器官移植感染相關(guān)問題

1、1,器官移植感染相關(guān)問題,天津市第一中心醫(yī)院王峪,2,供體來源的擴(kuò)展,心臟死亡器官捐獻(xiàn)供體（Donation after Cardiac Death,DCD ）。擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)供體（Expanded Criteria Donors,ECD）。活體器官移植供體（Living Donor）,3,,感染與器官移植預(yù)后關(guān)系,,,,感染,慢排,膿毒癥,原發(fā)病復(fù)發(fā),4,Romero FA, Razonable RR. Infections

2、in liver transplant recipients. World J Hepatol. 2011,27;3(4):83-92.,肝移植受者感染現(xiàn)狀------from Mayo Clinic,2008-2009年UNOS登記患者6331例次1年存活率85%1年感染發(fā)生率80%保護(hù)性屏障、疫苗接種、抗生素預(yù)防不能有效降低感染發(fā)生率及病死率。,5,細(xì)菌感染最常見，其次為病毒、真菌感染最常見術(shù)后1月內(nèi)常見感染部位為：腹腔、

3、呼吸道、外科傷口、血行感染、泌尿系感染等高危因素：復(fù)雜的膽道操作、住院日延長、反復(fù)手術(shù)及各種侵入性操作。,6,細(xì)菌感染呈現(xiàn)多重耐藥菌感染趨勢多重耐藥菌感染發(fā)生的危險因素為：抗生素應(yīng)用史、反復(fù)住院治療、侵入性操作包括各種管線、機(jī)械通氣治療、潛在嚴(yán)重疾病等。,7,本中心器官移植術(shù)后感染預(yù)防原則,充分的術(shù)前供受體感染風(fēng)險評估系統(tǒng)。不斷完善的供受體手術(shù)技術(shù)。供體質(zhì)量的改善。個體化的免疫抑制方案。合理的圍手術(shù)期治療（特別是抗生素的使用

4、）是降低器官移植術(shù)后感染風(fēng)險的有效手段。,8,課程安排,圍手術(shù)期感染的處理程序。器官移植術(shù)前感染的防治。器官移植術(shù)后感染流行病學(xué)特征。器官移植術(shù)后感染診斷及鑒別診斷。器官移植術(shù)后免疫監(jiān)控。器官移植術(shù)后常見感染種類。免疫重建。熱點話題。結(jié)語。,9,圍手術(shù)期感染的處理程序,術(shù)前感染風(fēng)險評估手術(shù)創(chuàng)傷的影響移植物功能的恢復(fù)情況術(shù)后是否產(chǎn)生急性腎功能不全新發(fā)糖尿病,合理的經(jīng)驗性抗感染治療代謝及營養(yǎng)支持對于腎功能不全的合

5、理治療包括血液透析移植物功能支持治療包括血液凈化治療個體化的免疫抑制方案定期檢測微生物感染證據(jù)移植受體自身及外在環(huán)境因素控制,,有效的預(yù)防、控制感染,預(yù)防性應(yīng)用抗生素腸道去污的準(zhǔn)備消毒隔離避免接觸動物,10,器官移植術(shù)前感染的防治,供體的選擇及篩選檢查。受體的選擇與處理。,11,器官移植術(shù)前感染的防治,,移植手術(shù)前血清學(xué)篩檢,12,血清學(xué)篩檢,感染辨別、預(yù)防、治療,,器官移植術(shù)前感染的防治－供體選擇及篩選檢查,,實驗室檢

6、查的局限性：腎移植受者血清因尿毒癥大量輸血造成血液稀釋；或者受者自身免疫狀態(tài)不同；血樣收集貯藏不當(dāng)，受熱暴露；或者抗凝劑的影響。,選擇合適的移植用血,,,13,受體癥狀、體征、既往史、接觸史（寄生蟲、結(jié)核、地方性真菌）免疫低下、異物植入史。,,感染？,準(zhǔn)備施行手術(shù),積極有效控制感染,器官移植術(shù)前感染的防治－受體的選擇與處理,,Y,Y,,N,14,移植術(shù)后感染風(fēng)險和流行病學(xué)特征

7、 －時間規(guī)律,院內(nèi)獲得性感染（30天）。機(jī)會性病原感染（1－6個月）。具有免疫的宿主的常見社區(qū)性感染、慢性病毒性感染、偶爾的機(jī)會致病感染（6個月以后）。,15,器官移植術(shù)后感染風(fēng)險和流行病學(xué)特征－危險因素,16,注：BK病毒是另外一種多瘤病毒，與腎移植受者的輸尿管潰瘍和狹窄有關(guān)，也與骨髓移植病人的出血性膀胱炎有關(guān),器官移植術(shù)后感染風(fēng)險和流行病學(xué)特征－常見致病菌,17,器官移

