專題器官移植中的倫理

1、專題 器官移植中的倫理,廖志軍,4,備受爭議的移植手術(shù),全球首個在“移植子宮”內(nèi)孕育的嬰兒在瑞典出生，一名36歲的瑞典女子移植61歲朋友子宮成功生下一名男嬰。全球首例“移植子宮”嬰兒為全球數(shù)以萬計的沒有子宮的不孕不育女性帶來希望，她們將重新獲得做母親的機(jī)會。 　　 與此同時，“移植子宮”自始至終都是有爭議的。因為這一手術(shù)若能取得成功，意味著一個男人理論上也能移植一名女性捐贈者的子宮，從而令男人也能懷上身孕！爭議焦

2、點：1.新生兒母親如何認(rèn)定？2.男性是否可以孕育子女？,子宮移植,26歲的廣西男子黃德(化名)在2歲時不幸被狗將整個陰囊和睪丸咬掉，因黃德沒有兄弟，只能移植父親的睪丸。黃德移植父親的睪丸后，有可能生小孩。但孩子是喊黃德“爸爸”還是“哥哥”呢？ 據(jù)稱，為了避免出現(xiàn)法律糾紛，凡是愿意提供睪丸移植給兒子的父親，都必須寫個自愿書，而現(xiàn)在法律對“父子睪丸移植”涉及到的倫理道德還是一片空白。,睪丸移植,爭議焦點：睪丸移植的供體有三種：活體，

3、胎兒和尸體。1.活體間的睪丸移植，就好比是給家庭引來了一個活生生的“第三者”，有可能破壞家庭的完整性。2.若將胎兒的睪丸移植給了大人，則有可能出現(xiàn)“單身父親”的現(xiàn)象，會對我國“一夫一妻”制造成沖擊。3.將尸體的睪丸移植給活人，是否意味著尸體還可以生育子女?那被監(jiān)禁的犯人是否可以通過這種途徑來實現(xiàn)自己的生育權(quán)呢?那么，如果死者家屬要追回孩子，在法律上誰勝誰負(fù)?這是一個很值得思考的問題。,法律問題和糾紛1.由于事實上的親子和

4、法律上的親子的分離，在遺產(chǎn)繼承上也帶來了麻煩。 2.睪丸移植所生子女在法律上是否有了解其真實身世的知情權(quán)?如果有，其知情權(quán)又和父母的隱私權(quán)產(chǎn)生了沖突3.睪丸移檀雙方當(dāng)事人達(dá)成的“協(xié)議”或“合同”是否具有法律效力?如果有，其生效要件、因一方身體原因?qū)е滤优唤】档蔫Υ脫?dān)保責(zé)任、違約責(zé)任等的規(guī)范也相當(dāng)復(fù)雜。,臉部移植手術(shù)是目前移植技術(shù)領(lǐng)域里最前沿性、也極富爭議性的話題。目前，有醫(yī)學(xué)專家聲稱已經(jīng)掌握了“變臉”技術(shù)。但是，“變臉”所

5、引發(fā)的一系列復(fù)雜的社會道德爭議，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了“身份”和“外表”兩個問題。爭議焦點：1.我是誰？我是我嗎？,臉部移植,“換頭術(shù)”,2015年4月，意大利神經(jīng)外科專家賽吉爾·卡納維羅宣布兩年內(nèi)將完成世界首例人類頭顱移植手術(shù)，引發(fā)外界關(guān)注。據(jù)英國《每日郵報》報道，手術(shù)的準(zhǔn)備工作目前有了新進(jìn)展，中國醫(yī)生任曉平率領(lǐng)的團(tuán)隊準(zhǔn)備與卡納維羅攜手，樂觀估計，該項手術(shù)將于2017年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院進(jìn)行。爭議焦點：1.換頭

6、后，思維是誰的？2.人類該如何認(rèn)識身體的完整性？,科學(xué)的發(fā)展不會因為社會倫理道德的約束而停止，器官移植的發(fā)展前景依然廣闊，可以想象，在未來的世界，即使是頭部整體移植也是大有可能的。試想，在未來社會出現(xiàn)一個“拼湊”而成的完整的人時，如何確認(rèn)其人格身份這是法律不得不面對的問題。,器官移植中的倫理,器官移植倫理原則,器官移植的立法模式,17歲的何姓少女與39歲的何姓男子身患尿毒癥，都急需進(jìn)行腎臟移植，但是兩個家庭的親人都未能配型成功。

7、 在廣州某三甲醫(yī)院進(jìn)行匹配檢測發(fā)現(xiàn)：受捐少女的血型是O型，其作為捐獻(xiàn)者的父親的血型是A型；而受捐男子的血型是A型，其作為捐獻(xiàn)者的表哥的血型是O型，如果能交叉互換一下，將是一個可以稱為“絕配”的選擇。,交叉換腎示意圖,交叉換腎,該醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會投票以8：1的票數(shù)暫時叫停手術(shù)《人體器官移植條例》第二章　人體器官的捐獻(xiàn)：第10條：活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)

8、人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員?！缎l(wèi)生部關(guān)于規(guī)范活體器官移植的若干規(guī)定》,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬院,海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院,海南省某醫(yī)院經(jīng)研究邀請來海南進(jìn)行手術(shù)。2008年1月6日，兩家人到達(dá)海南。 當(dāng)天下午，該醫(yī)院就緊急召集了由醫(yī)學(xué)專家、倫理學(xué)者、醫(yī)院負(fù)責(zé)人和律師等13個人組成的醫(yī)學(xué)倫理委員會經(jīng)過緊張的、認(rèn)真的討論，大家一致認(rèn)為：他們之間絕對沒有存在器官買賣的情況?？倓t·第3條 任何組織或者個人不得以任何形式買賣人體器官，

