甲狀腺外科疾病--專升本-河南大學(xué)淮河醫(yī)院,國家三級甲等

1、頸部疾病,淮河醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 馬明德 主任醫(yī)師 09/8/16,頸部疾病,甲狀腺疾病,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),頸淋巴結(jié)結(jié)核,頸部腫塊,重點(diǎn),了解,了解,熟悉,第一節(jié)甲狀腺

2、疾病,單純性甲狀腺腫,甲狀腺功能亢進(jìn),甲 狀 腺 炎,甲 狀 腺 腺 瘤,甲 狀 腺 癌,重點(diǎn),重點(diǎn),重點(diǎn),了解,掌握,一、甲狀腺的解剖和生理概要,1.甲狀腺有右葉和左葉，中間有峽部聯(lián)接。甲狀腺的正常重量是 10～30 克。查體時(shí)它不易被觸及。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍 2.峽部60%有椎體葉，可與舌骨相連。,頸部疾病,,左甲狀腺,,右甲狀腺,頸部疾病,前面觀，后面觀,頸部疾病

3、,頸部疾病,甲狀腺位置,3.甲狀腺由兩層被膜包裹； (1)內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連， (2)外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。 手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。,甲狀腺位置,4.甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。 因此，在做

4、吞咽動作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動。,甲狀腺位置異常,舌骨甲狀腺腫 易被誤切，造成嚴(yán)重后果 胸骨后甲狀腺腫 因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變 主張?jiān)缙谑中g(shù)切除,意義,病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動而上、下移動 臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān) 注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失,意義,甲狀腺的血液供應(yīng),血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈

5、和甲狀腺下動脈。 1.甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。,甲狀腺的血液供應(yīng),2.甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。,甲狀腺的血液供應(yīng),3.甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導(dǎo)入頸

6、內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，亦導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)入無名靜脈。,甲狀腺的淋巴,甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。 氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。,甲狀腺的淋巴,分六組:下頜下頸動脈鞘內(nèi)上1/3頸動脈鞘內(nèi)中1/3頸動脈鞘內(nèi)下1/3氣管食道旁溝胸骨上,甲狀腺的神經(jīng),1.喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、

7、食管溝內(nèi),交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。 2.喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動支，分布至環(huán)甲肌。,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。（或在包膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈） 預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。,合成,貯存,分泌,甲狀腺的功能,頸部疾病,甲狀腺的功能,甲狀腺素主要包括 四碘甲狀腺原氨酸（T4）

8、 三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。 T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。,甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié),一 下丘腦-垂體-甲狀腺軸 1 TSH促進(jìn)甲狀腺的碘攝取酪氨酸碘化和甲狀腺激素的合成和釋放。 2 TSH持續(xù)增強(qiáng)，可致甲狀腺明顯增生而腫大。 3 TSH受到TRH的控制。

9、 4 血清FT3、FT4對垂體分泌TSH有負(fù)反饋?zhàn)饔茫?對下丘腦有正反饋?zhàn)饔谩?甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié),二 甲狀腺碘攝入自主調(diào)節(jié) 1 飲食缺碘：甲狀腺加強(qiáng)碘攝取，并合成較多的T3（用碘少而活性高）。 2 碘攝入量過多：甲狀腺攝碘降低（碘阻斷效應(yīng)）避免激素生成過多，同時(shí)抑制釋放。,垂體前葉,下丘腦,甲狀腺,,,二.單純性甲狀腺腫 Endemic goiter,,

10、病因和發(fā)病機(jī)制,病因可分為三類： 碘缺乏：山區(qū)/高原地區(qū)（地方性甲狀腺腫）非山區(qū)/高原地區(qū)（青春期/妊娠期/哺乳期甲狀腺激素需要量增加，甲狀腺生理性腫）致甲狀腺腫物質(zhì)：硫脲類、硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等，碘過多（高碘性甲狀腺腫）甲狀腺激素合成/分泌障礙,病理,早期：濾泡上皮細(xì)胞增生、肥大，甲狀腺均勻，彌漫性增大。后期：濾泡上皮細(xì)胞不規(guī)則增生，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,臨床表現(xiàn),正常位置甲腫：質(zhì)軟，無壓痛,無癥狀；病情

