布魯氏菌病防治知識培訓

1、布魯氏菌病檢驗及治療知識培訓,內(nèi)蒙古地方病防治研究中心副主任醫(yī)師 劉云霞,布魯氏菌病的概念,布魯氏菌?。ㄒ韵潞喎Q布?。┦怯刹剪斒暇鸬娜双F共患傳染病——變態(tài)反應性疾病，是《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定管理的乙類傳染病，《中華人民共和國動物防疫法》將布病列為二類疫病。是世界動物衛(wèi)生組織（OIE）列為必須通報的傳染病之一。 布魯氏菌還被國外列為生物戰(zhàn)劑之一。是目前世界上流行最廣，危害最大的人獸共患病之一。,布魯氏菌病最初認識

2、,很久以前，在地中海沿岸各族人民中久已存在一種常見的，以長期高熱為特征的消耗性疾病。由于臨床癥狀與許多發(fā)熱病類似且病因不明，當時醫(yī)生認為是腸傷寒或瘧疾。由于這種疾病不伴有急性腸道損害，且又具有獨特的周期性的弛張熱和波浪熱，1861年Burnet（伯內(nèi)特）首先描述“地中海弛張熱”并與瘧疾作了鑒別。 1886年英國軍醫(yī)布魯氏（Bruce）在馬爾他島從馬爾他島的士兵脾臟中分離出“布魯氏菌”首次明確了該病的病原體。,布魯氏菌病最初認識,1897

3、年Hughes（休斯）根據(jù)本病的熱型特征建議稱“波浪熱”后來為紀念Bruce（布魯氏）學者們建議將該病取名為“布魯氏菌病”。 1897年Wright（萊特）與其同事發(fā)現(xiàn)患者血清與布魯氏菌的培養(yǎng)物可發(fā)生凝集現(xiàn)象，遂之稱為Wright（萊特氏）凝集反應，從而建立了迄今仍用的血清學診斷方法。 我國古代醫(yī)籍中對本病也有描述。但直到1905年Boone（布恩 ）重新對

4、本病作正式報道，人們對于本病本菌以及從感染動物傳給人的危害性才有了進一步的了解。此后相繼發(fā)現(xiàn)了許多新的宿主。,病原學,1970年聯(lián)合國糧食和農(nóng)業(yè)組織/世界衛(wèi)生組織（FAO/WHO）布病專家委員會把布魯氏菌屬（Brucella) 分為包括6個種19個生物型。即：羊種布魯氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛種布魯氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布魯氏菌（Br suis) 1、2、3、4、

5、5型沙漠森林野鼠種布魯氏菌（Br neotomae)綿羊附睪種布魯氏菌（Br ovis)犬種布魯氏菌（Br canis),世界概況,人間疫情（ 1/10萬 20個國家地區(qū)） 本病流行于世界各地，據(jù)調(diào)查全世界200多個國家中有170個國家報告有人畜布病疫情發(fā)生。人間發(fā)病率波動范圍較大，曾超過1/10萬的國家有：土耳其、希臘、意大利、美國、阿根廷、阿拉伯、黎巴嫩、匈牙利、伊朗、蘇格蘭、愛爾蘭、北愛爾蘭、西班

6、牙、伊朗、老撾、蒙古、敘利亞、馬耳他、前蘇聯(lián)和葡萄牙。 2003年世界動物衛(wèi)生組織統(tǒng)計的143個國家和地區(qū)世界布病疫情資料中有59個國家地區(qū)有人間疫情。,世界概況,畜間疫情（184個國家） 世界上約有50個國家和地區(qū)的綿山羊有布病流行，主要集中于非洲和南美洲等，有101個國家和地區(qū)有牛布病流行，主要集中于非洲、中美洲和南美洲、東南亞及歐洲南部等。有33個國家和地區(qū)的豬有布病流行，主要集中于美洲、非洲北部和

7、歐洲。 世界上畜間布病是以牛種布魯氏菌感染牛為主，占家畜布病的 1/2以上。,國內(nèi)疫情,我國布病疫情基本上與世界疫情趨勢是一致的。人間疫情以20世紀50-60年代嚴重，70-80年代呈下降趨勢。90年后期代至今保持逐年上升趨勢。明顯回升的省區(qū)有黑龍江、吉林、遼寧、山東、河北、河南、山西、陜西、新疆、西藏、內(nèi)蒙古等。2005年一年全國新發(fā)病19664人，發(fā)病率為1. 504/10萬,超過歷史最高記錄,布病造成的經(jīng)濟損

8、失,人畜共患傳染病有幾十種，布病是公認的危害最為嚴重的人畜共患傳染病之一，因此其流行危害被認為是發(fā)展中國家農(nóng)、牧業(yè)和公共衛(wèi)生事業(yè)落后的重要標志。布病流行會嚴重制約畜牧業(yè)整個產(chǎn)業(yè)鏈的健康發(fā)展——影響從上游的養(yǎng)殖到下游產(chǎn)品的流通和消費。 家畜患布病常常出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕、空懷、繁殖成活率降低，使牲畜頭數(shù)明顯減少，產(chǎn)肉、產(chǎn)奶量下降，直接影響著包括乳、肉及其制品，皮、毛、醫(yī)藥等在內(nèi)的民生需求。影響著畜牧業(yè)的發(fā)展和民間致富乃至國際貿(mào)易及旅游事業(yè)