9、不得從事與買賣人體器官有關(guān)的活動。 1月7日，海南省這家醫(yī)院為這位少女和男子及他們的兩位親人成功實施交叉換腎手術(shù)。,結(jié)局,2008.6.14衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(OTC) ：兩個患者家庭之間交叉供腎是合法的。 形成文件下發(fā)給164家獲準(zhǔn)開展器官移植手術(shù)的醫(yī)院。 社會的反應(yīng)：決定體現(xiàn)了相關(guān)部門尊重生命，維護(hù)立法精神和人民群眾的根本利益，體現(xiàn)了人性的進(jìn)步、法律的進(jìn)步和社會的進(jìn)步。 黃潔夫：“條例年

10、底完成修改，建立器官移植應(yīng)對系統(tǒng)，捐獻(xiàn)和分配工作由紅十字會主導(dǎo)。”,問題1：1．患者生命與法律哪一個更重要？2．為什么兩家醫(yī)院的倫理委員會做出了完全相反的結(jié)論？3．器官移植必須遵循哪些原則？,第一節(jié) 器官移植簡介,,,,器官移植的概念及分類,器官移植的歷史演變,器官移植的倫理必然性,移植術(shù) 是指將一個個體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他措施移植到自己體內(nèi)或另一個體的某一部位的統(tǒng)稱。當(dāng)今“移植學(xué)”的概念包了器官、組織及細(xì)

11、胞移植。,器官移植 指用手術(shù)的方法將一個個體活性器官移植到自己體內(nèi)或另一個體的某一部位，繼續(xù)發(fā)揮原有功能。,,供體,,,,,,移植物,受體,1.器官移植的概念,一、器官移植的概念及分類,,,,,,,,,,,,,,,,,,自體移植,同質(zhì)移植,同種異體移植,異種移植,分類--按供、受者的遺傳學(xué)關(guān)系分,2.器官移植的分類,指供者和受者為同一個體，移植物可永久存活，移植后不引起排斥反應(yīng)。如燒傷病人的自體皮膚植皮。,指相同基因的不同個體間的移植

12、。如人類的同卵雙生子之間的移植，基本無排斥反應(yīng)。,指供、受者屬于同一種族，是臨床上最常采用的移植方法。移植后會發(fā)生排斥反應(yīng)，可以用藥物、放射等方法加以控制。,為不同種族之間的組織或器官的移植，如動物的器官移植于人體，移植后可引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。,,,,,,,,,,,,,移植物移植到受者該器官原來的解剖位置，稱原位移植。,移植物移植到非該器官的解剖位置，則稱異位移植或輔助移植。,移植物移植到該器官解剖位置旁邊，稱為原位旁移植。,原位移植,

13、異位移植或輔助移植,原位旁移植,分類--按移植物植入的部位分,,,,,,,,,,移植物在移植過程中始終保持其活力，術(shù)后即恢復(fù)其原有功能。,移植物已喪失活力，提供支持性基質(zhì)和機(jī)械解剖結(jié)構(gòu)。,活體移植,結(jié)構(gòu)移植或支架移植,分類--按移植物的活力分,二、器官移植的歷史演變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低溫保存供體器官的成功,免疫抑制藥物控制排斥反應(yīng)的成功,實驗研究階段：動物—人；但對排斥反應(yīng)無認(rèn)識,臨床發(fā)展階段：1、Aza

14、 + Pred 時代：使器官移植得以開展2、CsA時代：移植效果迅速提高3、后CsA時代：新型免疫抑制藥物的開發(fā)和應(yīng)用 多器官移植普遍開展 新型免疫抑制劑的不斷開發(fā),血管吻合技術(shù)的發(fā)展,HLA的發(fā)現(xiàn),幻想階段：古代扁鵲互換心臟,臨床階段：1954年同卵雙生間腎移植成功1959年異卵雙生間腎移植成功（全身照射）1962年尸體腎移植成功（應(yīng)用硫唑嘌呤）60年代后各種器官移

15、植陸續(xù)開展,4個階段,4個突破,國際器官移植經(jīng)歷,1.幻想階段,古埃及：金子塔前的人面獅身像古希臘:獅頭羊身蛇尾契合體。古印度：公元前600年，外科醫(yī)師用從病人本人手臂上取下的皮膚來重整鼻子。,扁鵲的換心術(shù) 戰(zhàn)國時代的典籍《列子》也記載過一例很奇特的移植手術(shù)。魯國的公扈和趙國的齊嬰得了痼疾去找神醫(yī)扁鵲醫(yī)治。 扁鵲對公扈說：“汝志疆而氣弱，故足于謀而寡于斷。齊嬰志弱而氣疆，故少于虛而傷于專。故換汝之心，則均善矣?！?/p>

16、 國際器官移植學(xué)會把扁鵲作為器官移植的鼻祖。,,2.實驗階段,1903年卡雷爾發(fā)明了血管縫合術(shù)，從而為器官移植掃除了第一道障礙，從此，卡雷爾進(jìn)行了包括心、腎、脾、卵巢、肢體的動物器官移植實驗，但因當(dāng)時排斥反應(yīng)尚未被認(rèn)識，仍無法使移植物長期存活。,1902-Alexis Carrel(法國A.卡雷爾) 1912諾貝爾醫(yī)學(xué)獎,3.臨床階段,1954年美國波士頓的墨瑞第一次成功施行同卵雙生同胞間的腎移植，病人長期存活，這是移植醫(yī)學(xué)史

17、上首次獲得的有功能長期存活的病例。也使研究者意識到了器官移植中的免疫學(xué)問題，并著手進(jìn)行研究。 1958年道塞特發(fā)現(xiàn)了第一個白細(xì)胞抗原，從此揭開了HLA研究的序幕。1959年Murray和法國的Hamburger各自為異卵雙生同胞施行了腎移植，受者以接受全身X射線照射為免疫抑制，使腎移植后有功能并長期存活。 1962年Murray改用硫唑嘌昤作免疫抑制藥物，進(jìn)行尸體腎同種異體移植獲得長期存活。這三次不同類型的腎移植獲得成功，標(biāo)志著