11、 發(fā)展，可捫及結(jié)節(jié)，甚至引起壓迫氣管等癥狀。有些 繼發(fā)甲亢或惡變成人 異位：如胸骨后甲狀腺腫：可使頭、頸、上腔靜 脈回 流受 阻→面部青紫、浮腫、頸、胸部淺表靜脈擴(kuò)張，抬高 手臂，阻塞表現(xiàn)加重。,,甲狀腺腫大嬰幼兒 呆小病表現(xiàn),,,壓迫癥狀,氣管,食管,

12、頸深部大靜脈,喉返神經(jīng),診斷（1）病因及觸診（2）檢查顯像（131I或99mTc）（3）BUS檢查（4）X線：發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫、鈣化結(jié)節(jié)、氣管移位、狹窄（5）細(xì)針穿刺 細(xì)胞學(xué)檢查,治療,1．青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。 　2．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。,治療,3．如有以下情況者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治

13、療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。 　?、僖寻l(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 　?、谟袎浩劝Y狀者?！　、坌毓呛蠹谞钕倌[。 　?、芫薮蠹谞钕倌[，影響工作生活者。 　　⑤繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。 　　⑥疑有惡變者。,頸部疾病,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科治療,分類,原發(fā)性(Graves病)繼發(fā)性高功能腺瘤,概述,毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合癥，包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病

14、 多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。 甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼可以單獨(dú)存在而不伴有高代謝癥。,頸部疾病,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn),脫發(fā)(斑禿),,突眼,口干、多飲,甲狀腺腫大,心動過速、房顫、心臟擴(kuò)大,體重下降,皮膚潮紅、怕熱多汗,手指震顫,多尿,腱反射亢進(jìn),脛前粘液水腫,男性乳房發(fā)育,收縮壓增高、脈壓差增大,杵狀指、指甲剝離癥,肌肉萎縮無力、周期性麻痹,

15、煩躁易怒、性格改變,多食易饑、便次增多,黃疸、肝功異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多語、多動,,,,臨床表現(xiàn),男:女=1:4~6，以20~40歲為多見，起病緩慢，典型病例有三組癥狀，即：T3T4升高及高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼?！　∫?、甲狀腺素分泌過多癥群　?。ㄒ唬└叽x癥群：　　T3、T4升高→促進(jìn)三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降 .,（二）神經(jīng)系統(tǒng)：　　T3、T4升高→

16、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。,,,（三）心血管系統(tǒng)：　 1、心動過速 常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快，為本病的特征之一。　　 2、心律失常 早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。　　 3、心音和雜音：心尖部S1增強(qiáng)SM Ⅰ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音?！　?4、心臟肥大和擴(kuò)大 ,可發(fā)生心衰。　　 5、血壓變化 脈壓

17、增大，可有周圍血管征。,（四）消化系統(tǒng)：　　食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。（五）運(yùn)動系統(tǒng)： 　　T3、T4升高→氮負(fù)平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻痹 。 總之，運(yùn)動系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松。,（六）生殖系統(tǒng)：　　月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降　　二、甲狀腺腫大　

18、　雙側(cè)對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大。,,,,,診斷,（一）具有診斷意義的臨床表現(xiàn) 特別注意怕熱、多汗、激動、食欲亢進(jìn)伴消瘦、 靜息時(shí)心率過速、 特殊眼征、 甲狀腺腫大等。 甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫，則更具有診斷意義。,甲亢常用的特殊檢查方法如下,一、基礎(chǔ)代謝率測定：可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝率測定器測定。后者較可靠，但前者簡便

19、。常用計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111。測定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。正常值為此±10%；增高至+20%～30%為輕度甲亢， +30%～60%為中度，+60%以上為重度,二、血清甲狀腺素測定 1.FT3和FT4：是生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，且不受TBG影響，但含量極微，測定較困難。是診斷甲亢的首選指標(biāo)。 2. TT4：血液中與TBG結(jié)合的甲狀腺素，是判斷甲狀腺功

20、能最基本的篩選指標(biāo)，TBG影響因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血癥↓。 3.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高較早而快，約4倍于正常，是早期診斷的敏感指標(biāo) ，對T3型意義更大，治療中作為療效觀察，很敏感。 4.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，部分病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標(biāo),三、甲狀腺吸131I率測定

21、甲狀腺攝131碘率的測定：正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131碘量為入體總量的30%～40%。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過入體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過入體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢?！　〖卓簳r(shí)：2h＞25%，24h＞50%，高峰前移。 符合率：90%　　假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥?！　〖訇幮裕菏澄锛昂馑幬?、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降