8、植術(shù)后感染風(fēng)險和流行病學(xué)特征 －潛伏感染的活化,巨細(xì)胞病毒感染。結(jié)核病呈現(xiàn)血播傾向。寄生蟲感染重現(xiàn)。,18,移植術(shù)后感染風(fēng)險和流行病學(xué)特征－部位,肺炎。移植部位感染。留置管線感染。傷口感染。尿道感染。膿毒癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其他：鼻竇炎和前列腺炎。,19,肺炎,常見并發(fā)癥。與術(shù)前潛在感染、術(shù)后長期氣管插管機(jī)械通氣、意識障礙等有關(guān)。需要與術(shù)后肺不張、ALI、ARDS、肺出血、充血性心力衰竭、肺栓

9、塞鑒別。胸腔積液是心臟和肺移植術(shù)后常見并發(fā)癥，但是術(shù)后膿胸的發(fā)生不容忽視。,20,,移植病人肺感染處理程序,臨床癥狀、體征、旅行史、動物接觸史、接種史、職業(yè)、術(shù)前預(yù)防方案、供受體體質(zhì)、術(shù)前易感疾病患病風(fēng)險實驗室檢查,,抗細(xì)菌感染治療有效,Y,,,N,抗特異性感染診斷性治療：PCP、軍團(tuán)菌肺炎有效,,N,,纖維支氣管鏡檢查，觀察24－48小時若無好轉(zhuǎn)，再次纖維支氣管鏡檢查，并留取培養(yǎng)。調(diào)整免疫抑制方案仍無好轉(zhuǎn)。,再次纖維支氣管鏡、

10、經(jīng)胸廓針吸活檢、開放性肺活檢或胸腔鏡活檢。,,治愈,Y,21,管線的感染,出現(xiàn)病因不明的發(fā)熱，首先拔除中心靜脈導(dǎo)管以除外導(dǎo)管敗血癥。多數(shù)為金葡菌及表葡感染引起，偶有革蘭氏染色陰性菌及念珠菌感染。,22,移植術(shù)后中心靜脈置管相關(guān)感染,明確的中心靜脈置管相關(guān)的血液感染?？赡艿闹行撵o脈置管相關(guān)的血液感染（可得到導(dǎo)管末端）?？赡艿闹行撵o脈置管相關(guān)的血液感染(無導(dǎo)管末端)。其他定義；穿刺部位感染、隧道感染、菌血癥、膿毒癥等。,23,傷口

11、感染------腎移植,在傷口最深及最活動部位取樣。腎移植術(shù)后傷口感染常為技術(shù)并發(fā)癥，由血腫、囊性淋巴管瘤或輸尿管吻合處的尿漏所致。由葡萄球菌或革蘭氏陰性菌感染引起。一旦腎周膿腫形成，高達(dá)75％的病例面臨移植腎切除的風(fēng)險。,24,傷口感染------心臟移植,術(shù)后傷口感染很少見，縱隔炎使傷口感染成為一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。表層傷口感染在術(shù)后早期，而縱隔炎發(fā)生在術(shù)后一個月。通常由葡萄球菌引起，但革蘭氏陰性菌感染：粘質(zhì)沙雷氏菌、假單胞

12、菌、腸桿菌不可忽視。非典型分支桿菌（龜分支桿菌和偶發(fā)分支桿菌）、曲霉菌、人支原體感染少見，確診可以依賴抽液培養(yǎng)、胸骨清創(chuàng)術(shù)的骨活檢培養(yǎng)可以指導(dǎo)治療。需要左心室輔助器或完全人工心臟作為移植橋梁的病人，術(shù)后縱隔炎發(fā)病率高。,25,傷口感染------胰腺移植,發(fā)生率最高，由消化酶釋放引起局部組織破壞與壞死所致。凝固酶陰性的葡萄球菌及念珠菌是最常見的病原體。將胰腺分泌物排到膀胱取代小腸可以減少傷口感染，尤其念珠菌感染。無論如何積極治療，

13、一旦發(fā)生深層傷口感染，一般會導(dǎo)致移植物丟失。,26,尿道感染,腎移植術(shù)后3個月內(nèi)尿路感染發(fā)病率為37％-79％。腎移植術(shù)后的無癥狀菌尿常見，嚴(yán)重的真菌尿道感染尤其是氟康唑耐藥的念珠菌屬感染可能會累及移植物。,27,腹腔感染,肝臟和胰腺移植術(shù)后腹腔感染最常見。由于肝移植手術(shù)的復(fù)雜性導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高。血管和膽管的吻合處較為脆弱。術(shù)后一周可以發(fā)生肝動脈血栓血栓形成及感染，特別是在兒童，可能會發(fā)生肝臟壞死或膿腫形成。門靜脈血栓會導(dǎo)致