18、現(xiàn)代器官移植時期的開始。,20世紀(jì)后20年，人體器官移植技術(shù)隨著外科學(xué)術(shù)的發(fā)展、新一代強(qiáng)有力免疫抑制藥物的問世、器官和細(xì)胞分離保存技術(shù)以及移植免疫學(xué)基礎(chǔ)的迅速發(fā)展，已成為臟器功能衰竭終末期的有效、常規(guī)性治療手段。尤其是20世紀(jì)90年代后，現(xiàn)代器官的移植取得了重大進(jìn)展：臨床應(yīng)用最多的3個大器官移植，有功能存活率呈現(xiàn)大幅度提高。上述情況表明，器官移植已被公認(rèn)為是一種新的醫(yī)療方法，它正處于一個飛躍發(fā)展時期。,三、器官移植的倫理必然性&#

19、160;1.滿足個體的需要，提升個體的價值 生存和健康是人的基本需求。只有滿足了生存的需要才能設(shè)想其他的需要。但是當(dāng)個體某一個甚至幾個臟器出現(xiàn)重大病變完全喪失功能，這不僅會引起生命質(zhì)量下降，甚至危及生命。 器官移植就是以一個健康的、功能健全的臟器替換病變臟器為手段，達(dá)到救治患者生命的終極目的。通過器官移植這一醫(yī)學(xué)技術(shù)，患者生命得以救治，生存需要得以滿足。健康的生命是個體實現(xiàn)自身價值和社會價值的基礎(chǔ)。,2.器官移植是一種“善

20、”“一切技術(shù)、一切規(guī)劃以及一切實踐和選擇，都以某種善為目標(biāo)。”一方面，開展器官移植的動機(jī)是治療疾患，其目的是挽救生命，延長患者的生命，改善患者的生命質(zhì)量。器官移植這項醫(yī)學(xué)技術(shù)無論是從其目的還是從結(jié)果來看，是指人們追求的結(jié)果并不是這項技術(shù)自身的發(fā)展，而是把事物作為手段來滿足人類對于生存和健康的需要，所以說器官移植技術(shù)是一種“內(nèi)在善”。另一方面，器官移植技術(shù)本身并不是人們所追求的終極目的，而是人們用來達(dá)到目的手段，它挽回許多患者

21、的生命，使他們能夠重新回到自己的崗位上，在對社會做出貢獻(xiàn)的同時實現(xiàn)自我價值。器官移植對個體極其重要的同時也促進(jìn)社會文明和進(jìn)步，從這個方面來講，器官移植是一種“外在善”。,3.器官移植帶來“幸?！被颊叩男腋Ｊ鞘裁?？無論答案是什么，都必須建立在擁有健康體魄的基礎(chǔ)之上。當(dāng)健康喪失，生命受到死神的威脅，又何談幸福，“皮之不存毛將焉附”，不言而喻疾病得以治療健康恢復(fù)，是患者此時最想達(dá)成的愿望。器官移植技術(shù)的出現(xiàn)，給無數(shù)以往無法治療的患者以

22、希望，使得他們保全生命，恢復(fù)健康，擁有獲得幸福的機(jī)會。醫(yī)務(wù)人員通過器官移植技術(shù)，使得瀕臨死亡的病人能夠得到救治重新回歸社會，應(yīng)該說醫(yī)務(wù)人員也得到了自我價值的實現(xiàn)，獲得幸福。無論是活體器官捐獻(xiàn)者還是死后捐獻(xiàn)器官的人，通過捐助自己一部分的組織和器官使得另一個生命得到救治，這本身就是幸福。,,,,器官商業(yè)化,器官“公正分配”中的倫理困境,第二節(jié) 器官移植面臨的倫理困境,器官來源的倫理問題,科技的難題被逐一破解之后，矗立在倫理的大門之前，

23、如何跨越和解答這個牽涉人類最本質(zhì)的道德問題——生命的價值和尊嚴(yán)。我們必須面對人對自身生命的完整性的自我理解；在異種移植方面人與其他生物的關(guān)系；醫(yī)療資源的合理分配方式；心身關(guān)系和人格的同一性等諸多的倫理課題。如此一系列的“難題”、“困境”，在目前的中國尤為突出，并已經(jīng)涉及人類社會生存和發(fā)展的根本利益，使人類倫理背負(fù)起了沉重的十字架。,一、器官來源的倫理問題,,,,,活體,尸體,DCD,移植---需要器官 器官從哪里來？,,

24、異種器官,1．活體器官來源引發(fā)的倫理問題,（1）活體捐贈的器官非常有限 除血液、骨髓、腎臟和小腸可取自活的供體，其余可供移植的器官都取自尸體，比如心臟每人只有一個，給了別人自己就不能再活下去，為救活一個病人卻損害另一個人的健康甚至生命，這不是一個醫(yī)生要做的，也不是現(xiàn)代倫理學(xué)能接受的。,（2）活體捐獻(xiàn)倫理問題復(fù)雜①活體器官移植會犧牲供體的健康是否違背了醫(yī)學(xué)人道主義？②活體器官移植是否會給患者親屬帶來道德壓力，從而讓“善事”變

25、成“義務(wù)”？③醫(yī)院能否在利益的誘惑下實現(xiàn)真正的公正？④人體器官是否可以商品化，活體器官移植是否會導(dǎo)致器官買賣之風(fēng)更加盛行？,武漢“暴走媽媽”無私母愛感動國人,被診斷為重度脂肪肝“暴走”媽媽陳玉蓉為了給兒子“捐肝”７個多月來，日復(fù)一日每天１０公里殘酷的“暴走”減肥，終于使這位無私的母親，圓了“割肝救子”的夢。,陳玉蓉（2009年感動中國人物）,親情的壓力,一位5歲女孩患腎炎繼發(fā)腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。經(jīng)父母商