9、。,布病造成的經(jīng)濟損失,有關(guān)資料表明：綿羊患布病后流產(chǎn)率57.7%，?；疾疾×鳟a(chǎn)率為30.2%。我國過去畜間布病嚴重時，每年損失于流產(chǎn)牛犢5-6萬頭，因空懷、流產(chǎn)等原因每年少生幼畜105-140萬頭。近年來，隨著人畜疫情持續(xù)回升，經(jīng)濟損失更為嚴重，全區(qū)各地因病致貧的情況多有發(fā)生,致使本來就不富足的一些農(nóng)、牧民生活更加貧困。直接影響當?shù)氐慕?jīng)濟建設。據(jù)世界統(tǒng)計資料表明，每年因布病造成的經(jīng)濟損失近30億美元，我國就新疆、青海兩省概算每年因

10、布病造成的經(jīng)濟損失約100億元。,布病對人的危害,人感染布病后非常痛苦、疼痛難忍，布魯氏菌可侵犯全身的各個臟器，造成器質(zhì)性病變或功能障礙，由于布病反復發(fā)作，嚴重危害人體健康及生活質(zhì)量。若急性期得不到及時、有效、徹底的治療，會反復發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性，留下后遺癥導致終身殘疾，嚴重者喪失勞動能力或者死亡。當前我區(qū)布病疫情已經(jīng)再度成為我國特別是重點地區(qū)嚴重的公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟問題。*,布魯氏菌的形態(tài)、染色及培養(yǎng)特性,布魯氏菌可被所有的堿性染料所

11、著色，革蘭氏染色陰性，吉姆薩呈紫紅色。 布魯氏菌培養(yǎng)的最大特點是生長緩慢，營養(yǎng)要求高，需要各種氨基酸、生物素、鎂、鐵、鈣等離子?？稍谌跛峄蛉鯄A性的培養(yǎng)基上生長繁殖，適宜PH值為6.6-7.4，適宜溫度為34-37℃。,布魯氏菌為革蘭氏陰性短小桿菌0.3-2.5微米之間，初次分離時多呈球狀，球桿狀和卵圓形。該菌傳代培養(yǎng)后漸呈短小桿狀，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜。,布魯氏菌對物理因子的抵抗力,直

12、射日光數(shù)分鐘，最長4小時，散射日光7-8天；直射紫外線5-20分鐘，斜射紫外線10-30分鐘。布魯氏菌對熱非常敏感，尤其對濕熱敏感。 表一 不同溫度對布魯氏菌的影響,布魯氏菌對化學因子的抵抗力,表二 常用化學因子對布魯氏菌作用的比較 藥品名稱 濃度（%） 布魯氏菌生存時間 石碳酸

13、 1-2 1-5分鐘新潔爾滅 0.1 30秒來蘇兒 2 1-3分鐘來蘇兒

14、 3 1分鐘以內(nèi)漂白粉 0.2-2.5 2分鐘以內(nèi)過錳酸鉀 0.1-0.2 7-15分鐘福爾馬林 0.2

15、 20分鐘以上氫氧化鉀 2 3分鐘 肥皂水 2 20分鐘以上,布魯氏菌在不同介質(zhì)中生存時間,表三 布魯氏菌在不同介質(zhì)中生存時間,布病的發(fā)病機理,布病的發(fā)病過程與布魯氏菌在細胞內(nèi)寄生特點密切相關(guān)。發(fā)病過

16、程比較復雜，細菌、毒素、變態(tài)反應（遲發(fā)型）三種因素不同程度地參與布病的發(fā)生與發(fā)展過程。急性期：以細菌毒素為主要致病因素，治療側(cè)重于病原體的清除慢性期：以變態(tài)反應為主，治療側(cè)重于菌苗等脫敏療法。,布魯氏菌的毒力及致病力,毒力是病原體致病力的總稱。包括侵襲力、毒素和抗宿主的防御機制的生存能力。 布魯氏菌不同種型的菌株具有不同的毒力，甚至同種型的不同菌株，其毒力大小也有差異。羊、牛、豬種布魯氏菌各生物型的某些菌株

17、多為強毒株。犬種布魯氏菌具有一定的毒力，野外和實驗室均可侵入致病。綿羊附睪種和沙漠森林野鼠種布魯氏菌毒力較低。羊種、牛種、豬種和犬種布魯氏菌都能感染人；綿羊附睪種和沙漠森林野鼠種布魯氏菌尚無感染人發(fā)病的報道。,流行病學,儲存宿主與傳染源：目前已知有60多種家畜、家禽，野生動物是布魯氏菌的宿主。與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛、豬、犬、鹿、馬等。 病畜的分泌物、排泄物、流產(chǎn)物及乳類含有大量細菌，是人類最危險的傳染源。