14、菌血癥。而術(shù)后的膽道感染因多種原因常常發(fā)生。胰腺移植因為酶分泌物的釋放增加腹腔感染的風(fēng)險。,28,膿毒癥,病灶常來源于移植部位，其次為中心靜脈導(dǎo)管。重癥感染導(dǎo)致Sepsis及MODS,預(yù)后不良。,29,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,由真菌、細(xì)菌、病毒等感染引起，通過血播感染所致，臨床需要與神經(jīng)精神并發(fā)癥鑒別如：藥物不良反應(yīng)、腦橋中央溶解癥、腦血管病。大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者合并其他部位的感染，需要臨床醫(yī)師仔細(xì)查體，可能需要反復(fù)留取腦脊液及其

15、它體液的微生物檢查，動態(tài)監(jiān)測其他血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行療效判定。,曲霉菌所致顱內(nèi)感染,常見顱內(nèi)多灶性出血，需要與腦血管病性腦出血鑒別。臨床表現(xiàn)各異：譫妄、多語、行為異常，睡眠障礙，幻視、幻聽，漸進(jìn)性意識障礙甚至昏迷。神經(jīng)科查體往往沒有定位體征，可呈現(xiàn)病理反射。腰穿檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯升高，腦脊液細(xì)胞學(xué)、生化檢查異常，微生物培養(yǎng)可確診。部分病例需結(jié)合頭顱MRI診斷。,30,31,其他,鼻竇炎和前列腺炎少見。鼻竇炎與鼻胃管或經(jīng)鼻氣管插管有關(guān)。

16、發(fā)熱是唯一的表現(xiàn)。鼻竇CT掃描或沃特位X-ray檢查可確診。治療措施為拔除插管及局部鼻竇噴霧，大多數(shù)人需要全身應(yīng)用抗生素治療，頑固病例需要鼻竇穿刺引流。長期留置尿管會導(dǎo)致前列腺炎，但是一般良性經(jīng)過。,32,移植術(shù)后感染風(fēng)險和流行病學(xué)特征 －移植物傳播的感染,源于供體自身的隱匿性感染通過血源途徑傳播。保存和處理移植物切取過程的污染。常見的移植物傳播感染：HIV、HBV、HCV、EB病毒、CMV、

17、弓形體病、梅毒以及結(jié)核病。,33,器官移植術(shù)后感染診斷及鑒別診斷,發(fā)熱是感染常見的癥狀之一。仔細(xì)體檢非常重要。實驗室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、PCT、體液常規(guī)檢查，各種培養(yǎng)，特異性的血清學(xué)檢查。相關(guān)的影像學(xué)證據(jù)：平片、CT甚至MRI。病原菌檢測結(jié)果的評價。發(fā)熱的鑒別診斷：特別是與排斥反應(yīng)、GVHD、以及藥物的副作用（OK-T3、ATG沖擊治療時）肝動脈血栓形成、手術(shù)后吸收熱、輸液(血)反應(yīng)、急性呼吸窘迫綜合癥、脂肪栓塞綜合征、吸入性

18、肺炎、上消化道出血、靜脈炎鑒別。,不伴發(fā)熱的感染更具危險。,34,器官移植術(shù)后免疫監(jiān)控,免疫抑制劑的個體化治療。嚴(yán)重感染病例暫停免疫抑制劑。監(jiān)測指標(biāo)：T細(xì)胞亞群？CD分子？ImmuKnow法檢測CD4+T細(xì)胞內(nèi)ATP值 ？,35,器官移植術(shù)后常見感染------細(xì)菌感染,常見致病菌與免疫力正常人群相似。多部位普遍易感。抗生素濫用導(dǎo)致MRSA/VRE，泛耐藥的不動桿菌、假單胞菌等的發(fā)病明顯增多。細(xì)菌性腦膜炎應(yīng)該引起注意，需與腦膿

19、腫、隱球菌病和弓形蟲病引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀鑒別。腰穿和頭顱CT檢查是必要的。針對細(xì)菌感染的藥敏結(jié)果選用目標(biāo)性治療 ，特別是耐藥菌的治療。,36,器官移植術(shù)后罕見細(xì)菌感染,37,,器官移植術(shù)后常見感染------病毒感染,38,器官移植術(shù)后常見感染------真菌感染,感染部位：可發(fā)生淺部真菌病、深部真菌病、系統(tǒng)性真菌感染。常見病原菌：念珠菌、曲霉菌、接合菌、隱球菌，地方性真菌感染（球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌）少見。,39,器官移