26、討，同意家人進(jìn)行活體移植。 經(jīng)檢查：其母因組織類型不符被排除，其弟年紀(jì)小也不適宜，其父中年、組織類型符合。 醫(yī)生與其父商量做為供者，但其父經(jīng)一番思考決定不做供者，懇請醫(yī)生告訴他的家人他不適合作供者，因他怕家人指責(zé)他對子女沒有感情。,（3）活體器官捐贈相關(guān)法律①臺灣 我國臺灣地區(qū)于1987年6月19日頒布了《人類器官移植條例》，其中對活體捐獻(xiàn)者做出了強(qiáng)制性的規(guī)定，即器官活體捐獻(xiàn)限定在：三親之間，夫妻之

27、間或結(jié)婚滿一年才被診斷出患有需要移植的病癥者（這一規(guī)定主要是為了防止出賣器官與病人假結(jié)婚，以規(guī)避法律的規(guī)定，達(dá)到買賣器官的目的，這種婚姻被稱為“器官婚姻”）。 它完全排除了非親屬活體器官移植，甚至遠(yuǎn)親也排除在活體器官捐獻(xiàn)者之外。,②深圳2003年頒布的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官捐獻(xiàn)移植條例》規(guī)定生前捐獻(xiàn)人體器官的必須“第一、年滿十八周歲并且具有完全民事行為能力；第二、有書面同意捐獻(xiàn)的真實意思表示；第三、不危害其生命安全；第四、以移植

28、于其直系親屬和三代以內(nèi)旁系親屬為限，但捐獻(xiàn)人體組織的除外”。 為了避免器官買賣，尤其在活體器官捐獻(xiàn)方面可能存在的問題，我國《人體器官移植條例》第九條規(guī)定：任何組織或者個人不得摘取未滿18周歲公民的活體器官用于移植。 第十條規(guī)定：活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。,問題2： 1.結(jié)合交叉換腎案例，分析為什么我國活體器官移植

29、嚴(yán)格限定在親屬之間？2.交叉換腎案例，海南農(nóng)墾總局醫(yī)院違法了嗎？3.交叉換腎，情與法之間如何平衡？,2．尸體器官獲得引發(fā)的倫理問題,（1）尸體器官基本情況尸體供體是目前移植器官的主要供體。尸體器官有兩類： 一是普通尸體供體 二是死囚器官。,（2）尸體器官的收集尸體器官的獲取，主要有四種類型：一是自愿捐獻(xiàn)，這一器官來源途徑強(qiáng)調(diào)，器官供者的自愿和知情同意是收集器官的基本道德準(zhǔn)則，自愿在死后捐獻(xiàn)器官在倫理學(xué)

30、上可以得到辯護(hù)，這是一種利他主義行動。二是推定同意，這一器官來源途徑指由政府授權(quán)給醫(yī)師，允許他們從尸體上收集所需要的組織和器官。 推定同的意有兩種形式：一種是國家給予醫(yī)師以全權(quán)來摘取尸體上有用的組織或器官，不考慮死者及其親屬的意愿。另一種是當(dāng)不存在來自死者或家庭成員的反對時，就可進(jìn)行器官收集。,三是有償捐獻(xiàn)。西方有的國家嘗試通過一些財政手段鼓勵器官捐獻(xiàn)，如給死者家屬減免部分治療及住院費用，還可以給捐獻(xiàn)者家庭一些非金錢的特殊利

31、益，如減免某些地方稅等。這種做法存在較多爭論，主要是擔(dān)心可能破壞利他主義價值觀，損害人類尊嚴(yán)，給器官移植帶來消極影響。四是需要決定。根據(jù)拯救患者生命的實際需要和死者的具體情況，決定是否摘膏取其組織和器官，按規(guī)定的法律法規(guī)程序辦理審批手續(xù)，不必考慮死者及家屬的意見。采取“需要決定”的國家，主要是前蘇聯(lián)近年來，有些國家也在向“需要決定”原則靠近。如土耳其規(guī)定，本人生前同意捐獻(xiàn)的，可以移植。但同時又作了變通性規(guī)定：“因意外事故死亡者，

32、如果有病人急需移植器官，在未取得同意的情況下，也可以摘取之”,尸體器官-死刑犯器官,兩高、公安部、司法部、衛(wèi)生部、民政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于利用死刑罪犯尸體或尸體器官的暫行規(guī)定》（1984年10月9日），規(guī)定3種情況可供醫(yī)學(xué)利用：（1）無人收殮或者家屬拒絕收殮的；（2）死刑犯自愿將尸體交醫(yī)療衛(wèi)生單位的；（3）經(jīng)家屬同意利用的。,支持的理由,1.在器官奇缺的情況下，可以挽救因器官衰竭的病人2.并構(gòu)成對死刑犯的傷害；3.處決后的尸體

33、無人認(rèn)領(lǐng)，豈不浪費？,反對利用死刑犯器官來源的理由,1.死刑犯處于弱勢地位，真實意愿難以表達(dá)，很難貫徹知情同意原則；2.醫(yī)務(wù)人員在行刑前的醫(yī)學(xué)處理，破壞醫(yī)務(wù)人員的“不傷害”義務(wù)；3.可能增加器官商業(yè)化的壓力；4.雖然可能緩解器官供體緊缺，反而使開辟正常器官來源途徑得不到重視；5.可能造成“道德滑坡”；6.使國家在政治上處于不利地位，國際形象受到影響。,問題3：1.死刑犯的器官可以用于移植嗎？2.如何認(rèn)識國際組織對中國死

34、刑犯器官移植的批評？,3.DCD 心臟死亡器官捐獻(xiàn)（Donation after Cardiac Death,簡稱DCD）指公民在心跳呼吸停止后進(jìn)行的器官捐獻(xiàn)。,中國紅十字會,衛(wèi)生部（衛(wèi)計委),中國人體器官捐獻(xiàn)委員會（CODC）,省級衛(wèi)生行政部門,省級紅十字會,省級人體器官捐獻(xiàn)委員會（PODC）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中國人體器官捐獻(xiàn)體系組織結(jié)構(gòu),由于各種原因發(fā)生心跳/呼吸不可逆終止，患者/親屬自愿捐獻(xiàn)器官，符合