22、低，測定前1~2個(gè)月要停藥?！　〗桑涸袐D，哺乳期。,同位素檢查,高功能腺瘤,超聲檢查,超聲檢查,手術(shù)治療 甲狀腺大部切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法，能使90%～95%的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1%。手術(shù)治療的缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥和約4%～5%的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。 　1)適應(yīng)證 ①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨

23、后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者。此外，鑒于甲亢對妊娠可造成不良影響（流產(chǎn)、早產(chǎn)等），而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。,（一）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：,甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。,頸部疾病,1．病人的思想準(zhǔn)備 消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜

24、劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。,頸部疾病,2．術(shù)前檢查準(zhǔn)備： 除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括： ①測定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。在有增高的病人須定期復(fù)查。 ②喉鏡檢查，確定聲帶功能。 ③心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。 ④有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片

25、，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。,頸部疾病,3．藥物準(zhǔn)備： 是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率的重要環(huán)節(jié)。有兩種方法： ①可先用硫脲類藥物，通過降低甲狀腺素的合成，并抑制體內(nèi)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體從而控制因甲狀腺素升高引起的甲亢癥狀，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服1～2周的碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。 由于硫脲類藥物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）等能使甲狀腺腫大和動脈性充

26、血，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，因此，服用硫脲類藥物后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少后手術(shù)。,②也可開始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率＜90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率＜+20% ），便可進(jìn)行手術(shù)。但少數(shù)病人，服用碘劑2周后，癥狀減輕不明顯，此時(shí)，可在繼續(xù)服用碘劑的同時(shí)，加用硫氧嘧啶類藥物，直至癥狀基本控制，停用硫氧嘧啶類藥物后，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1～2周，再進(jìn)行手

27、術(shù)。 需要說明：碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放。碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬。以后逐日每次增加一滴，至每次16滴。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。但由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此，一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥

28、狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更為嚴(yán)重，因此，凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)者，不要服用碘劑。 （服碘劑時(shí)間< 4周）,對于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)有硫氧嘧啶類藥物不能耐受或無效者，有主張單用普萘洛爾或與碘劑合用作術(shù)前準(zhǔn)備。普萘洛爾是一種腎上腺素能β受體阻滯劑，能控制甲亢的癥狀，縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，且用藥后不引起腺體充血，有利于手術(shù)操作，對硫脲類藥物效果不好或反應(yīng)嚴(yán)重者可改用此藥。 普萘洛爾因能選擇性地阻斷各種靶器官組織上的β受體對兒茶酚胺的敏感

29、性，抑制腎上腺素的效應(yīng)而改善甲亢的癥狀。劑量為每6小時(shí)口服給藥1次，每次20～60mg，一般4～7日后脈率降至正常水平時(shí)，便可施行手術(shù)。由于普萘洛爾在體內(nèi)的有效半衰期不到8小時(shí)，所以最末一次口服普萘洛爾要在術(shù)前1～2小時(shí)；術(shù)后繼續(xù)口服普萘洛爾4～7日。此外，術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。,（二）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：,經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后，達(dá)到以下條件： 1.甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加）。

30、 2. 脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次／分。 3.基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下或T3T4值在正常范圍。 4. 腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)。,（三）手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng) 1、麻醉 全麻(或局麻) 2、手術(shù)輕柔、細(xì)致、認(rèn)真止血，注意保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng),注意心率。還應(yīng)注意： （1）充分

31、暴露甲狀腺腺體。應(yīng)緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈，以避免損傷喉上神經(jīng)；如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，則要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干，以避免損傷喉返神經(jīng)。 （2）切除腺體數(shù)量，應(yīng)根據(jù)腺體大小或甲亢程度決定。通常需切除腺體的80%～90%，并同時(shí)切除峽部；每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)（約3～4g）。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下（粘液水腫）。必須保存兩葉腺體背面部分（下圖），以

32、免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。 （3）嚴(yán)格止血。對較大血管（如甲狀腺上動靜脈，甲狀腺中、下靜脈），應(yīng)分別采用雙重結(jié)扎，防止滑脫出血。手術(shù)野應(yīng)常規(guī)放置橡皮片引流24～48小時(shí)，并隨時(shí)觀察和及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防積血壓迫氣管，引起窒息。 （4）生命體征觀察，預(yù)防甲亢危象,術(shù)后觀察和護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日應(yīng)密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化；預(yù)防甲亢危象發(fā)生。如脈率過快，可使用利血平肌注。病人彩半臥位，以利呼吸和引流切

