器質(zhì)性婦科疾病相關的aubp藥物治療

1、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科副主任、教授、主任醫(yī)師、碩士生導師中華醫(yī)學會計劃生育委員會青年委員中國優(yōu)生科學協(xié)會生殖道疾病診治分會委員云南省醫(yī)學會計劃生育分會副主任委員云南省醫(yī)學會生殖內(nèi)分泌分會常務委員云南省女醫(yī)師協(xié)會副主任委員云南省高校婦產(chǎn)科專業(yè)學科帶頭人《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》編委,黃學惠 教 授,,2,子宮內(nèi)膜息肉的診治和復發(fā)的預防,昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黃學惠 教 授,3,定義：子宮內(nèi)膜息肉是由于子

2、宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可發(fā)生于青春期后任何年齡，常見于35歲以上的婦女危險因素：年齡(中年后)高血壓肥胖他莫昔芬的使用等,American Association of Gynecologic Laparoscopists. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb;19(1):3-10,子宮內(nèi)膜息肉概述,臨 床 表 現(xiàn),單發(fā)

3、較小的子宮內(nèi)膜息肉可無癥狀多發(fā)性彌漫型者常見月經(jīng)過多及經(jīng)期延長出現(xiàn)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經(jīng)前異常子宮出血的婦女中10%-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉不孕,4,子宮息肉引起不孕的機制如下,（1）息肉充塞宮腔，妨礙孕卵著床。（2）息肉合并感染，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活。（3）息肉妨礙胎盤植入和胚胎發(fā)育。（4）合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無排卵性不孕。,5,6,炎癥子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞

4、致炎因子和血管形成因子表達上調(diào)，血管形成增加，炎癥細胞浸潤，內(nèi)膜持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導致子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生激素環(huán)境紊亂局部高雌激素環(huán)境局部ER(雌激素受體)、PR (孕激素受體)表達失衡細胞因子及其受體失調(diào)生長因子及其受體通過自分泌和/或旁分泌機制作用于子宮內(nèi)膜，介導和調(diào)節(jié)類固醇激素對內(nèi)膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表達異?？梢鹱訉m良、惡性病變細胞增殖調(diào)亡失衡等細胞增殖凋亡失衡可導致子宮內(nèi)膜重構或脫落過程異常，引起子宮內(nèi)

5、膜息肉的生長,焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.,子宮內(nèi)膜息肉的病因與發(fā)病機制,子宮內(nèi)膜息肉病理,大體觀察 最常見的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個或多發(fā)，，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5-2cm之間。小的僅有1-2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細、長短不一，長者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉，則發(fā)生

6、出血性梗死。惡變率0.5%-4.8%,7,子宮內(nèi)膜息肉病理,鏡檢 子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內(nèi)血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。息肉惡變的病理診斷標準是：①必須看到整個息肉的形態(tài)；②惡變限于息肉內(nèi)；③息肉周圍的內(nèi)膜無癌變。應注意與子宮內(nèi)膜

7、腺癌呈息肉狀生長相鑒別。,8,常用診斷方法有如下幾種：,陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲，是最常用的診斷方法,呂瑩, 吳效科. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2016(22).,生理鹽水灌注超生造影(SIS)：包括二維、三維SIS,子宮碘油造影：超聲造影劑被引入宮腔，使宮腔在熒光下顯影成像，利于觀察子宮內(nèi)膜及其病變形態(tài),宮腔鏡檢查：是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準,子宮內(nèi)膜息肉的診斷,9,二維超聲表現(xiàn)（1）單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻低回聲團

8、或增強回聲團，呈水滴狀，在內(nèi)膜較厚時，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰可辨，當息肉中間囊性變時，中部可見液性暗區(qū)，,10,,11,,,12,子宮內(nèi)膜息肉囊性變,多發(fā)內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜內(nèi)有不規(guī)則團簇狀高回聲斑，與正常內(nèi)膜界限模糊,13,子宮內(nèi)膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯示得更清晰,14,子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，少數(shù)病例可

9、在息肉蒂部顯示點狀或短條狀彩色血流信號，并可記錄到中等阻力（RI>0.40）動脈血流頻譜，以及低流速（4-8cm/s）靜脈血流頻譜。,15,子宮內(nèi)膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為：,子宮內(nèi)膜內(nèi)的強回聲團，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，伴或不伴宮腔積液；CDFI：可見血流信號?！　〉訉m內(nèi)膜息肉的聲像圖也可表現(xiàn)不典型，呈低回聲、雜亂回聲；當息肉中間囊性變時，其內(nèi)可見液性小暗區(qū)。在內(nèi)膜較厚時，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱或回聲欠均。