35、捐獻(xiàn)條例。,什么情況下進(jìn)行器官捐獻(xiàn)？,捐贈者身份明確年齡：一般不超過65歲無活動性HIV感染無藥物濫用史、靜脈注射毒品史等高危因素活動，無血友病、凝血機(jī)制紊亂無惡性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，或不可治愈的惡性腫瘤，一些早期階段的惡性腫瘤在經(jīng)過成功治療后可考慮捐獻(xiàn)無活動性的、未經(jīng)治療的全身細(xì)菌、病毒或真菌感染血流動力學(xué)和氧合狀態(tài)相對穩(wěn)定捐獻(xiàn)器官功能基本正常,器官捐獻(xiàn)的一般條件,嚴(yán)重的顱腦損傷、腦血管意外、顱腦疾病患者缺血性腦

36、病患者無自主呼吸患者可能發(fā)生不可逆心臟驟停患者其它導(dǎo)致生命不可逆患者 發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者,,,組織單位：省器官捐獻(xiàn)辦公室,實施單位：西安交大一附院,器官移植協(xié)調(diào)員,發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者信息,2011年12月15日，完成首例陜西籍器官捐贈及移植手術(shù)，社會反響強(qiáng)烈。,首例器官捐贈 5名患者受益： 腎臟移植2例 肝臟移植1例

37、 角膜移植2例,角膜移植 重見光明 醫(yī)生看望患者,中國，器官捐獻(xiàn)不盡如人意,觀念滯后：身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。人死后有來世生活。 立法滯后：涉及到人的死亡問題及尸體歸屬問題。 不夠主動和積極探討符合中國實際的器官移植之路。,4．異種器官和轉(zhuǎn)基因器官,美

38、國公共衛(wèi)生局(PHS)將異種移植定義為:將非人的動物的活細(xì)胞、組織或器官移植、植入或灌注進(jìn)人類受體，或者人的體液、細(xì)胞、組織或器官在體外與活的非人動物的細(xì)胞、組織或器官進(jìn)行接觸。,異種移植是解決臨床供者器官來源短缺的可能途徑之一,豬器官移植人身上 蘇州一名58歲老伯首例移植,李景武 醫(yī)院通過 " 眼看蘇州 " 百例角膜移植慈善工程，為其實施免費的角膜移植手術(shù)，李景武也將成為該工程的第50例受益者。此

39、次手術(shù)采用制定了一種 " 創(chuàng)新 " 的角膜移植治療方案——實施人工生物眼角膜移植手術(shù)，不過此次為李老伯捐獻(xiàn)角膜的并非人，而是一只豬。,異種移植和轉(zhuǎn)基因器官移植引發(fā)的倫理問題在器官移植中，雖然受體是最大的受益者，但這并不能否定受體在獲益的同時，仍然會面臨一些倫理困境。其中，受體面臨的最大的倫理難題發(fā)生在異種移植和大腦移植領(lǐng)域。異種移植、大腦移植技術(shù)的應(yīng)用將使科學(xué)技術(shù)與人類倫理觀念發(fā)生猛烈的碰撞，同時也將對人格同一性

40、提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。,首先，人類的安全受到威脅動物所攜帶的病毒一般很難進(jìn)人人體，但是異種移植和轉(zhuǎn)基因器官移植為其提供了通道并且可以長期潛伏危害人類。雖然還沒有證據(jù)表明異種移植和轉(zhuǎn)基因器官移植攜帶病毒危害人類，但是我們不要忽略，曾在歐洲中世紀(jì)毀滅數(shù)千萬人的鼠疫是從嚙齒動物傳染到人的；因為禽流感，我們不得以要將一個又一個地區(qū)的家禽全部捕殺全球死亡率最高的疾病狂犬病是人類最好的伙伴狗帶給我們的；艾滋病很可能是從靈長類傳染到人的；200

41、3年在我國肆虐的SARS病毒也極可能來自于動物。,其次，人格同一性問題不僅是個哲學(xué)問題，而且是現(xiàn)實的倫理問題。第一、異種移植使受體人格同一性問題更加復(fù)雜化移植一個異種器官或轉(zhuǎn)基因器官還不會對人的概念提出挑戰(zhàn)，但是要移植多少個呢？多臟器的聯(lián)合移植已經(jīng)在進(jìn)行。轉(zhuǎn)基因豬到底是原來的豬還是“人”，我們移植了這樣的心臟是移植了豬心還是“人心”？攜帶人類基因的豬能否成為我們的食物？這都是不能回避也無法回避的問題。人不是拼裝的機(jī)器，人不能是人的

42、產(chǎn)品，醫(yī)生不是生產(chǎn)和修理這些產(chǎn)品的技師。 第二、大腦移植對受體人格同一性問題提出新的挑戰(zhàn)。雖然人格并不等同于大腦，人也不等于大腦，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對人的意識至關(guān)重要，對受體的人格同一性至關(guān)重要，會摧毀家庭和社會倫理關(guān)系，動搖人類社會的和諧和一致。因此，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的移植在倫理上很可能不被接受。,再次，人類是地球的主宰嗎，動物的權(quán)利要不要保護(hù)？ 人類不可以凌駕在其他物種之上，地球是屬于生存于此的每一個物種的，特別是那些與

43、人類有著近親關(guān)系的靈長目動物。動物也有在其物種內(nèi)可以相互理解、運(yùn)用和表達(dá)的情感、信息、意識。環(huán)境倫理學(xué)要求我們與動物和諧相處。,不能欺負(fù)人家不會說“人”話,二、器官商業(yè)化,凡是稀有奇缺的東西都可以用商業(yè)化來解決供求上的不平衡?！皣H腎臟交易所”：1983年， 弗吉尼亞州的醫(yī)生H.Jacobs的建議。購買本國窮人腎臟或從第三世界的貧民那里購買，然后銷往美國，解決器官奇缺。由于大多數(shù)人反對，1984年9月，美國政府通過一項立法，使買賣