18、,傳播途徑及傳播因子,布魯氏菌可以經(jīng)體表皮膚、粘膜、消化道、呼吸道侵入新的機體感染： 一、 經(jīng)皮膚粘膜接觸感染 布魯氏菌可通過粘膜、眼結(jié)膜及損傷的皮膚侵入人體，有報道毒力強的羊種菌可以通過微小的傷痕或完整的皮膚侵入人體。這種感染常見于與病畜接觸的畜牧獸醫(yī)、飼養(yǎng)放牧的人員、布病專業(yè)工作者和畜產(chǎn)品加工業(yè)等職業(yè)人群中，通常發(fā)生于下列場合：,傳播途徑及傳播因子,處理病畜難產(chǎn)、流產(chǎn)及正常產(chǎn)；檢查牲畜過程中；飼養(yǎng)放牧人員；

19、接觸病畜的尿、糞，如清掃羊圈、牛舍；屠宰病畜、剝皮、切肉、分離內(nèi)臟；剪羊毛或從事皮毛加工；擠奶或加工病畜乳制品；采集病畜、患者的血液和病理材料；直接或間接接觸被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等；從事布魯氏菌實驗操作及制備布魯氏菌苗、抗原、抗血清等生物制劑等。,傳播途徑及傳播因子,二、經(jīng)消化道感染 人主要是通過食物或飲水，在完全不與病畜接觸的的情況下由于食用布魯氏菌污染的食物或

20、飲水經(jīng)口感染的例子很多。有的人喜喝生奶，吃生乳制品(白油)，生拌肉或生肝，吃未熟的肉（手把肉）或者手不潔拿吃食物，布魯氏菌經(jīng)口腔、食道粘膜 進人機體。 病畜流產(chǎn)物，分泌物、排泄物污染草場、水源，是牲畜消化道感染的重要原因。,傳播途徑及傳播因子,三、經(jīng)呼吸道感染 呼吸道感染常見于吸入沾有小于5個微米（氣溶膠顆粒大于5個微米則被鼻腔和上呼吸道阻留）的布魯氏菌污染的飛沫、塵埃。多見于皮毛加工業(yè)，布魯

21、氏菌實驗室研究工作及菌苗的制作過程（氣溶膠感染）。 但在布病疫區(qū)，以上三種傳播途徑往往同時存在，很難截然分清是通過哪一個環(huán)節(jié)感染的。,感染過程,感染過程的形成及臨床表現(xiàn)特點，在很大程度上取決于布魯氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)。感染過程大致分為五個階段淋巴源性遷徙階段菌血癥階段多發(fā)性病灶形成階段 慢性布病階段 慢性纖維化階段,,布魯氏菌,,消化道皮膚粘膜呼吸道,,淋巴液,,局部淋巴結(jié)

22、,,感染量少、毒力弱機體抵抗力強,布魯氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限,,感染量大、毒力強機體抵抗力弱,血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）,多發(fā)性病灶形成,遷延性病灶,病灶外播散,殘余變態(tài)（消散、纖維化）,隱性感染,痊愈,慢性期,急性期,治療,,,,,,,,,布魯氏菌,,消化道皮膚粘膜呼吸道,,淋巴液,,局部淋巴結(jié),感染量少、毒力弱機體抵抗力強,布魯氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限,隱性感染,痊愈,,,布病發(fā)病示意圖,各系統(tǒng)病理變化,皮膚：特異性肉芽腫，

23、出血，結(jié)締組織層的纖維裂解， 水腫。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。主要侵犯主動脈瓣，較少侵犯二尖瓣。肝、脾：布魯氏菌性肝炎（漿液性→增殖-肉芽腫性→ 硬變性炎癥），網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起脾臟腫大。,各系統(tǒng)病理變化,骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺：病灶性卡他性肺炎，肉芽腫（肉芽腫是由巨

24、噬細胞及其演化的細胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。肉芽腫的本質(zhì)是遲發(fā)超敏反應所致的炎癥），泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、彌漫性腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎、卵巢炎和輸卵管炎等。神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)：腦膜炎、腦炎、脊髓膜炎、脊髓炎等；周圍神經(jīng)：腰骶后根和坐骨神經(jīng)損害顯著。運動器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累，關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎、滑囊炎和腱鞘炎。,臨床癥狀和體征,布病是一種全身性的疾病，幾乎所有的器官和組織都可

25、被侵犯。人患布病后可以出現(xiàn)多種多樣的臨床癥狀和體征，但往往又缺乏特異性。因為這些癥狀和體征也可以在患有其他疾病的患者身上存在。病情的差別也很大，除重癥以外，其余均用細菌學或免疫生物學（用生物學規(guī)律解釋免疫現(xiàn)象的學科）方法才能確診。隨著布病的好轉(zhuǎn)，各系統(tǒng)的功能都能得到恢復,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為l～3周，平均2周。部分病例潛伏期更長。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀有急有緩。少數(shù)病人出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀，表現(xiàn)頗似重感冒，全身不適，乏力怠倦，食欲減退，肌肉