33、口內(nèi)積血；幫助病人及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢。此外病人術(shù)后要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴。,甲狀腺大部切除術(shù) 保留甲狀腺體的背面部分,,頸部疾病,,頸部疾病,,頸部疾病,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,1．術(shù)后呼吸困難和窒息： 這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見原因?yàn)?①切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時(shí)止血不徹底

34、，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。 ②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。 ③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,術(shù)后呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn) 為進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好

35、轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,2．喉返神經(jīng)損傷： 主要是 手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度； 少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。 前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。,一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見患側(cè)聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。 兩側(cè)喉

36、返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,3．喉上神經(jīng)損傷： 多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時(shí)，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。 損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。 損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。,（五）術(shù)

37、后主要并發(fā)癥,4．手足搐搦： 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。 　　輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。 血鈣多降低血磷則上升，同時(shí)尿中的鈣、磷排出減少。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,手足搐搦治療： 發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣。

38、 口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣。同時(shí)加用維生素D3以促使其在腸道吸收。 最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。 同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,5．甲狀腺危象： 是手術(shù)時(shí)過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進(jìn)入血液中的結(jié)果。 甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足引

39、起的，甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速。 由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,甲狀腺危象臨床表現(xiàn) 多于術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱(＞39℃ )， 脈快而弱（每分鐘120次）， 病人煩燥、譫妄，甚至昏迷， 嘔吐和水瀉。,本病是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，若不及時(shí)處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡

40、，死亡率約20%～30%.治療措施包括:,（1）腎上腺素能阻滯劑：可選用利血平1～2mg肌注或胍乙啶10～20mg口服。前者用藥4 ～8小時(shí)后危象可有所減輕；后者在12小時(shí)后起效。還可用普萘洛爾5mg加5%～10%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注以降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。 （2）碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液，首次為3～5ml，或緊急時(shí)用10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，以降低血液中甲狀腺素水平。

41、抑制TH釋放 （3）氫化可的松：每日200～400mg，分次靜脈滴注，以拮抗過多甲狀腺素的反應(yīng)。 （4）鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射6～8小時(shí)1次。 （5）降溫：用退熱劑、冬眠藥物和物理降溫等綜合方法，保持病人體溫在37℃左右。 （6）靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量，吸氧，以減輕組織的缺氧。 （7）有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,

42、6．術(shù)后復(fù)發(fā)： 造成術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因是： 未切除甲狀腺峽部或錐體葉； 切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多， 甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。 對復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。,（五）術(shù)后主要并發(fā)癥,7．甲狀腺功能減退（Hypothyroidism)：由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏

43、落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。 治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。,四.甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 病 因：病毒感染后引起部分甲狀腺濾泡破壞，膠體外溢引起甲狀腺異物反應(yīng)，炎性浸潤。 臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，硬，吞咽困難，疼痛，發(fā)熱，血沉快 診 斷：上感病史，基礎(chǔ)代謝率高，攝碘率低。激素治療

44、有效。 治 療：激素治療+甲狀腺素片,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎——橋本甲狀腺腫 概述 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎—自身免疫性甲狀腺炎或橋本病 病因： （1）自身免疫性疾病，甲狀腺被大量 淋巴細(xì)胞纖維細(xì)胞浸潤 （2）血清中多種抗體存在，抗微粒體，抗球蛋白抗體抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體,病理 淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞浸潤以及纖維化臨床表現(xiàn) 女性多見，起

45、病緩慢，早期乏力，甲狀腺腫大，無痛，質(zhì)硬，時(shí)有結(jié)節(jié)，疾病后期，表現(xiàn)甲減。,診斷與鑒別診斷診斷：中年婦女、甲狀腺腫大，TGAb/TPOAb↑穿刺活檢鑒別：甲狀腺癌、亞甲炎治療 1.TH治療：亞臨床甲減、甲減、甲狀腺腫 2.伴甲亢者：抗甲狀腺藥物治療，劑量宜小 3.伴疼痛者：短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?！　。磯浩劝Y狀者:減輕或手術(shù)排外惡變,五. 甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。此病在全國散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺

46、腫流行區(qū)稍多見。,甲狀腺腺瘤1．病理及臨床特點(diǎn)：,甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。后者較前者少見，特點(diǎn)為乳頭狀突起形成。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺腺瘤1．病理及臨床特點(diǎn)：,(1)患者多為女性，年齡常在40歲以下 (2)一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見。 (3)瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚

