小兒、早產(chǎn)兒液體治療孫鳳英

1、小兒、早產(chǎn)兒的液體治療,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科孫 鳳 英,,內(nèi) 容1.小兒輸液基本概念2.小兒輸液爭論3.早產(chǎn)兒輸液問題,小兒手術(shù)期間液體管理的重要性,是保證患兒生命體征平穩(wěn)的基礎是開展麻醉期間治療工作的基礎是維持組織良好灌注的基礎也是術(shù)后患兒良好恢復的基礎是麻醉醫(yī)生經(jīng)常遇到的棘手的事情又是到目前為止爭議最多的一件事,小兒手術(shù)期間輸液的目的,維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平

2、衡維持止血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血特殊用藥的給予,小兒患者的水平衡,1.新生兒的含水量占體重80%2.1歲后小兒的含水量占60%3.兒童時期含水量降至57%4.符合Starling定律5.滲透壓：280-300mOsm/L6.電解質(zhì)水平與成人相似,小兒體內(nèi)水分的分布比例,新生兒 1歲 2～10歲 體液總量 80％

3、 70％ 65％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％ 20％ 血漿 5％ 5％

4、 5％,,小兒術(shù)中液體治療包括四個方面： ①生理維持量②術(shù)前缺失量（如禁食、嘔吐等）③第三間隙丟失量④失血量,生理維持量4-2-1法則（Holliday and Segar, 1957）,,體重（kg） 維持體液量

5、 小時 天,,,10kg的每kg) 1000ml+50ml/kg(> 10kg的每kg ） >20kg 60ml+1ml/kg (>20kg后的每kg） 1500ml+20ml/kg(>20kg后的每kg),,,,舉例： 15kg患兒

6、 每小時液體需要量 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h 每天液體需要量 15kg=（100×10）+（50×5）=1250ml/d,術(shù)前禁食水,術(shù)前缺失液體量 =生理維持量×禁食時間小兒液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒 小兒術(shù)前2小時可進清淡液體1-2ml/kg,第三間隙液體的

7、丟失,1.液體的丟失與成人相似2.胃腸道手術(shù)丟失最多3.腹部手術(shù)：6-15ml/kg/h4.胸部手術(shù)：4-6ml/kg/h,第三間隙丟失量,（與手術(shù)類型相關(guān)）一般小手術(shù) 1-2 ml/kg/h中等手術(shù) 3-5 ml/kg/h大手術(shù)6-10 ml/kg/h 腹腔內(nèi)大手術(shù)10-15 ml/kg/h,小兒的循環(huán)血量評估,,年齡

8、 血容量（ml/kg） 早產(chǎn)兒 100 足月新生兒

9、 90 嬰兒 80 學齡兒童 75

10、 成人 70,,,,現(xiàn)代麻醉學計算方法,估計血容量，按體重計，新生兒血容量85ml/kg；小兒70ml/kg；肥胖小兒65ml/kg。手術(shù)失血14%血容量，應輸紅細胞混懸液，同時補充平衡液；失血10%~14%血容量，應根據(jù)病兒情況決定是否輸注血液制品。,,出血量的評估常規(guī)簡易

11、評估法 引流瓶、紗布、鋪巾紅細胞比容 EBL=EBV×(Hct術(shù)前-Hct測量)/Hct 術(shù)前,,出血量的評估舉例 嬰兒體重5kg，術(shù)前Hct 32%,術(shù)中Hct 22% EBL=5×80×(32-22)/32=125 ml,,EBV×(術(shù)前Hct–最低可接受Hct25%) 術(shù)前

12、 Hct,,,MABL=,注： MABL為允許丟失血液的最大值 EBV為有效血容量,病例,1歲患兒，體重10kg ，術(shù)前Hct33%,全身血容量 = 體重×80ml/kg=10×80=800ml,允許失血量,800ml×(33－25),33,= 193ml,新生兒維持Hct>30%較為合理新生兒嚴重呼吸系統(tǒng)疾病維持Hct>40%,,術(shù)中液體總需要量,生理需要量,+,術(shù)前缺失

13、 液體量,+,第三間隙 丟失量,+,失血量 ？,舉例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量,生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml/h術(shù)前缺失液體量 = 40ml×6 = 240ml第三間隙丟失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml/h失血量（ ？）,,小兒輸液的爭論晶體還是膠體？

14、 無爭論糖還是鹽？ 1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10%葡萄糖的0.2%-0.25%的鹽水,,研究表明：5%GS和2.5%GS都會使術(shù)后早期出現(xiàn)高血糖癥。比較單純?nèi)樗崃指褚?、?%GS的林格液、林格液和5%GS各半三種液體，結(jié)果顯示前兩種液體患兒血糖和血漿鈉均在正常范圍。 因此，多數(shù)手術(shù)中4~5歲患兒應常規(guī)給予無糖等張液。,積極防治低血糖？小兒麻醉誘導期低血糖的發(fā)生率為0%-