26、、大關(guān)節(jié)酸痛、失眠、多汗等。大部分患者起病急沒有前驅(qū)期癥狀，發(fā)病一開始就表現(xiàn)為惡寒、高熱、多汗等急性期癥狀。經(jīng)口感染者常見頸部淋巴結(jié)腫大。,主要癥狀,發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或晚上。,布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多，并加劇。這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。,在抗生素普遍應用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波

27、之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。,主要癥狀,多汗多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。出汗相當嚴重，多與發(fā)熱相伴，體溫下降時更為明顯，?？蓾裢敢卵潯⒈蝗?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導致虛脫。,主要癥狀,頭疼為急性期常見癥狀之一。個別頭疼劇烈者常伴有腦膜刺激癥狀 。當大腦皮層功能降低時，往住反應遲鈍，記憶力減退。部分病例可有眼眶內(nèi)疼痛和眼球脹痛等。慢性患者在疲乏無力的同時，

28、也經(jīng)常訴說頭疼頭痛。,主要癥狀,乏力 這一癥狀幾乎所有的病例都有此表現(xiàn)，乏力的程度輕重不一。輕者雖可從事一般性工作，但容易疲勞，而且不易消除；嚴重者不能勝任本職工作。慢性期患者的乏力癥狀比較突出，自覺疲乏無力，能吃不愛動，故常被稱為“懶漢病”、“爬床病”。甚至成為就診的主要原因。,主要癥狀,骨關(guān)節(jié)肌肉等疼痛 是布病最常見的癥狀，急、慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。也是患者前來就醫(yī)的主要原因。急性期表現(xiàn)為多發(fā)性、游走性全

29、身肌肉和大關(guān)節(jié)痛。呈游走性，主要在大關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。常使患者輾轉(zhuǎn)呻吟，甚至用一般的鎮(zhèn)痛劑無法緩解。疼痛的性質(zhì)可如錐刺癢或為頑固性鈍痛。慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等處常見，常因勞累或氣候變化而加重。由于肌腱變硬和攣縮，常使四肢關(guān)節(jié)強直，變形，甚至照成終身殘疾、無法恢復。 關(guān)節(jié)疼痛部位詳見表三。,常關(guān)節(jié)疼痛部位統(tǒng)計,表四 常關(guān)節(jié)疼痛部位統(tǒng)計

30、 發(fā)生部位 例數(shù)（961 ） 發(fā)生頻率（%） 腰 622 64.72 髖 176 18.30 膝

31、 640 66.60 肩 453 47.13 肘 132 13.73 骶髂 21 2.19 踝 46 4.79 腕 43

32、 4.47 指 33 3.43 趾 20 2.08 蹠 11 1.14 頸 5

33、 0.52 胸 7 0.73,,主要癥狀,神經(jīng)痛：多因神經(jīng)干和神經(jīng)根受累所致。根性神經(jīng)疼痛多發(fā)生于病后2-3日，以腰骶神經(jīng)根受侵居多，患者覺腰部及兩下肢劇痛。神經(jīng)干病變多發(fā)生于肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。肋間神經(jīng)受累時，患者自覺劇烈胸痛，隨呼吸而加劇。坐骨神經(jīng)受累時，兩下肢劇烈疼痛，活動受限。,其他癥狀,急性期常表現(xiàn)食欲不振，頑固性咳嗽，咯白色泡沫樣痰。

34、男性病例可伴有睪丸腫痛，女性病例可見附件炎乳房腫痛和流產(chǎn)等，部分病例可有心悸、食欲不振、腹瀉、便秘等。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠、失眠、煩燥不安、易于激動，畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽萎，遺精，自覺手足發(fā)燒等。,布病患者的主要臨床表現(xiàn),布病患者的主要臨床表現(xiàn),主要體征和各系統(tǒng)的改變,一般狀況：大部分患者神志清醒，很少有昏迷、譫妄等情況。 急性期：急性期患者多無消瘦，可見發(fā)熱及骨關(guān) 節(jié)疼痛。有時可見兩頰潮紅，痛苦 表

35、情。 慢性期：慢性患者面色蒼白、潮濕多汗、顏面水腫；若關(guān)節(jié)損害者呈強迫姿勢。,主要體征和各系統(tǒng)的改變,皮膚：充血性皮疹、水皰疹、膿皰疹、出血性紫斑。急性期患者多因大量出汗而皮膚濕潤。淋巴結(jié)：局限性或多發(fā)性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫大、化膿。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 關(guān)節(jié)病變：主要侵犯大關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為滑膜、滑囊炎，關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎 脊椎病變：多發(fā)生于胸椎和腰椎，棘突有明顯壓痛。 骨骼病變: 可發(fā)生骨膜炎、骨炎和骨髓炎，

