相關(guān)記錄,（1）工作流程,以支氣管哮喘合并肺部感染患者為例第一步：了解患者過(guò)去用藥情況 掌握藥物食物過(guò)敏史 （自己?jiǎn)柣蚝歪t(yī)生一起）,,第二

14、步：治療方案確定后教會(huì)患者正確使用氣霧劑和準(zhǔn)納器第三步：藥學(xué)查房，了解患者支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物使用情況,,第四步：適時(shí)向臨床醫(yī)師提出調(diào)整意見(jiàn) （適時(shí)的度，全科討論）第五步：患者出院用藥教育 （減量、停藥、評(píng)價(jià)、門診隨訪時(shí)間）,,工作記錄分三個(gè)層次：查房記錄本—臨床藥師病房工作記錄—藥歷（平時(shí)工作量） （提供合理用藥建議）

15、 （復(fù)雜病例，教學(xué)）,,,,,,,藥 物 咨 詢 日 志,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥師咨詢單,姓名 性別 年齡 初診/復(fù)診咨詢內(nèi)容：藥師建議：

16、 咨詢藥師簽名： 年 月 日 注明：藥師僅提供藥物使用相關(guān)信息和調(diào)整建議，疾病的診斷和處方的開(kāi)具請(qǐng)咨詢相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師。,,3、臨床藥學(xué)氛圍建設(shè),,,學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑,,,學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑,,,臨床藥師

17、參加社區(qū)藥物咨詢活動(dòng),,,臨床藥師參加社區(qū)藥物咨詢活動(dòng),,,臨床藥師在胃腸外科講抗菌藥物的使用,臨床藥師在呼吸科講妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的藥物選擇,,,臨床藥師為住院醫(yī)師講腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí),,,臨床藥師作為醫(yī)院靜療小組成員為全院護(hù)士講靜脈用藥與不良反應(yīng),藥物咨詢門診——填寫藥師咨詢單,,臨床藥師參加藥物咨詢門診,,,4、體會(huì),1、良好的溝通和一顆體諒的心 （藥物咨詢案例5：支氣管擴(kuò)張、高血壓）2、地位與責(zé)任