大手術(shù)患者觀察要點及護理措施

1、大手術(shù)患者觀察要點及措施,楊曉林,第一節(jié)手術(shù)前病人的護理,,㈠健康史,具體病史,,現(xiàn)病史,既往史,手術(shù)史,用藥史,藥物過敏史,個人史,：,：,㈡身心狀況,生理狀況,,年齡,營養(yǎng)狀況,體液平衡狀況,感染情況,重要器官功能,,心血管功能,呼吸功能,神經(jīng)系統(tǒng)功能,腎功能,肝功能,血液功能,內(nèi)分泌功能,心理社會狀況,,心理狀況,家庭社會狀況,㈢手術(shù)分類,手術(shù)時限性,,擇期手術(shù),限期手術(shù),急癥手術(shù),手術(shù)范圍,,大手術(shù),中手術(shù),小手術(shù),微創(chuàng)手術(shù),呼

2、吸道準備,戒煙,,術(shù)前戒煙2周,抗感染,,適用于有肺部感染及咳膿痰的病人,,抗生素,超聲霧化,深呼吸,,胸部手術(shù)者，訓練腹式呼吸。,腹部手術(shù)者，訓練胸式呼吸。,有效咳嗽,,取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣后用力咳嗽。,胃腸道準備,飲食,,一般手術(shù)：手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。,胃腸道手術(shù)：術(shù)前1—2日開始進流質(zhì)飲食，手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。,置胃管或洗胃,,適用于胃腸道手術(shù)病人,灌腸,,一般手術(shù)：術(shù)前晚用0

3、.5%—1%肥皂水灌腸一次。,直腸、結(jié)腸手術(shù)：手術(shù)前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次，術(shù)前晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。,急癥手術(shù)禁止灌腸,結(jié)、直腸手術(shù)術(shù)前傳統(tǒng)腸道準備法,排便練習,手術(shù)區(qū)皮膚準備,皮膚準備是預防切口感染的重要環(huán)節(jié)。,皮膚準備包括剃除毛發(fā)、清潔皮膚。,皮膚準備時間應越接近手術(shù)開始時間越好，若皮膚準備時間已超過24小時，應重新準備。,特殊病人的準備,糖尿病,手術(shù)前控制血糖于5.6—11.2mmol/L、尿糖+—++。,,原接

4、受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射。,心血管疾病,,急性心肌梗死病人6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護條件下可施行手術(shù)。,心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手術(shù)。,營養(yǎng)不良,脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào),肝疾病,腎疾病,皮膚護理,第二節(jié)手術(shù)后病人的護理,健康評估 了解麻醉種類、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補液輸血量、尿量、用藥情況；引流管安置的部位、名稱及作用,,評估身心狀況,,麻醉恢復

5、情況,呼吸,循環(huán),體溫,疼痛,排便情況,切口狀況,引流管與引流物,,護理措施,病人的搬移及臥位,根據(jù)麻醉方式安置臥位,,全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè),蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥6—8小時,硬膜外麻醉：平臥4—6小時，可不去枕,,根據(jù)手術(shù)需要安置臥位,根據(jù)手術(shù)需要安置臥位,,顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，取床頭抬高15o—30o頭高腳低斜坡臥位,頸、胸部手術(shù)后采用高半坐臥位,腹部手術(shù)后采用低半坐臥位,脊柱或臀部手術(shù)后采用俯臥或仰臥位,四肢手術(shù)后

6、抬高患肢,注意：休克病人應采用仰臥中凹臥位。,維持呼吸與循環(huán)功能,嚴密觀察生命體征,注意血壓、呼吸和心率的改變,保持呼吸道通暢,,防止舌后墜,促進排痰和肺擴張,,有效咳嗽,翻身叩背，振肺儀,超聲霧化,吸痰,吸氧,預防低血壓,常規(guī)吸氧,靜脈補液,飲食護理,非腹部手術(shù),,局麻和小手術(shù),,手術(shù)后即可進食,椎管內(nèi)麻醉手術(shù),,6小時后可進食,全麻手術(shù),,待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應消失可進食。,增進病人舒適,一般術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最劇烈，2—3日后

7、逐漸減輕。,若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。,小手術(shù)后口服止痛片（強痛定 30mg po）對皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果。,大手術(shù)后1—2日內(nèi)常需肌肉注射地佐辛10mg肌肉注射，必要時使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。,疼痛護理,惡心、嘔吐護理,原因,,麻醉反應,,最為常見,急性胃擴張、腸梗阻等,處理方法,,平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復安 10mg im）,觀察嘔吐物情況（顏色，性質(zhì)及量）,腹脹護理,原

8、因,,胃腸功能受抑制,,腹膜炎或低血鉀,處理方法,,早期下床活動,禁食水、胃腸減壓、肛管排氣或灌腸,糾正低血鉀和治療腹膜炎,發(fā)熱護理,手術(shù)后由于機體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應，術(shù)后病人體溫可略升高，但一般不超過38.5℃，臨床上稱之為外科手術(shù)熱或術(shù)后吸收熱。,若術(shù)后3—6天后仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應。,處理方法,,外科手術(shù)熱可不需特殊處理,高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時應用解熱鎮(zhèn)痛藥物（安痛定 4ml或鹽酸丙帕他

9、莫1g）,呃逆護理,常見原因,,神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致,處理方法,切口護理,觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象,切口愈合分級,,甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應,乙級愈合：切口處有炎癥反應，但未化膿,丙級愈合：切口化膿，需切開引流處理。,引流管護理,引流管種類,,胃管、導尿管（置于空腔臟器）,頭部、胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）,引流管護理共同原則,,固定,通暢,無菌,觀察,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的

10、預防及護理,各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥,某些手術(shù)后特有的并發(fā)癥,術(shù)后出血,發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi),臨床表現(xiàn),,傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）,失血性休克表現(xiàn)（出血量大）,處理方法,,少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）,出血量大：補充血容量、手術(shù)探查止血,失血性休克的護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1、專人護理 休克病人病情嚴重，應置于重危病室，并設專人護理。2、建立靜脈

11、通路 迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。3、合理補液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。,失血性休克的護理措施,4、記錄出入量 輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24h出

12、入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5、嚴密觀察病情變化 每15～30min測T、P、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。（二）改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善

13、腦血流。,失血性休克的護理措施,（三）增強心肌功能：（四）保持呼吸道通暢昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入口腔通氣管道，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時清除，必要時盡早行氣管插 （五）保暖治療,失血性休克的護理措施,中心靜脈壓與補液的關(guān)系,,,補液實驗:取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），則提示心功能不全。,切口

14、感染,切口感染,清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染,常發(fā)生于手術(shù)后3—5日,處理方法,,未形成膿腫：局部熱敷、濕敷（酒精濕敷）、使用抗生素,膿腫形成：拆除局部縫線，加強換藥，二期縫合,切口裂開,多見于腹部手術(shù)后及臨近關(guān)節(jié)處,常發(fā)生于手術(shù)后一周,分類,,完全裂開,部分裂開,處理方法,,完全裂開：立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療,部分裂開：用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎,禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物,肺不張,常發(fā)生在胸、腹

15、部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者,臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診時呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音,處理方法,,翻身、拍背及體位排痰,深呼吸、自行咳嗽排痰,超聲霧化,抗生素治療,尿路感染,常繼發(fā)于尿潴留,尿路感染,,上尿路感染：腎盂腎炎,下尿路感染：膀胱炎,畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢有大量白細胞和細菌。,尿頻、尿急、尿痛。,處理方法,,解除尿潴留,使用抗生素