36、多見于長骨、腕和踝骨等。軟組織：纖維組織炎和膿腫。肝脾腫大：肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見急性期病例。呼吸系統(tǒng)：急性期可發(fā)生支氣管炎、支氣管肺炎，間質(zhì)性肺炎。病變多在兩肺下葉，經(jīng)過治療消失較快。,主要體征和各系統(tǒng)的改變,消化系統(tǒng)：胃和十二指腸分泌功能降低，胃酸缺乏(胃炎，胃潰瘍) 、胰島素減少，消化酶濃度降低。泌尿生殖系統(tǒng)：男性：睪丸、附睪腫脹、疼痛，陰囊充血水腫，多為單側(cè)。女性：可發(fā)生乳腺炎、輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。腎臟損害

37、不多見，腎功能障礙多為一過性，高熱時可見蛋白尿、少量管型和紅、白細胞。心血管系統(tǒng)：心臟血管均可受累，以慢性患者多見。心肌炎和心肌營養(yǎng)不良（低血壓和收縮期雜音）心動過速、心動過緩、心律不齊。動、靜脈炎等。,神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)：腦膜炎、腦炎和脊髓炎；周圍神經(jīng)：神經(jīng)痛，神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎和神經(jīng)叢神經(jīng)炎等；自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)一些神經(jīng)-精神癥狀。感覺器官：視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、葡萄膜炎、錢串狀（Target）角膜炎、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮

38、等；可侵犯聽神經(jīng)造成聽力減退或耳聾。,主要體征和各系統(tǒng)的改變,主要體征和各系統(tǒng)的改變,X光骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)硬化骨質(zhì)增生局限性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)缺損灶骨端的透明灶局限性骨質(zhì)密度增高軟組織硬化呼吸系統(tǒng)：雙肺呈局限性浸潤，以斑點及絮狀模糊或支氣管炎性改變最為常見，肺紋理增強，分布紊亂，邊緣不清楚。肺間質(zhì)呈不同程度網(wǎng)狀增粗。,實驗室檢查,一般實驗室檢查免疫學檢查病原學檢查,實驗室檢查,一般實驗室檢查血色素和紅細胞：急性期患

39、者一般變化不大，慢性期或有并發(fā)癥存在，常見輕度至中度低血色素性貧血。血象：白細胞計數(shù)正?；蚱停馨图毎鄬υ龆?，有時可出現(xiàn)異常淋巴細胞，少數(shù)病例紅細胞、血小板減少。血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。肝功能：多數(shù)患者肝功能變化不明顯，60%急性期患者堿性磷酸酶比正常人明顯增高，急性期過后開始下降，慢性期處于正常范圍或偏高的水平。,實驗室檢查,免疫學檢查虎紅平板凝集試驗（RBPT）平板凝集試驗（PAT)試管凝集試驗（S

40、AT)補體結(jié)合試驗（CFT)抗人免疫球蛋白試驗（Coomb’s),實驗室檢查,病原學檢查血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液分離陽性率較高，慢性期陽性率較低。,實驗室檢查陽性判定標準,病原分離：檢出布魯氏菌。試管凝集試驗：1：100（++）及以上。補體結(jié)合試驗：1：10（++）及以上?？谷饲虻鞍自囼灒?：400（++）及以上。虎紅平板凝集試驗：血清0.03毫升出現(xiàn)可見凝集(

41、陽性)。平板凝集試驗：0.02 （++）及以上。皮內(nèi)變態(tài)反應：4.0平方厘米。,布病的臨床分期（國家）,急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)。慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。,診斷及鑒別診斷,診斷參考國家布魯氏菌病診斷標準（WS269—2007）本標準規(guī)定了人間布魯氏菌病的診斷依據(jù)、診斷原則、和診斷標準。本標準適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及工作人員對布魯 氏菌病診斷與報告。,診斷原則,布病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸比較復雜，其臨床

42、表現(xiàn)多種多樣，很難以一種癥狀來確定診斷。對人布病的診斷，應是綜合性的。流行病學史臨床表現(xiàn)實驗室檢查,診斷依據(jù),流行病學史 發(fā)病前患者直接接觸家畜或畜產(chǎn)品、病畜的分泌物、排泄物或吸入污染空氣、塵埃，布魯氏菌培養(yǎng)物，或生活在疫區(qū)的居民，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切關(guān)系者。 臨床癥狀：出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱(包括低熱)，多汗、乏力、以及骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛等。,實驗室檢查,虎紅平板凝集實驗（RBPT）:又稱為班氏孟加拉紅平板凝集

43、實驗試管凝集實驗（SAT ）:又稱為萊特凝集實驗,實驗室檢查,國家布魯氏菌病診斷標準（WS269—2007）： 虎紅平板凝集試驗(RBPT)陽性（初篩） 試管凝集試驗（SAT）滴度為1∶100++及以上（或病程一年以上者SAT滴度為1∶50++及以上,或?qū)Π肽陜?nèi)有布氏菌苗接種史者，SAT滴度雖達1∶100++及以上，過2～4周后應再檢查，滴度升高4倍及以上）。,虎紅平板凝集試驗（RBPT）,試驗操作方法:

