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1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理,,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD),妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD)是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTT)。,第一節(jié) 良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,葡萄胎是一種滋養(yǎng)細(xì)胞良性病變,主要為組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,絨毛發(fā)生水腫變性,形成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄而得名。也稱為水泡狀胎塊
2、(HM)。 葡萄胎可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較,良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,【發(fā)病因素】1.年齡﹤20歲,﹥35歲多見;2.有葡萄胎史多見3.營(yíng)養(yǎng)因素4.感染因素5.孕卵異常6.細(xì)胞遺傳異常,良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,【病理】1.滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生2.絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣3.間質(zhì)血管減少或消失,葡萄胎,良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,【臨床表現(xiàn)】1.停經(jīng)后陰道流血:貧血、感染2.子宮異常增
3、大、變軟: HCG↑↑3.妊娠嘔吐及妊娠期高血壓征象4.卵巢黃素化腫塊: 雙側(cè)5.腹痛:流產(chǎn)表現(xiàn) 6.甲狀腺功能亢進(jìn)征象:T3T4↑,良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,輔助檢查:超聲檢查無(wú)胎心HCG水平高于正常鑒別診斷:流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過(guò)多,良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,【處理原則】1.一旦確診應(yīng)及時(shí)清除子宮腔內(nèi)容物。如黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)且卵巢血運(yùn)發(fā)生障礙應(yīng)手術(shù)切除患側(cè)卵巢。一般不作處理2.有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理,穩(wěn)
4、定病情。3.首選吸刮術(shù) ,在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作,避免穿孔。4.在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素5.每次刮出物,必須送組織學(xué)檢查,良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,6.預(yù)防性化療:不作常規(guī)推薦,不能替代隨訪, 適用于有高危因素且隨訪困難者。 7.子宮切除術(shù):適用于年齡較大、無(wú)生育要求者 不能預(yù)防子宮
5、外轉(zhuǎn)移和替代隨訪。,護(hù)理評(píng)估,(一)病史 詢問(wèn)月經(jīng)史,生育史;既往史,家屬史;早孕反應(yīng)時(shí)間和程度;有無(wú)出血及量、質(zhì)、時(shí)間。(二)身心狀況 反復(fù)不規(guī)則出血,貧血感染;子宮大于停經(jīng)月份,質(zhì)軟,捫不到胎體,無(wú)胎動(dòng)。有妊娠期高血壓征象。,護(hù)理評(píng)估,(三)診斷檢查1.產(chǎn)科檢查:子宮大于停經(jīng)月份,質(zhì)軟,捫 不到胎體2.多普勒胎心測(cè)定:無(wú)胎心音3.絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定:
6、血尿HCG超出正常妊娠水平。4.超聲檢查:未見正常胎體,可能的護(hù)理診斷,焦慮(恐懼):與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)功能障礙性悲哀(自尊紊亂):與分娩的期望得不到滿足及對(duì)將來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病的信息,預(yù)期目標(biāo),1.病人能掌握減輕焦慮的技能,積極配合刮宮手術(shù)。2.病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3.病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。,護(hù)理措施,1. 心理護(hù)理:
7、 評(píng)估心理承受能力,對(duì)治療方案的接受,講解病情,說(shuō)明清宮手術(shù)的重要性。2.嚴(yán)密觀察病情: 觀察和評(píng)估腹痛,陰道流血,生命體征,陰道排出物。3.做好術(shù)前準(zhǔn)備技術(shù)中護(hù)理刮宮術(shù)前—— 備皮配血、開放靜脈 術(shù)中—— 觀察病人反應(yīng),需要兩次清宮 術(shù)后—— 刮出物送檢、會(huì)陰部護(hù)理、妊娠期高 血壓疾病護(hù)理,護(hù)理措施,4.健康教育 讓患者了解正規(guī)的治療和隨訪
8、是根治葡萄胎的基礎(chǔ);檢測(cè)HCG;科學(xué)的療養(yǎng),改善免疫功能;預(yù)防感染。刮宮術(shù)后1月禁性生活盆?。?年內(nèi)避孕(安全套)。預(yù)防性化療:年齡40以上,刮宮術(shù)前、后HCG高,子宮明顯增大,黃素化囊腫﹥6厘米,高度增生,可疑轉(zhuǎn)移,無(wú)條件隨訪。,護(hù)理措施,5.隨訪指導(dǎo) 葡萄胎惡變率10-25%(1)HCG 定量測(cè)定,清宮后每周一次至正常水平。 清宮尿HCG陰性后,第一年:1次/周×3月;1次/2周×3月;
9、 1次/月×6月;第二年:1次/半年×1年(2)隨訪過(guò)程中注意有無(wú)陰道出血,咳嗽,咯血,定時(shí)超聲、胸片檢查,避孕一年以上。6.國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次,共隨訪1年,護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性,配合醫(yī)務(wù)人員順利完成清宮術(shù)。2.病人情緒穩(wěn)定,焦慮減輕,治愈疾病的信心增加。3.病人和家屬了解隨訪的重要性,并能正確地參與隨訪全過(guò)程。,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病
10、變,包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絕大多繼發(fā)于妊娠。侵蝕性葡萄胎:是指葡萄胎侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。繼發(fā)于葡萄胎,具有惡性腫瘤行為,但惡性程度不高。4%病人發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,絨毛膜癌:是一種高度惡性腫瘤,可以繼發(fā)于正?;虍惓H焉镏?。早期就可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至全身,破壞組織或器官,引起出血壞死。50%發(fā)生于葡