10、　　宮腔內(nèi)有實質(zhì)性強回聲光團或充盈缺損，且宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜線不規(guī)整，HSG子宮內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。,16,經(jīng)陰道超聲檢查對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率較經(jīng)腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診、漏診率，但目前還是診斷子宮內(nèi)膜息肉的首要方法。,17,子宮內(nèi)膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、病因與發(fā)病機制、診斷）子宮內(nèi)膜息肉的治療觀察隨診手術治療復發(fā)預防,主要內(nèi)容,觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡

11、變率低，可觀察隨診手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術后復發(fā)風險3.7%-10.0%)無生育需求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發(fā)：對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術后用COC預防近期復發(fā)對近期無生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術后復發(fā)風險,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11

12、):801-806.,子宮內(nèi)膜息肉的治療,Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內(nèi)膜息肉的無癥狀者定期進行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術)，59例免于手術處理3不過要注意：研究對象入組時均為無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者,19,呂瑩, 吳效科. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2016(22).樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會. 2006.Perez-Medina T,

13、et al. J Am Assoc Gynecol Laparasc, 1999, 6: 71-74,子宮內(nèi)膜息肉的治療－期待療法,樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會. 2006.,子宮內(nèi)膜息肉的治療－刮宮術,20,,,,,,近年來TCRP術大大提高了子宮內(nèi)膜息肉的成功治療率。已成為目前治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法1,,,,,,接受單純宮腔鏡下刮宮術的患者，復發(fā)率高于TCRP術?？赡苁乔罢邔ο⑷饣撞考爸車鷥?nèi)膜清除不徹底，使原本增

14、殖活性較高的部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉2,,,,,,有研究者報道對有生育需求的患者，可單純行TCRP術，切除息肉的同時切除息肉旁淺層內(nèi)膜，內(nèi)膜層重新修復后更有利于受精卵著床，保留了患者的生育能力3,孔偉, 范玉蘭. 中國醫(yī)藥指南, 2013(33):176-177.樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會. 2006.丁巖,等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 41(4):258-260.,子宮內(nèi)膜息肉的治療－TCRP術,21,

15、研究納入220例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)術式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術組(n=112)；比較2組患者手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率,臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8,注：與傳統(tǒng)組比較，* P<0.05， #P<0.01,王曉虹. 臨床合理用藥雜志, 2014(22):107-108.,TCRP治療子宮內(nèi)膜息肉療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術,23,,難

16、 題,子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā),24,25,于淑穎 .內(nèi)蒙古民族大學學報(自然漢文版), 2014(2):217-218.閆彩平，等.海南醫(yī)學.2011.22(10):75-77,子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)預防,子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的預防,26,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11):801-806.,薛暉, 金力. 中國婦幼保健, 2009, 24(19):2746-2747.,陰道流血時間(天),P

17、<0.05,研究共納入89例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口服COC3個周期，對照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術后陰道流血情況,TCRP術后口服COC減少出血,27,王威, 王曉曄. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(3):249-251.,研究共納入116例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為3組34例術后1個月開始口服COC12個月(COC組)，39例術后1

18、個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(對照組)術后隨訪12個月，比較3組的復發(fā)率以及月經(jīng)量及血紅蛋白情況,TCRP術后口服COC或放置LNG-IUS減少息肉復發(fā),28,29,,,,子宮內(nèi)膜息肉的病因1,LNG-IUS的作用機理2,孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率,局部釋放孕激素，對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用,下調(diào)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達,細胞因子及其受體失調(diào),炎癥,激素環(huán)境紊亂,

19、,,細胞增殖調(diào)亡失衡等,下調(diào)細胞增殖因子Ki-67、增高細胞凋亡因子bcl-2等的表達,,,,焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(3):200-202.,LNG-IUS預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的作用機理,劉衛(wèi)平,等. 中國醫(yī)藥指南, 2014(1):53-54.,1年復發(fā)率(%),P<0.05,研究共納入48例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后隨

20、機分為2組觀察組術后立即放置LNG-IUS(24例)，對照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年，觀察2組的復發(fā)情況,TCRP術后放置LNG-IUS減少復發(fā),30,31,ER染色積分：A:3分，B:0分,治療前,治療1年后,PR染色積分：A:2分，B:0分,蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(3):200-202.,研究共納入21例行TCRP術的子宮內(nèi)膜息肉患者，術后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內(nèi)膜組織，對內(nèi)膜組織