44、 現(xiàn)場采集全血離心8-10分鐘，取0.03ml被檢血清滴在干凈的玻片上，然后加入0.03ml虎紅平板凝集抗原，充分混勻，在5分鐘內(nèi)觀察結(jié)果， 10倍顯微鏡下觀察結(jié)果。見下圖。,虎紅平板凝集試驗（RBPT）圖中華地方病學雜志2013-9-20第32卷第5期《虎紅平板凝集試驗確診布魯氏菌病截斷值的探討》,虎紅平板凝集試驗（RBPT）,判定標準如下： 強陽性（++++）：肉眼可見液體完全透明，具有大塊及顆粒狀凝集。10倍顯微鏡下觀察具有粉

45、紅色大塊及顆粒狀凝集，片與片之間有明顯界限呈獨立的凝集塊。次強陽性（+++）：肉眼可見液體幾乎完全透明，有明顯顆粒凝集。10倍顯微鏡下觀察具有粉紅色大塊及顆粒狀凝集，片與片之間沒有明顯界限。陽性（++）：肉眼觀察較困難，10倍顯微鏡下觀察有粉紅色均勻的小團狀凝集復合體。,虎紅平板凝集試驗（RBPT）,弱陽性（+）：肉眼觀察不到，10倍顯微鏡下觀察有粉紅色均勻的凝集顆粒。可疑陽性（±）：肉眼觀察不到，10倍顯微鏡下觀察僅有

46、少數(shù)粉紅色均勻的凝集顆粒。陰性（－）：肉眼觀察不到，10倍顯微鏡下觀察沒有凝集顆粒。陽性（++）以上可即刻做出診斷進行治療,靈敏度83.3%；特異度100.0%。就是說、簡化了檢驗過程，節(jié)約了費用，解決了患者因吃住帶來了的不便，更重要的是保證患者及時治療。,試管凝集實驗（SAT ）,試驗操作方法: 試驗操作方法參照《布魯菌病防治手冊》判定標準如下：參照比濁管，按各試管上層液體清亮度和凝集

47、 物判讀。以上結(jié)果見下圖。強陽性（++++）：液體完全透明，底部100%凝集； 次強陽性（+++）：液體幾乎完全透明，底部呈75% 凝集；陽性（++）：液體略微透明，底部底部呈50%凝集；,試管凝集實驗（SAT ）圖,試管凝集實驗（SAT ）,弱陽性（+）：液體不透明，底部25%凝集；陰性（－）：液體不透明，均勻混濁。診斷標準：受檢血清出現(xiàn)1:100+以上（包括1:1

48、00+ ）凝集現(xiàn)象時，判定為陽性；受檢血清出現(xiàn)1:50++ 凝集現(xiàn)象時，病程在一年以上者，判定為慢性布??；受檢血清出現(xiàn)1:50+以下凝集現(xiàn)象時，判定為陰性。,例舉化驗結(jié)果,虎紅平板 試管凝集 IgG IgM2011-8-15 王建國 ++++ 1：100++++ >150 25.31 2011-10-7 王建國 +++ 1：100+++ >150

49、 22.65 2011-11-23 王建國 ++ 1：100++ >150 18.77 2012-1-13 王建國 ± 1：50+ >150 10.22012-3-6 王建國 － － 90.17 3.45 2

50、009-8-9 張文珍 － － >150 4.682009-10-19 張文珍 － － 58.7 11.32 2011-2-11 張文珍 － － 26.54 1.4,診斷,疑似病例臨床

51、診斷病例確診病例隱性感染病例,診斷,疑似病例 符合下列標準者為疑似病例流行病學史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在疫區(qū)的居民，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切關(guān)系者。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱（包括低熱），多汗，肌肉和關(guān)節(jié)酸疼，乏力，兼或肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等臨床表現(xiàn)。,診斷,確診病例臨床診斷病例出現(xiàn)下列實驗室檢查一項及以上陽性者。 *標準試管凝集試驗（SAT）：滴度為1：l00++及

52、以上或病程一年以上SAT滴度1:50++及以上；或?qū)Π肽陜?nèi)有布魯菌疫苗接種史，SAT滴度達1:100++及以上者。補體結(jié)合試驗（CFT）：滴度1∶10++及以上?？谷嗣庖咔虻鞍讓嶒灒–oomb＇s）：滴度1∶400及以上。分離到布魯菌。,診斷,隱性感染病例 有流行病學史，符合確診病例血清學和病原學檢查標準，但無臨床表現(xiàn)。 1960-1969，部分地區(qū)人間感染率為16.4%，患病率為7.17%（隱性感染50%以

53、上）。,鑒別診斷,風濕熱傷寒、副傷寒肺、淋巴結(jié)核風濕性關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷,風濕熱 布病與風濕熱相同處是發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風濕熱可見特殊的心臟改變、風濕性結(jié)節(jié)及紅斑，少見肝脾腫大、睪丸炎、乳腺炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害。實驗室所見白細胞中性粒細胞增多，血沉加速更為明顯，抗鏈球菌溶血素“O”實驗為陽性，布病特異性檢查呈陰性。此外，水楊酸制劑對風濕熱有明顯療效，而用于布病時只能暫時緩解疼痛。,鑒別診斷,傷寒、副傷寒  傷