11、萄胎之后25%發(fā)生于流產(chǎn)之后22.5%足月妊娠之后2.5%發(fā)生于異位妊娠之后,,葡萄胎,侵蝕性葡萄胎,絨毛膜癌,,,,足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等,,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,【病理】侵蝕性葡萄胎:滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生,有明顯出血壞死;仍有變性或完好的絨毛結(jié)構(gòu)。絨毛膜癌: 滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生,周圍大片出血、壞死;絨毛結(jié)構(gòu)消失。,侵蝕性葡萄胎病理特征,大體觀: 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下:侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與
12、葡萄胎相似,可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化,僅見絨毛陰影,絨癌病理特征,大體觀:腫瘤常位于子宮肌層內(nèi),無(wú)固定形態(tài),伴出血壞死 鏡下特點(diǎn):細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu),成片高度增生,大片出血壞死,絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)灶表現(xiàn)(1)陰道流血:清宮后陰道不規(guī)則流血(2)子宮不能如期復(fù)舊或不均勻增大(3)黃素囊腫持續(xù)存在(4)腹痛:子宮穿孔;囊腫破裂(5)
13、假孕癥狀:乳房增大,乳暈著色,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)(1)肺轉(zhuǎn)移(80%):最早發(fā)生轉(zhuǎn)移部 位,咳嗽;咳血;胸痛;肺動(dòng)脈高壓; 肺功能衰竭。(2)陰道及宮旁組織(30%):紫藍(lán)色結(jié)節(jié)(3)肝轉(zhuǎn)移(10%):預(yù)后不良(4)腦轉(zhuǎn)移(10%):預(yù)后兇險(xiǎn),是致死主要原 因。,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,腦轉(zhuǎn)移瘤栓期:一過(guò)性腦缺血癥狀,暫時(shí)性失語(yǔ)失 明,突然跌倒
14、。腦瘤期:頭痛,噴射性嘔吐,偏癱,抽搐。腦疝期:顱內(nèi)壓升高,腦疝形成,壓迫生命 中樞。,葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律,首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長(zhǎng)不超過(guò)14周 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎,臨床診斷,癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足
15、月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能,臨床診斷,血HCG測(cè)定 葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)① HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)(? 10%),并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間,即1,7,14,21日② HCG測(cè)定3次升高(>10%),并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間,即1,7,14日③ HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng) 排除妊娠物殘留或再次妊娠,臨床診斷,非葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)
16、足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上,血HCG仍持續(xù)高水平,或一度下降后又上升。 排除妊娠物殘留或再次妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 , 2000年),改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) (FIGO, 2000年),* 預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危,>7分為高危,,處理原則,1.以化療為主,手術(shù)和放療為輔。 低?;颊呤走x單一藥物化療,高?;颊呤走x聯(lián)合化療?;煰熜гu(píng)估:每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血HCG
17、,結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi),血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效,推薦常用單藥化療藥物及其用法,聯(lián)合化療方案及用法,聯(lián)合化療方案及用法(續(xù))EMA-CO方案,化療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng):依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治:化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能,用藥期間嚴(yán)密觀察,注意隨訪及時(shí)處理,化療停藥指征(低危GTT),HCG每周測(cè)定一次
18、,連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對(duì)于化療過(guò)程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2~3個(gè)療程的化療,化療停藥指征(高危GTT),首選推薦:持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失,再鞏固2~3個(gè)療程方可停藥對(duì)有良好依從性的患者,在充分知情前提下,推薦FIGO建議: HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程,其中第一療程必須為聯(lián)合化療,處理原則,2.手術(shù)治療 1)主要作為輔助治療 2)對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病
19、灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用,在一些特定的情況下應(yīng)用。 3)全子宮切除術(shù):對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者,初次治療時(shí)首選,并在術(shù)中給予單藥輔助化療對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù),手術(shù)治療,4)病灶剜出術(shù):適用有生育要求的年輕婦女,血HCG水平不高,單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶5)肺切除術(shù):多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶,處理原則,3.放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶4.