44、器官成為非法。,器官移植旅游,所謂“器官移植旅游”，是指等待器官時間較長的國家公民，前往器官等待時間相對較短、手術(shù)費用相對較低的國家接受器官移植。這種與支付能力較弱的國家病人爭奪器官資源的行為，違背了世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的倫理準(zhǔn)則和國際慣例。 對來自沙特的阿里·納伊米來說，在中國支付8萬美元肝移植手術(shù)費用并不算昂貴，因為“同樣的手術(shù)在沙特要20萬美元”。而讓他選擇中國的最為關(guān)鍵的因素是，“等待器官的時間比其他國家要短”。

45、“器官移植手術(shù)在國際上存在這樣一種趨勢，患者會從器官等待長的國家向器官等待時間短的國家流動?！?湖南賣腎買iPhone男孩瘦骨嶙峋,少年為買iphone去賣腎？8月9日上午，17歲少年小王被割腎一案在郴州市北湖區(qū)法院開庭，5名黑中介和醫(yī)務(wù)人員被訴故意傷害罪，檢察院認(rèn)為5人在本案中都起主要作用，均是主犯。小王家人提出227萬刑事附帶民事賠償,中國人體器官交易黑市猖獗,黑中介劉強(qiáng)勝也曾當(dāng)過肝臟供體,2.5萬元，為了這筆在北京城僅能買到一兩平

46、方米房子的錢款，楊某付出了自己60%的肝臟。 15萬元，為了楊念那60%的肝臟，晚期癌癥患者謝某的家人四處舉債。 全國每年150萬名需要器官移植患者的等待催生了一個本不該有的行業(yè)——人體器官買賣。而2.5萬與15萬元之間的巨大利潤空間也造就了一個本不該有的群體——人體器官買賣中介。,1.肯定說第一，器官買賣不會降低人的尊嚴(yán)。人格尊嚴(yán)和人體器官之間不存在必然聯(lián)系，不能因為人出賣了自己的一個腎臟就少了一些人格尊嚴(yán)。第二，只要有市場

47、存在，就必然有貧富差距，就必然有資源占有上的不平等，不能因此反對器官買賣。而且器官買賣能有效緩解人體器官的供需矛盾，是對雙方自由意志的尊重，法律不應(yīng)該禁止，否則無異于剝奪了窮人最后的權(quán)利。第三，允許器官的自由買賣不但不會引發(fā)新的犯罪，反而可能減少非法交易和違法犯罪，良性的市場機(jī)制會形成公平的交易價格，消除非法交易的暴利。,2.否定說首先，供體器官商業(yè)化有悖于人道主義的價值觀。醫(yī)療技術(shù)上的器官移植本身源于對患者生命權(quán)和健康權(quán)的維護(hù)，

48、這是它的道義基礎(chǔ)。基于此，醫(yī)療技術(shù)不能為某些人從器官移植中獲得利益服務(wù)，有償捐獻(xiàn)是附條件的器官移植，這是不可取的，而以獲取利潤為目的的買賣器官的行為更是有悖于人道主義的價值觀。同時，器官買賣行為本身就是以爭取利潤為目的，是專門損害窮人而使富人受益的不道德行為。這種行為會使這項挽救人類生命的技術(shù)變成富人的奴仆，同時也會違背平等自愿的契約自由精神及生命權(quán)的無差別理念,其次，供體器官、組織交易損害人類尊嚴(yán)，破壞公序良俗，嚴(yán)重違背人類尊嚴(yán)。

49、器官是人體的器官，是人的一部分，是人的尊嚴(yán)的一部分。將人體器官商業(yè)化，就如同買賣人口一樣，直接對人身體的神圣性構(gòu)成威脅和侵犯，損害了人類的價值觀，更是對人的尊嚴(yán)的侵犯，對人類尊嚴(yán)的裹讀我們不能因為某個人認(rèn)為其出賣器官并不損害他個人的尊嚴(yán)而認(rèn)可這種行為的“合法”性和“合道德”性，更不能以此而為一般意義上的人體器官的自由買賣辯護(hù)，因為任何個人買賣器宮的行為都損害了“人”(大寫的人)之為人的尊嚴(yán)，都是有悖于人類尊嚴(yán)原理的行為。,問題4：

50、1.人對自己的身體器官是否有處分權(quán)？2.你贊同器官商業(yè)化嗎？,三、器官“公正分配”過程中的倫理困境,——誰優(yōu)先獲取可供移植的器官“讓誰上救生艇或把誰扔給雪橇后面緊追不舍的狼?！?“威廉 布朗”號沉船事件,1841年，美國輪船“威廉?布朗”號從英國的利物浦開往美國費城，在紐芬蘭觸冰山。24小時后，船員和一半旅客乘兩艘救生艇逃命。其中一只船漏水，并且載客過多。為了避免沉沒，船員把14個旅客扔入海中，其中一個男子的兩個妹妹也

51、要求跳入海中同她們的兄弟一起死去。標(biāo)準(zhǔn)：不把夫妻分開，不把婦女扔入海中。幾小時候其他人得救了?；氐劫M城，大多數(shù)船員失蹤，只有霍爾姆斯在，他被控犯有殺人罪。,有一個病人甲因多年酗酒，肝臟功能衰竭，急需移植肝。另一青年乙因抓歹徒被歹徒刺傷肝臟，也急需移植。正好有一肝可供移植，而且組織配型與這兩位病人也正好相容。甲經(jīng)濟(jì)條件好，付得起肝移植費用；而乙是待業(yè)青年，無力負(fù)擔(dān)移植費用。,問題5：,1.應(yīng)該將這只肝移植給誰？有錢而酗酒治病的甲，還