54、寒、副傷寒患者的持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大，以及實驗室檢查白細胞減少、淋巴細胞增多等表現(xiàn)，酷似布病。該病與布病的主要區(qū)別：多為高熱，常有典型的體溫曲線；嚴重者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如表情淡漠、聽力減退、嗜睡、譫語等；相對脈緩；皮膚可見薔薇疹；多有消化系統(tǒng)癥狀，血清肥達反應陽性，滴度逐漸增高；傷寒菌培養(yǎng)陽性。布病特異性實驗室檢查為陰性或弱陽性。,鑒別診斷,肺、淋巴結(jié)核 布病患者可見長期微熱、多汗，容易急躁，實驗室檢查白細胞減少，淋巴細胞增多，

55、血沉稍快，中度貧血等，易誤診為肺結(jié)核。但肺結(jié)核病人全身中毒表現(xiàn)比較嚴重，明顯消瘦，顏面蒼白，兩頰潮紅，血沉加快更為明顯，咳嗽、痰中帶血，痰內(nèi)可查到結(jié)核桿菌。胸部X線檢查有特異性改變。淋巴結(jié)結(jié)核和布病患者雖然都可以發(fā)生淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)結(jié)核患者除具有全身中毒癥狀外，其淋巴結(jié)多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道及瘢痕。,鑒別診斷,風濕性關(guān)節(jié)炎 慢性布病和風濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴重，反復發(fā)作、陰天加劇，且布病患者又可合并有風濕性關(guān)節(jié)炎。風

56、濕性關(guān)節(jié)炎患者多有風濕熱的病史，關(guān)節(jié)腔少見積液，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，大關(guān)節(jié)病變多見，心臟有特殊改變，血沉快，中性粒細胞增多，血清中抗鏈球菌溶血素“O”滴度可增高，布病特異性實驗室檢查陰性或弱陽性，服用抗風濕藥有效。,布病的治療,在布病的治療當中應考慮細菌性、毒素性和變態(tài)反應性三種因素。這三種因素在疾病的不同階段所起的作用不同。急性期治療應側(cè)重于病原體的消滅，慢性期治療應側(cè)重于中、西、蒙醫(yī)結(jié)合的療法?？咕委熢诟鱾€期都是有效的防止復

57、發(fā),布病的治療,治療原則早期、規(guī)范、足量、聯(lián)合用藥，中蒙西醫(yī)結(jié)合。確診后立即給予治療，以防疾病向慢性發(fā)展。鼓勵患者，醫(yī)患配合。,布病的治療（國家）,一般治療注意休息，補充營養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療?？咕委熤委熢瓌t為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，以防止復發(fā)及慢性化。常用利福霉素、四環(huán)素族藥物、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、阿奇霉素及

58、三代頭孢菌素等。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。,布病的治療（國家）,急性期治療重癥病例慢性期治療主要并發(fā)癥的治療特殊人群的治療復發(fā)和再感染的治療,急性期治療,急性期治療（側(cè)重消滅病原體） 抗生素 選擇使用的抗生素應針對革蘭氏染色陰性細菌、胞內(nèi)寄生菌的藥物，通常包括利福霉素類(殺滅細胞內(nèi)寄生菌類）、四環(huán)素類、氨基糖甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類（一般使用第三或第四代頭孢菌素）、磺胺類等，通常兩種抗生素聯(lián)合使用。

59、用藥劑量一般采取上限劑量，用藥時間一般為10-14天，重癥患者可適當延長靜脈用藥時間?？诜?0日為一療程，治療時間一般為2-4個療程。,急性期治療,激素治療 中毒癥狀嚴重，有睪丸炎、附睪炎造成睪丸明顯腫脹、疼痛者，可使用激素治療。由于激素不能抑制布氏菌生長，對病因無治療作用，也不能直接增強抗菌藥物的療效，因此必須與抗生素并用，以短期使用為宜，停藥時應逐漸減量。免疫調(diào)節(jié)劑 針對患者癥狀可適當選擇調(diào)節(jié)免疫功能。,急性期

60、治療,護理和支持療法 急性期病人應做好護理工作，一般情況下不需隔離治療。可以在門診治療，或設立家庭病床，在家中接受醫(yī)生診治。病人應注意休息，適當增加營養(yǎng)，應吃高熱量、易消化的食物，注意補充蛋白質(zhì)，碳水化合物等。保證足夠的維生素B和維生素C。成人每日進水3000ml，出汗過多或脫水表現(xiàn)者，需由靜脈適量補充葡萄糖和電解質(zhì)溶液。癥狀嚴重者，可對癥處理。,急性期治療,一線藥物多西環(huán)素100 mg口服，2次/天（12小時一次），聯(lián)合利