47、，無壓痛，隨吞咽上下活動， (4)生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。 (5)乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺腺瘤 2．診斷及鑒別診斷：,以下幾點(diǎn)可做為與甲狀腺癌鑒別時(shí)參考： (1)兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。 (2)甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，

48、質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時(shí)雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)上下活動度大，生長緩慢，多無頸部淋巴結(jié)腫大。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺腺瘤 2．診斷及鑒別診斷：,(3) 131碘掃描或核素γ照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。 (4)手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤表

49、現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤,六.甲狀腺癌,1．病因：甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。 2．病理分類及生物學(xué)特性：不同病理類型的甲狀腺癌，其發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同 。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,(1)乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60％，青年人發(fā)病較多，生長緩慢，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心

50、性，或有對側(cè)轉(zhuǎn)移。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺癌,(2)濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20％，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。,甲狀腺腫瘤,各種甲狀腺癌占的比例,甲狀腺癌,(3)髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），有散在性和家族性兩類，約占5～10％。細(xì)胞排列成帶狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量5－羥色胺和降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生

51、物學(xué)特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時(shí)受累。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,(4)未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15％，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,(5)鱗狀細(xì)胞癌：少見，約占0.8～2.2％，多見于老年人，與性別無明顯關(guān)系，其可能

52、是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。一般為單灶性起源，瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的浸潤性，生長較快，倍增時(shí)間較短，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者較少。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,3．臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等

53、）；頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,3．臨床表現(xiàn)：　 有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。,甲狀腺腫瘤,臨床分期(分化型)： 分期 44歲以下 45歲以上

54、 Ⅰ期 任何TNM0 T1N0M0 Ⅱ期 任何TNM0 T2N0M0 T3N0M0 Ⅲ期 T4N0M1 任何TN1M0 Ⅳ期 任何TNM1,甲狀腺癌,4．診斷： 　甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約10～20％為

55、癌腫，為配合同位素檢查，近年多應(yīng)用“B”型超聲探測區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實(shí)性包塊。如果是實(shí)性包塊，并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,頸部X線平片檢查除觀察氣管有無移位和受壓情況外，主要觀察甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細(xì)小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進(jìn)一步明確惡性腫瘤的病理類型，但此項(xiàng)檢查有一定假陰性及假陽性率

56、。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,最后確診應(yīng)由病理切片檢查來確定，因此，每個(gè)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時(shí)，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,5．治療： ①手術(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,乳頭狀癌惡性程度較低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對

57、側(cè)腺體大部切除。不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的淋巴結(jié)。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,濾泡狀腺癌即使癌腫尚局限在一側(cè)腺體內(nèi)，也應(yīng)行兩側(cè)腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不需頸淋巴結(jié)清除。 　　 髓樣癌手術(shù)范圍是兩側(cè)腺體同峽部全部切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)同時(shí)行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,未分化癌生長迅速，惡性程度高，通常是浸潤性生長，手術(shù)切除的可能性小，為防止癌

58、發(fā)展引起的呼吸困難，可做氣管切開，采用手術(shù)、化療和放療的綜合治療。鱗狀細(xì)胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給與根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行術(shù)前根治放療，再行手術(shù)治療。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,②內(nèi)分泌治療：甲狀腺素能抑制促甲狀腺素分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化較好的癌腫有抑制作用。因此，分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可進(jìn)行內(nèi)分泌治療，術(shù)后常規(guī)給口服甲狀腺素片，每日120

59、～160毫克(或左旋甲狀腺素鈉片）。 ③放射治療：未分化癌以外放射治療為主，放療通常宜早進(jìn)行。分化好的乳頭狀癌及濾泡狀癌對外放射治療不敏感，僅對術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。,甲狀腺腫瘤,甲狀腺癌,131碘放射治療主要用于治療可濃集碘的轉(zhuǎn)移性病灶，也可用于治療不能手術(shù)和／或手術(shù)切除不完全的原發(fā)癌。131碘放療對分化好的甲狀腺癌有效，尤其適用于濾泡狀腺癌，而對于未分化癌及髓樣癌等因不吸收

60、碘而無效。,甲狀腺腫瘤,七.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理,診斷 1. 病史(兒童、男性—惡性可能大.；短期增大：腺瘤出血、癌) 2.體格檢查(結(jié)節(jié)：多發(fā)—良性，單發(fā)—腺瘤、癌) 3.血清學(xué)檢查 4. 核素掃描(熱結(jié)節(jié)—高功能腺瘤 溫結(jié)節(jié)—結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤 冷結(jié)節(jié)—囊變、癌