15、2.5%,,啟示 ： 小兒手術(shù)發(fā)生低血糖的風險較低（ASAⅠ-Ⅱ患兒不超過2.5%），它提示大多數(shù)患兒圍術(shù)期沒有必要給糖，也無需檢測血糖（但不包括嬰幼兒和早產(chǎn)兒）。,,自1990s，糖的輸入在小兒明顯減少5%、10%GS易導致高血糖的發(fā)生 GS: 11-17mmol/L, 30%2%-2.5% GS亦可能導致高血糖但1% GS可預防高血糖和低血糖的發(fā)生 （嬰幼兒）,,相反，高血糖可引起滲透性

16、利尿、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至有增加低氧性腦病或脊髓損傷的風險。 在嬰兒深低溫停循環(huán)心臟手術(shù)中，高血糖會合并術(shù)后神經(jīng)損害，故也應避免。,,積極防治低鈉血癥？1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10%葡萄糖的0.2%-0.25%的鹽水50%小兒出現(xiàn)低鈉血癥 Moritz ML, et al. Pediatr,2005,20:1687-70.小兒低鈉性腦病：血鈉低于120mmol/L,,低鈉血癥

17、 小兒術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂，嚴重的低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）可致短暫或永久性腦損傷。多數(shù)患兒術(shù)后低鈉是因為輸注低張液體，使機體排水能力受損，其他原因還有腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌增加等。 嚴重低鈉血癥加速腦水腫、使意識喪失、失去定向力和嘔吐，甚至發(fā)生抽搐。 輸注高滲鹽水使血鈉升至125mmol/L。 血容量正?；蜻^剩的患兒可應用利尿劑。,,病例 患兒，男，4歲，因急性闌

18、尾炎行急癥闌尾切除術(shù)。但由于患兒手術(shù)前后和手術(shù)中均只輸用5%GS，未輸林格或鹽水，致患兒術(shù)后昏迷，出現(xiàn)嚴重低鈉血癥而死亡。,,,,,,組別 0.9%NaCl+2.5%GS 0.45%NaCl+2.5%GS,正常血鈉 低鈉血癥 正常血鈉 低鈉血癥,血鈉濃度 不變

19、 增加2.4±2 下降2.3±2.2 不變,小兒術(shù)中常用液體,多數(shù)手術(shù)中4~5歲患兒應常規(guī)給予無糖等張液新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍 生理維持液體使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 補充葡萄糖 新生兒 180-300mg/kg/h 早產(chǎn)兒 300-360mg/kg/h

20、 術(shù)中檢測血糖新生兒出生后72h內(nèi)不需補鈉第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液,現(xiàn)代麻醉學推薦,目前主張對術(shù)前缺液量及術(shù)中第三間隙液體的喪失量用平衡液補充，而每小時維持輸液量則用5%葡萄糖液補充，按每小時120~300mg/kg的速度緩慢靜脈滴注（最好用微泵控制）。例如20kg小兒，每小時維持輸液量為60ml，輸5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小時輸葡萄糖150mg/kg；可以滿足需要。,,結(jié)論

21、： 1 圍術(shù)期液體治療的容量成分應根據(jù)患兒情況和手術(shù)類型確定，每小時液體維持量一般按4-2-1規(guī)則，術(shù)中輸液應補充禁食的缺失、脫水和手術(shù)創(chuàng)傷丟失量。2 4~5歲以上患兒應常規(guī)輸用無糖等張液體，嬰幼兒可輸?shù)吞牵ǎ?%）等張溶液，避免高血糖癥。3 術(shù)后和術(shù)后早期應避免低張液體，預防術(shù)后低鈉血癥。4 失血以輸血為主。5 補充失血晶體液3 ： 1，膠體液1：1。,,早產(chǎn)兒的輸液問題極低孕齡早產(chǎn)兒 extremely low

22、 gestational age newborns, ELGANs極低體重早產(chǎn)兒 extremely low birth weight, ELBW低孕齡早產(chǎn)兒 low gestational age newborn, LGANs,,ELGANs的輸液原則計算生理需要量維持血流動力學平穩(wěn)術(shù)前即刻血生化檢查術(shù)中積極監(jiān)測生化指標,,生理需要量ELGANs的水含量占體重的85-90%每日生理需要量為：120ml/

23、kg,,血流動力學平穩(wěn)脈搏與心率對血容量的監(jiān)測監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓“rule of thumb”50%的ELGANs伴有PDA計算失血量維持目標：Hct>40%,,血生化檢查高鈉血癥 過度蒸發(fā)和排泄低鈉血癥 藥物因素：利尿劑等高鉀血癥 腎功能不全低鉀血癥 腸道準備、補糖過度低鈣血癥 鈣儲備有限,,生化檢查血糖 胎兒3個月肝臟具備糖原合成能力 出

24、生后肝糖原迅速耗竭 ELGANs糖原合成能力有限 脂解和酮體生成能力有限,,早產(chǎn)兒對葡萄糖的平衡處于過渡階段，由于肝細胞對胰島素不敏感，對輸入葡萄糖的耐受性差，易發(fā)生高血糖。 血糖高于150mg/dl時可致糖尿、滲透性利尿及血滲透壓升高。 高血糖時用胰島素又可造成嚴重低血糖。 早產(chǎn)兒應隨時檢測血糖，使血糖保持在7mmol/L。,,輸液注意事項通過體表蒸發(fā)的液體量為：5ml/kg/h10%GS的生理需要量為：5ml/