20、耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防:治療前準(zhǔn)確臨床分期,分層治療,減少耐藥和復(fù)發(fā)化療:二線聯(lián)合方案,如EP-EMA(順鉑+依托泊苷+VP16+MTX+放線菌素D),BEP方案(博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑)等 綜合治療和探索新的治療手段,隨訪,嚴(yán)密隨訪,內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月,然后每6個(gè)月1次至3年, 此后每年1次直至5年,以后可每2年1次FIGO推薦: I~I(xiàn)II期隨訪1年,IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕,一般于化療停止≥12個(gè)
21、月才可妊娠,護(hù)理評(píng)估,(一)病史 采集個(gè)人及家屬的既往史;清宮的情況;陰道出血;HCG;胸片;化療情況。(二)身心狀況 大多數(shù)有陰道出血;病人會(huì)有不適恐懼感;情緒低落;不能接受現(xiàn)實(shí);經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等。,護(hù)理評(píng)估,(三)診斷檢查1.血尿HCG測(cè)定 a葡萄胎排空9周以上HCG持續(xù)高水平; b流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上HCG持續(xù)高水平; c HCG一度下降后又上升。 d排除妊娠物殘留
22、或再次妊娠。2.胸片 棉球狀和團(tuán)塊狀陰影。,診斷檢查,3.B超檢查 子宮可增大,肌層有高回聲團(tuán)4.婦科檢查:陰道及宮旁組織可有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)5.其他:有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,CT檢查。6.組織學(xué)診斷 有絨毛結(jié)構(gòu):侵蝕性葡萄胎 無(wú)絨毛結(jié)構(gòu):絨毛膜癌,可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1.活動(dòng)無(wú)耐力:與腹痛、存在轉(zhuǎn)移灶癥狀及化療副作用有關(guān)2.情境性自尊低下(角色作用改變):與較長(zhǎng)時(shí)間住院及化療有關(guān)3.潛在并發(fā)癥:肺轉(zhuǎn)移、
23、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移,預(yù)期目標(biāo),1.病人能主動(dòng)參與治療護(hù)理活動(dòng)2.病人適應(yīng)角色改變3.病人避免了不該有的并發(fā)癥,護(hù)理措施,(一)心理護(hù)理 評(píng)估患者及家屬心理承受能力,對(duì)治 療方案的接受,講解病情,樹立信心。(二)嚴(yán)密觀察病情 嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血,觀測(cè)生命體 征,做好手術(shù)準(zhǔn)備(三)做好治療配合 化療護(hù)理,手術(shù)前后護(hù)理,護(hù)理措施,(四)減輕不適
24、 采取措施減輕癥狀,盡可能滿足病人的合理要 求。(五)又轉(zhuǎn)移灶者,按相應(yīng)的癥狀護(hù)理 1.有陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理 (1)密切觀察陰道有無(wú)破潰出血,禁作不必要的 檢查和窺器檢查 (2)配血備用 (3)破潰大出血時(shí),立即通知醫(yī)生并配合搶救。 長(zhǎng)紗條填塞,護(hù)理措施,2.肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理(1)臥床休息(2)治療配合(遵醫(yī)囑):鎮(zhèn)靜藥;化療藥(
25、3)大量咯血時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,給予頭低側(cè)臥位,保持呼吸道通暢,止血抗休克。,護(hù)理措施,3.腦轉(zhuǎn)移的護(hù)理(1)嚴(yán)密觀察病情:觀察顱內(nèi)壓增高癥狀(2)治療配合(遵醫(yī)囑):止血,脫水,吸 氧,化療(3)采取措施預(yù)防跌倒、咬傷、吸入性肺炎、 角膜炎、褥瘡。(4)檢查配合:HCG測(cè)定,腰穿(5)昏迷、偏癱者的護(hù)理:按相關(guān)的常規(guī)。,護(hù)理措施,(六)健康教育營(yíng)養(yǎng)、休息、預(yù)防感染注意保持外陰清潔,節(jié)制性生活;
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