61、、腺瘤) 5.超聲 6.針吸(診斷正確率80%)治療：針吸 （ + ）或可疑?手術(shù)(術(shù)中冰凍—惡性—范圍不夠者，擴(kuò)大切 除)囊性—腺瘤摘除/腺葉大部切除,實(shí)性—腺葉大部/腺葉切除（距離1cm) 針吸 （ - ） 核素掃描→冷結(jié)節(jié)→服用甲狀腺素片 3月→增大→手術(shù)

62、→不變或變小(較小—可服用甲狀腺素片抑制生長),“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近,甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標(biāo)準(zhǔn),,“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織,甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標(biāo)準(zhǔn),“冷結(jié)節(jié)”：放射性密度和本底放射性相近,“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織,甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標(biāo)準(zhǔn),第二節(jié) 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),甲狀旁腺分上下兩對共四個(gè)腺體。上甲狀旁腺由第四對腮囊發(fā)育而成；而第三對腮囊隨胸腺下降發(fā)育成下甲狀旁腺。甲狀旁腺通

63、常位于甲狀腺的外科囊內(nèi)，緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓開、質(zhì)軟。每個(gè)甲狀旁腺的體積長5～6㎜，寬3～4㎜，厚約2㎜，重30～45㎎，總重量約150 ～200㎎。甲狀旁腺的血液供應(yīng)80%來自甲狀腺下動脈，靜脈回流至甲狀腺下靜脈，其神經(jīng)支配和淋巴回流同甲狀腺。,甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺對血鈣的調(diào)節(jié)主要是通過骨骼和腎，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作

64、用，使骨鈣（磷酸鈣）溶解釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。當(dāng)它們在血中的濃度超過腎閾時(shí)，便經(jīng)尿排出，導(dǎo)致高尿鈣和高尿磷。PTH能通過加強(qiáng)遠(yuǎn)端腎小管對鈣的回吸收但抑制近端腎小管對磷的回吸收，致尿磷排出增多，血磷降低，因此當(dāng)發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，臨床上表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、低血磷和高尿磷。相反，在動物或人體切除甲狀旁腺后，血鈣即降低，血磷隨之增高；同時(shí)，尿鈣和尿磷的排出量都降低。 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）產(chǎn)生一種拮抗甲狀旁腺素的

65、“降鈣素”，能抑制破骨細(xì)胞活動和骨質(zhì)溶解，同時(shí)作用于腎，增加尿中鈣、磷排出量，而使血鈣降低。,PTH和降鈣素都為受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系。血鈣過低可刺激甲狀旁腺素釋放和抑制降鈣素合成，使血鈣增高、血磷降低；反之，血鈣過高，則抑制甲狀旁腺素釋放和刺激降鈣素合成，血鈣轉(zhuǎn)向骨骼，從而調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的動態(tài)平衡。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism）中，約80%由單發(fā)甲

66、狀旁腺腺瘤引起，約12%由于多發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺增生，約1%由于腺癌。約30%病例是Ⅰ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MENS- I）的表現(xiàn)之一。當(dāng)甲狀旁腺分泌過多PTH，骨鈣溶解入血，引起血鈣增高時(shí)，因腎小管對磷的回吸收減少，使尿磷增加、血磷降低。由于腺瘤的自主性，使血鈣對PTH釋放的反饋調(diào)節(jié)喪失，致血鈣持續(xù)增高（圖）。,圖 原發(fā)性甲狀旁腺功能 亢進(jìn)的病理生理,甲狀旁腺腺瘤,尿路,甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上，可分為三種類型,1、

67、腎型：約占70%，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)、有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石病的患者中，約4%發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺腺瘤。 2、骨型：約占10%，表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身性纖維性骨炎（von Recklinghausen病）。X線片顯示骨質(zhì)稀疏、變薄、變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨如股骨、脛骨、盆骨、腰椎常感疼痛，呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；容易發(fā)生

68、病理性骨折。 3、腎骨型：約20%，為二者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變。,病人中，約10%因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分病人可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。 診斷：上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜ 0.65～ 0.97 mmol/L，血中堿性磷酸酶增高；尿鈣排出量增高。作低鈣試驗(yàn)，限制鈣入量3. 75 mmol/d，3～5天，尿鈣排出量高于5 mmol/24h便可確診。還可行PTH