20、植術(shù)后常見感染------真菌感染,真菌感染危險因素：嚴(yán)重粒缺患者。長期應(yīng)用廣譜抗生素。急性排斥反應(yīng)激素或OK-T3沖擊治療后。腫瘤化療后。,40,器官移植術(shù)后常見感染------真菌感染,系統(tǒng)性真菌感染發(fā)病率明顯升高原因：診斷技術(shù)提高。長期廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用。大劑量高濃度化療。免疫抑制劑的應(yīng)用。,41,器官移植術(shù)后常見感染------真菌感染,理想的防治策略：預(yù)防：一級（一般預(yù)防） 二級（靶

21、向預(yù)防）治療：擬診治療（經(jīng)驗性治療） 臨床診斷治療（先發(fā)治療） 確診治療（靶向治療）,42,器官移植術(shù)后常見感染－真菌感染處理程序,臨床、影像學(xué)疑似,臨床、影像疑似,高危,,亞急性、慢性、輕中癥,,有創(chuàng)的診斷技術(shù),,組織學(xué)、微生物學(xué)診斷,,進(jìn)行靶向治療,,急重癥,,,按經(jīng)驗治療或臨床診斷治療,,療效評價,,,有效,無效,,調(diào)整治療,真菌監(jiān)測,抗原、DNA檢測,,,,,,,低危,43,

22、器官移植術(shù)后常見感染－真菌感染,44,器官移植術(shù)后其他感染--PCP,常見的細(xì)胞內(nèi)感染。典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳 、呼吸困難、進(jìn)行性低氧癥。痰涂片、支氣管灌洗物進(jìn)行吉姆撒染色及PCR抗原檢查診斷特異性、敏感性均高。臨床應(yīng)用磺胺預(yù)防治療后發(fā)病率下降。 PCP經(jīng)治療后死亡率在下降。,45,器官移植術(shù)后其他感染－弓形體病,細(xì)胞內(nèi)寄生蟲感染。部位：心臟移植最高（在心肌組織保持潛伏的特性）,罕見在腎、肝移植傳播。尤其血清學(xué)陰性受體接受陽

23、性供者的移植手術(shù)。癥狀多不典型，以發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，可累及全身多臟器系統(tǒng)。有時極似排斥，診斷困難。BALF 、心肌活檢組織可見弓形蟲滋養(yǎng)體及包囊。在播散感染中，暗視野檢查或吉姆撒染色可見尿中的包涵體。早期治療預(yù)后較好。尤其術(shù)前高危病人應(yīng)用磺胺嘧啶預(yù)防原發(fā)性感染。,46,免疫重建,移植受者預(yù)防接種。移植后生長因子和免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用。移植后應(yīng)用皰疹病毒特異性T細(xì)胞進(jìn)行過繼免疫治療。免疫球蛋白在造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植中的應(yīng)

24、用。,47,預(yù)防接種,防治移植受者發(fā)生術(shù)后感染，降低感染病死率。從公共衛(wèi)生角度考慮減少重要致病微生物（脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、肝炎病毒、皰疹病毒等）易感者。,48,移植后生長因子和免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用,器官移植術(shù)后免疫缺陷：細(xì)胞免疫、體液免疫、中性粒細(xì)胞減少、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用下降、粘膜屏障作用減退等。免疫調(diào)節(jié)劑：造血調(diào)節(jié)因子、干擾素、淋巴樣生長因子、粘膜生長因子等。,49,皰疹病毒特異性T細(xì)胞進(jìn)行過繼免疫治療,病毒感染對宿主免疫

25、生物學(xué)的影響認(rèn)知取得進(jìn)展。動物模型及人類實驗為皰疹病毒特異性T細(xì)胞進(jìn)行免疫治療恢復(fù)CMV/EBV的免疫保護(hù)提供依據(jù)。過繼免疫在預(yù)防其他病毒、真菌感染中發(fā)揮作用。,50,免疫球蛋白在器官移植后的應(yīng)用,免疫調(diào)節(jié)作用?？共《緳C(jī)制。,51,熱點話題------XENOSIS,解決人類供體短缺問題。促進(jìn)移植器官與周圍組織的嵌合和相容?？赡軒椭挚谷祟惒≡w的感染。也可以作為輔助肝移植的手段。人畜共患病感染和惡變是異種移植的障礙。,5