61、福平600-900mg口服，1次/天， 6周為一療程，必要時延長療程。多西環(huán)素，聯(lián)合鏈霉素15mg/㎏肌注，1次/天，2-3周。,急性期治療,二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用下列藥物。多西環(huán)素，聯(lián)合妥布霉素0.32g肌注，1次/天，2-3周。多西環(huán)素，聯(lián)合復方新諾明（TMP-SMZ），2片/次，2次/天，療程同多西環(huán)素。利福平，聯(lián)合喹諾酮類（左氧氟沙星200 mg，口服，2次/天或者環(huán)丙沙星750 mg，口服

62、，2次/天）療程同利福平。,重癥病例,重癥病例病例 利福霉素加用喹諾酮類或三、四代頭孢菌素，加激素治療，延長靜滴時間。慢性期治療抗菌治療 同急性期治療，結(jié)合中草藥及蒙藥治療。也可結(jié)合一些理療。,主要并發(fā)癥的治療,合并睪丸炎 可在抗菌治療基礎上短期使用糖皮質(zhì)激素并延長靜滴時間。合并腦膜炎 在上述抗菌治療基礎上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、器官或其他組

63、織膿腫病例，在前述抗菌藥物應用的同時加用三代頭孢類藥物；必要時給予外科治療。轉(zhuǎn)院治療,特殊人群的治療,兒童用法 可使用利福平聯(lián)合TMP-SMZ治療。利福平10-20mg/kg/d；TMP-SMZ兒科懸液（6周-5個月）120mg、（6個月-5歲）240 mg、（6-12歲）480mg，每天兩次。6周為一療程，必要時可延長療程。 注：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用孕婦用法 利福平聯(lián)合TMP-SMZ治療。6周為一

64、療程。必要時可延長療程。中醫(yī)中藥治療 適用對各期病人治療，對慢性期病人尤為常用，依不同癥狀體征進行辯證施治。,布病的治療,對癥治療 頭疼或失眠者，可口服止痛劑和鎮(zhèn)靜劑；高熱持續(xù)不退可采用物理降溫或服用退熱劑；關(guān)節(jié)疼痛嚴重者可用5-10%的硫酸鎂局部熱敷；每日2～3次；關(guān)節(jié)腔積液時，可行關(guān)節(jié)腔穿刺，注入鏈霉素。,病程與預后,病程以3-12個月居多。個別患者未經(jīng)治療也可以自愈。治療及時，措施得力，預后良好。如

65、不及時治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，反復發(fā)作，遷延數(shù)年，嚴重影響勞動能力，甚至病灶纖維化后形成瘢痕，引起內(nèi)臟器官的器質(zhì)性改變或骨關(guān)節(jié)的變形強直，終生不愈。布病本身不易引起患者死亡。,布病的復發(fā)和再次感染,復發(fā)：布病的復發(fā)率較高，有文獻記載復發(fā)率在6-10%，用抗生素之后復發(fā)率會更高，達到10-40%。復發(fā)常在3-10個月以內(nèi)發(fā)生。引起復發(fā)的原因：主要原因是細胞內(nèi)寄生的布魯氏菌沒有被殺滅，在一定條件下再次進入血流的結(jié)果；抗菌藥物療程的長短也

66、是影響復發(fā)的主要原因；患者不配合治療方法不當有關(guān)系。布病的復發(fā)往往有一定的誘因：勞累、寒冷、精神刺激、喝酒等因素。,布病的復發(fā)和再次感染,再感染 人患布病后機體對布魯氏菌的再次攻擊都具有一定的免疫力，但是這種免疫力是不夠鞏固的，是相對暫時的，當過量的布氏桿菌病再次侵入具有一定免疫力的機體時，能夠突破免疫屏障，引起感染發(fā)病。病愈的人由于長期工作和生活在與病原菌相接觸的環(huán)境中反復接觸病原菌可以再次感染發(fā)病。 因此，在

67、有流行病學先決條件存在時，患者經(jīng)過治療恢復健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時間后，再次出現(xiàn)布病固有的臨床癥狀時，應當考慮有再感染的可能。*,布病的復發(fā)和再次感染,再感染有以下三種可能機體內(nèi)保留有布魯氏菌并存在免疫反應時的再感染又叫重復感染。機體內(nèi)沒有布魯氏菌但免疫反應仍為陽性再感染 機體內(nèi)既沒有布魯氏菌又沒有免疫反應的再感染,布病的復發(fā)和再次感染,再感染的臨床特點：再感染時也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經(jīng)過，急性期患者的特點是起病急

68、，大部分患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀，體溫可達39℃或40 ℃。無論急性期還是慢性期患者，局部損害都比較明顯的?；颊邘缀醵加嘘P(guān)節(jié)、肌肉疼痛等癥狀。機體遭受重復感染或再次感染也是病情惡化的重要原因，特別是那些返回任然有布病流行場所的人，更易使病情加劇。即使沒有發(fā)生再次感染，但因為再次接受抗原的刺激，也可因變態(tài)反應因素使其癥狀加重。,布病的再次感染和復發(fā),再感染和復發(fā)的鑒別是比較困難的，沒有客觀指標加以區(qū)別，特別是在與