52、是沒有錢而見義勇為的乙？2.應(yīng)該不應(yīng)該因病人酗酒致病而不給做移植？3.應(yīng)該不應(yīng)該因無力支付費用而不給做移植？4.如果大家各分一半，乙負(fù)擔(dān)不起費用應(yīng)如何解決？,應(yīng)該考慮如下因素,1.受者的生命質(zhì)量狀況2.受者需要的迫切程度3.供者與受者的配型相容性程度4.捐獻(xiàn)者意愿5.是否曾經(jīng)捐獻(xiàn)6.先來后到7.受者的家庭地位及作用8.受者的社會價值,9.受者的經(jīng)濟(jì)支付能力10.受者等待的時間11.移植后的余年壽命12.移

53、植的科研價值13.捐贈者與受贈者所在的地點遠(yuǎn)近等,前提因素,“受者的生命質(zhì)量狀況”“供者與受者的配型相容性程度” “受者需要的迫切程度”（三者任何之一都是排除的、如果任何之一不符合要求都不可進(jìn)行移植）,至上因素：“捐獻(xiàn)者意愿”,“活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員?！?而對于愿意死后捐獻(xiàn)器官的人，如果他（她）生前明確提出了器官的接

54、受者，應(yīng)該首先尊重其意愿,優(yōu)先因素,曾經(jīng)的捐獻(xiàn)者及其家屬優(yōu)先獲得可供移植的器官。而且，這樣可以鼓勵更多的人捐獻(xiàn)器官，更多的人需要者才能從中受益,通常因素,“先來后到（登記的先后順序）”是選擇器官接受者的通常的考慮因素,參考因素,“受者的社會價值”“受者的家庭地位及作用”“受者的經(jīng)濟(jì)支付能力”“等待的時間”“移植后的余年壽命”“移植的科研價值”“捐贈者與受贈者所在的地點遠(yuǎn)近”,1.各國(地區(qū))器官分配執(zhí)行機(jī)構(gòu)(1)西班牙—

55、—“西班牙模式” 西班牙器官移植工作開始于1965年，在1979年通過了《器官捐贈和器官移植法案》，其移植數(shù)量得到了穩(wěn)定的提高，但后期由于移植技術(shù)和相關(guān)管理的復(fù)雜性，西班牙移植事業(yè)一度停滯不前。為了緩解器官捐獻(xiàn)率低帶來的社會問題，西班牙衛(wèi)生部在1989年成立了器官移植中心(ONT)，也即國際上著名的“西班牙模式”。該中心指定了完整的工作框架，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全國器官的獲取和分配，沒有通過ONT的移植都被視為違法行為。西班牙從世界上捐獻(xiàn)率最低

56、的國家之一一躍成為器官捐獻(xiàn)率最高的國家?！拔靼嘌滥Ｊ健鲍@得了很大的成功，1993年在歐盟成員國代表參加的器官和組織捐獻(xiàn)和移植專題討論會上，歐盟推薦成員采用“西班牙模式”，認(rèn)為它是唯一被證明的有效的可增加捐獻(xiàn)器官數(shù)量的方法。澳大利亞、美國、巴西以及19個拉丁美洲國家相繼開展了采納“西班牙模式”的項目。,(2)美國——《統(tǒng)一組織捐獻(xiàn)法》美國早在1968年就制定了《統(tǒng)一尸體提供法》，美國國家委員會在同年統(tǒng)一州法律中又通過了特別委員會《統(tǒng)一

57、組織捐獻(xiàn)法》，該法案規(guī)定由專門的器官獲取組織負(fù)責(zé)收集和管理捐獻(xiàn)的器官信息，至1974年，該法案己被美國所有州采納。美國又于1984年通過了法律效力更高的《國家器官移植法案》(NOTA)，并根據(jù)該法案成立了國家器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)(OPTN)和器官移植受者科學(xué)登記系統(tǒng)（SRTR)，1986年開始有器官資源共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)負(fù)責(zé)管理。OPTN的職能是使美國的器官移植系統(tǒng)更加合理有效;SRTR的主要職責(zé)主要為兩方面，一為當(dāng)前的OPTN/UN

58、OS公告板和委員會提供評估數(shù)據(jù)支持，二是評估當(dāng)前的器官分配政策以及器官獲取和移植狀況。經(jīng)過對立法的不斷修訂和完善，美國己經(jīng)奠定了人體器官移植第一大國的地位。,(3)新加坡新加坡在1987年通過了《人體器官移植法案》(HOTA)，目的是允許21-60歲之間的非穆斯林新加坡公民和永久居民在意外死亡下自動捐獻(xiàn)腎臟。在2004年又通過了《人體器官移植法案》的修正案，該修正法案主要進(jìn)行了二項改革:第一把可移植的器官擴(kuò)大到心臟、肝臟和眼角膜;第

59、二規(guī)定非意外死亡的國人以及生者也可以捐獻(xiàn)器官。在2008年為增大器官捐獻(xiàn)源以及規(guī)范器官捐獻(xiàn)，新加坡對該法案又進(jìn)行了修改，主要更動為:取消遺體捐贈的60歲年齡頂限;按照國際道德規(guī)范，給予活體捐贈者合理的補(bǔ)償;允許活體捐獻(xiàn)者和需要接受器官移植者進(jìn)行器官配對;加重器官交易中間人的刑罰。,(4)中國在我國，臺灣最早在1987年就頒布了《人體器官移植條例》，并隨后出臺了實施細(xì)則。香港和澳門也在1995年和1996年分別頒布了《人體器官移植

60、條例》和《規(guī)范人體器官及組織之捐贈、摘取及移植》。在我國大陸地區(qū)，上海在2000年頒布了《上海市遺體捐獻(xiàn)條例》，該條例是我國內(nèi)地第一個關(guān)于遺體捐獻(xiàn)的地方性法規(guī);2003年8月22日，深圳市通過了我國第一部關(guān)于人體器官捐獻(xiàn)移植的法規(guī)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官捐獻(xiàn)移植條例》，該條例充分考慮了我國的具體國情，且吸收借鑒了其他國家的先進(jìn)立法經(jīng)驗，具有一定的進(jìn)步意義。我國在2007年正式施行第一部規(guī)范人體器官移植的國家行政法規(guī)《人體器官移植條