21、ER、PR、Ki-67與bcl-2、bax進行免疫組化半定量分析,TCRP術后放置LNG-IUS減少子宮內(nèi)膜息肉周圍組織中ER、PR的表達,32,蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(3):200-202.,,,息肉周邊內(nèi)膜組織,LNG-IUS治療后內(nèi)膜組織,免疫組化染色積分,P均<0.05,局部ER的異常高表達導致子宮內(nèi)膜異常增生形成息肉，息肉中PR、ER的表達明顯高于周圍正常內(nèi)膜組織LNG-IUS治療1年后，子宮

22、內(nèi)膜組織中ER、PR的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯降低Ki-67為細胞增殖因子，bcl-2和bax為細胞凋亡因子；LNG-IUS可能通過抑制ER的表達，導致Ki-67表達水平降低，同時誘導bcl-2/bax的表達水平升高，從而促進細胞凋亡LNG-IUS治療1年后，Ki-67的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯降低；bcl-2和bax的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯增高,TCRP術后放置LNG-

23、IUS對子宮內(nèi)膜的影響,33,Arnes M, et al. Anticancer Res. 2014 May;34(5):2319-24.,LNG-IUS可治療子宮內(nèi)膜增生性息肉,研究共納入59例子宮內(nèi)膜息肉患者，采用3種不同的方式進行治療，18例放置LNG-IUS，21例口服醋酸甲羥孕酮(MPA)6個月，21例只觀察隨訪，比較3種方法治療子宮內(nèi)膜息肉的情況研究結果有力指出，LNG-IUS或可有效治療子宮內(nèi)膜增生性息肉，這一作用優(yōu)于

24、口服孕酮或觀察隨訪,子宮內(nèi)膜增生性息肉消失的患者比例,鄭慶紅,等，中國婦幼保健.2012. 27(2):236-238,34,發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉(%),P=0.02,隨診103例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后因乳腺癌服用他莫昔芬的婦女，隨機分為2組，55例在服用他莫昔芬前放置LNG-IUS，48例作為對照組。治療前及他莫昔芬治療12個月后，檢查子宮內(nèi)膜厚度及病理,LNG-IUS預防他莫昔芬所致子宮內(nèi)膜息肉,Kesim MD , et al. Clim

25、acteric. 2008 Jun;11(3):252-7 .,,對照研究，共納入142例正在接受他莫昔芬治療的女性，70例置入LNG-IUS，72例為對照組，隨訪3年,LNG-IUS顯著降低他莫昔芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉風險,35,其他需要注意的事項：,36,絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉也是引起絕經(jīng)期異常子宮出血和子宮內(nèi)膜厚的常見原因之一。絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉的組織學改變與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜不同，前者較少隨卵巢功能的衰退表現(xiàn)萎縮，息肉

26、大部分仍表現(xiàn)為不同程度的增生，因此，對絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉應選擇手術治療(宮腔鏡電切)。,乳腺癌內(nèi)膜息肉  乳腺癌術后為預防復發(fā)，很多患者服用三苯氧胺(也叫他莫昔芬，TMX)，長期服藥可使子宮內(nèi)膜癌的罹患風險成倍增加。有研究顯示，乳癌術后長期(2.5年以上)服用TMX的患者，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率高達23％，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率達4.71％。減少發(fā)生可用定期黃體酮撤退或放置曼月樂環(huán)。,病 例 分 享,37,陳XX,2

27、3歲，宮內(nèi)異?；芈暟椴辉?年,38,2015.5.20 宮腔鏡檢查：多發(fā)內(nèi)膜息肉伴增生 處理：孕激素試驗性治療2個周期 2015.8.2：藥物治療無效，宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術 處理：宮腔放置曼月樂 3個月后復查宮腔鏡內(nèi)膜息肉復發(fā)，繼續(xù)放置曼月樂 6個月后復查宮腔鏡：宮腔完全正常，取環(huán)試孕,李X,37歲，乳癌術后服三苯氧胺2年,39,在服藥期間，因月經(jīng)量多伴內(nèi)膜增厚在外院行診刮病理報告：子宮 內(nèi)膜復雜性增生伴不典型增生

28、 處理：宮腔放置曼月樂 3個月后復查月經(jīng)量明顯減少，宮腔鏡診刮病理報告：子宮內(nèi)膜單純性增生 6個月后復查已停經(jīng)2個月復查宮腔鏡、診刮：宮腔完全正常，子宮內(nèi)膜萎縮性改變。繼續(xù)放環(huán),40,總 結,目前宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準，子宮內(nèi)膜息肉術后復發(fā)風險為3.7%-10.0%對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術后用COC預防近期復發(fā)；COC可通過抑制HPO軸，抑制子宮內(nèi)膜的增殖，從而預防術后復