61、例》+0o，標(biāo)志著我國在器官捐獻(xiàn)與移植方面向前邁進(jìn)了一大步。該條例將明確由紅十字會來負(fù)責(zé)器官移植的宣傳、動員捐獻(xiàn)以及分配工作。,2.國外對稀缺衛(wèi)生資源分配(1)英國——“公民理事會”英國有一個由30名大眾人員組成的“公民理事會”，主要收集非專業(yè)人士對衛(wèi)生資源分配意見，從而有助于專業(yè)人士在聽取民眾社會價值判斷的基礎(chǔ)上決定醫(yī)療衛(wèi)生事項。在他們眾多報告中，有一項涉及“救援規(guī)則”適用性問題，問題如下:第一，我們應(yīng)該優(yōu)先拯救生命垂危的

62、病人，還是應(yīng)該改善其他生命暫時沒有危險的病人的生活質(zhì)量?第二，我們該在什么情況下使用“救援規(guī)則”?理事會提出應(yīng)考慮如下幾個核心問題:該治療是否能避免疾病導(dǎo)致的死亡?病人壽命是否被延長了?該救援是否改善了病人的基本生活質(zhì)量?該治療會導(dǎo)致什么后果?是否有其他替代治療?是否會促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展?會帶來的什么費用負(fù)擔(dān)?是否能保護(hù)公眾的健康?該報告因為努力指明“救援規(guī)則”的適用條件而受到表揚(yáng)和推廣。,(2)澳大利亞澳大利亞為了限制稀有資源

63、的使用，制定了一套嚴(yán)格的規(guī)則來具體限制“救援規(guī)則”的使用，當(dāng)病人滿足規(guī)則限定的三個條件時，可以不計較花費多少，甚至消耗稀缺衛(wèi)生資源而被全力救治。具體三個條件如下:第一，病人在使用“救援規(guī)則”時，必須明確沒有被國家衛(wèi)生部認(rèn)可的其他治療方案。這是先決條件。第二，病人的病情必須是重癥的，且是逐漸加重的，可能會最終導(dǎo)致死亡。這是“救援規(guī)則”使用的關(guān)鍵條件。第三，符合第二條規(guī)定的病人數(shù)是極少的，也即對疾病嚴(yán)重程度的規(guī)定只適用于極少數(shù)的

64、病人。澳大利亞的稀缺衛(wèi)生資源的分配更側(cè)重于關(guān)注病人的病情程度，認(rèn)為病人的病情越嚴(yán)重越應(yīng)該使用稀缺的衛(wèi)生資源。,(3)巴西與英國和澳大利亞相比，巴西在稀缺衛(wèi)生資源圍觀分配方面還沒有形成指導(dǎo)性的分配規(guī)則，但其在倫理方面也有可取之處。巴西對迪亞德馬市的一家醫(yī)院中的探視人員進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容是:兩個受傷情況完全相同但年齡、性別、家庭等因素可能不同的病人，要被送往一個病床的醫(yī)院，而另一個病人則繼續(xù)留在條件較差的醫(yī)療中心進(jìn)行治療，受訪

65、者要在這兩個病人間進(jìn)行選擇。該調(diào)查結(jié)果顯示:在年齡和性別的因素中，人們更傾向于選擇相對較脆弱的病人，如老人、嬰兒和婦女，即傾向于道主義;在單身女性和己婚女性之間，人們更傾向于選擇有家庭責(zé)任的己婚女性，即傾向于功利主義。所以在稀有衛(wèi)生資源的分配上，并沒有哪種傾向占絕對主導(dǎo)地位。,第三節(jié) 器官移植的道德原則,一、病人健康利益至上原則二、唯一性原則三、自愿、無償與禁止商業(yè)化原則四、知情同意原則五、尊重和保護(hù)供者原則六、保密

66、原則七、公正原則八、倫理審查原則,一、患者健康利益至上原則,是否符合患者利益作為醫(yī)生行為獲得倫理可接受性的第一評判標(biāo)準(zhǔn) 世界上第一例心臟移植手術(shù)的實施者、南非醫(yī)生克里斯蒂安·伯納德（Christian Barnard）就曾經(jīng)受到過這種責(zé)難患者健康利益與促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展誰重要？,二、唯一性原則,指在針對受體的所有治療方案中，器官移植是唯一具有救治希望的方案 1.器官移植成功率低，對受體的生命威脅大2.對患者及其家屬來

67、說，器官移植代價太大3.器官移植技術(shù)作為一種衛(wèi)生資源，目前來講十分稀缺，不便于大規(guī)模開展,三、自愿、無償與禁止商業(yè)化原則,自愿與無償禁止商業(yè)化曾經(jīng)的捐獻(xiàn)者及其家屬優(yōu)先獲得可供移植的器官 給予捐獻(xiàn)者合理補(bǔ)償（“合理補(bǔ)償原則” ）,四、知情同意原則,知情同意具有更為特殊的意義：器官移植涉及供體和受體兩方當(dāng)事人，受體及其家屬的知情供體的知情,受體及其家屬的知情,患者病情的嚴(yán)重程度；包括器官移植在內(nèi)的所有可能的治療方案；器官移植

68、的必要性；器官移植的程序 ；器官移植的預(yù)后狀況（包括可能的危險）；器官移植的費用；器官的來源；手術(shù)醫(yī)生的姓名、技術(shù)水平及醫(yī)院的設(shè)備狀況,供體的知情,摘取器官的用途；摘取器官對供體的健康影響（對活體供體來說）；器官移植的程序；判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)（對尸體供體來說）器官移植的受益人；,死者眼球丟失案,1998年10月，北京某醫(yī)院的高大夫，在接收一個化學(xué)性燒傷，角膜穿孔的急診病人之后，決定必須馬上行角膜移植術(shù)，否則將會導(dǎo)致失明。準(zhǔn)