心血管病常用藥物的合理應(yīng)用

1、心血管病常用藥物的合理應(yīng)用,用藥中注意的問(wèn)題,藥物治療的同時(shí)應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時(shí)機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥(niǎo)”的作用盡量選用詢(xún)證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長(zhǎng)期使用的療效、安全性以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低,降壓藥物的合理應(yīng)用,治療目標(biāo),控制血壓所有高血壓患者：BP<140/90mmHg合并糖尿病或腎病的患者：BP<130/8

2、0mmHg控制全部心血管危險(xiǎn)因素降低心血管患病率病死率 ESH-ESC Guidelines，J Hypertension 2003,HOT研究：需要用聯(lián)合治療來(lái)血壓達(dá)標(biāo),歐洲高血壓指南2003推薦聯(lián)合治療藥物搭配,不同降壓藥的可能聯(lián)合，實(shí)踐為最合理聯(lián)合，有外框的藥物已有對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明有效,,,,,,,,,,,利尿藥,β阻滯劑,α阻滯劑,

3、ACEI,ARB,鈣拮抗劑,不同高血壓患者血壓升高的機(jī)制不同，藥物聯(lián)合通過(guò)不同的機(jī)制降壓，提高療效,,,,,,,,,,,,,病人1,交感神經(jīng)系統(tǒng),病人3,病人2,腎素血管緊張素系統(tǒng),總體鈉,聯(lián)合用藥的協(xié)同作用,,ACEI或ARB,利尿劑,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng),總體鈉,腎素血管緊張素系統(tǒng),常見(jiàn)降壓藥物的不同谷峰比值,,,,低T/P,高T/P,中T/P,應(yīng)盡量選用T/P比值>0.5的藥物，每日給藥一次以提高治療的依從性對(duì)T/P比值&l

4、t;0.5的藥物，應(yīng)q12h或q8h給藥，以保證對(duì)24小時(shí)血壓的控制,強(qiáng)適應(yīng)癥用藥（JNC-7）,ASCOT-BPLA：新發(fā)糖尿病,,,阿替洛爾±噻嗪類(lèi)（n=799）,氨氯地平±培哚普利（n=567）,HR=0.70(0.63-0.78)P<0.0001,糖尿病高血壓的降壓治療——以ACEI為基礎(chǔ)的治療模式,所有糖尿病高血壓患者應(yīng)接受包括ACEI或ARB的降血壓方案治療（不能接受可相互代替）。如需降至

5、血壓目標(biāo)值，可加用噻嗪類(lèi)利尿劑使用ACEI或ARB后，需監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀血壓為130-139/80-89mmHg的患者，非藥物治療3個(gè)月后血壓仍不達(dá)標(biāo)，加用阻斷RAAS的藥物,糖尿病腎病(DN)的高血壓患者降壓藥物選擇—以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的治療模式,1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI可延緩腎病進(jìn)展2型糖尿病高血壓患者：微量蛋白尿時(shí)：ACEI和ARB均可延緩至大量蛋白尿大量蛋白尿時(shí)：ARB可延緩腎病進(jìn)展一種藥物不

6、能耐受時(shí)，可以換另一種藥物對(duì)于延緩腎臟疾病的進(jìn)展，ACEI/ARB優(yōu)于DCCBs ADA指南2004,心力衰竭的藥物治療,應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng),不用于無(wú)癥狀患者（房顫除外）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用避免較大劑量給藥，一般耐受良好應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能，合并用藥調(diào)整劑量注意觀(guān)察心率變化，尤其與β受體阻滯劑合用時(shí)定期復(fù)查電解

7、質(zhì),ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）用于所有LVEF降低（<40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A）對(duì)沒(méi)有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對(duì)液體潴留患者，ACEI應(yīng)與利尿劑合用（1A）采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量,ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在不能耐受ACEI的有癥狀患者，AR

8、B可作為ACEI的替代藥以改善患病率和病死率（1B）在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用,ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,β受體阻滯劑推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHA Ⅱ-Ⅳ）、缺血性或非缺血性心力衰竭，除非有禁忌癥（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾（nebivolol）用于心力衰竭,ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,β受體阻滯劑用于抗心律失常治療β受體阻

9、滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續(xù)性或非持續(xù)性實(shí)行快速心律失常的治療中， β受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（lla，C）,β受體阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng),心動(dòng)功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)其他禁忌癥無(wú)明顯液體潴留的證據(jù)利尿劑±地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用極低劑量開(kāi)始，每2-4周劑量加倍，調(diào)整合并用藥。 β受體阻滯劑的耐受性為80-90%病情穩(wěn)定的心功能Ⅳ級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量

10、或最大耐受量長(zhǎng)期維持,治療早期必須觀(guān)察的內(nèi)容,癥狀和體征血壓心律和心率體重,必須牢記,Get the patient to dry weight before treatmentKeep the patient at dry weight during treatment,β受體阻滯劑的起效時(shí)間,臨床改善 臨床變化,,,調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用,ATPⅢ補(bǔ)充報(bào)告首次提出“極高?！?P

11、ROVE IT的證據(jù),危險(xiǎn)分層（二）極高危（Very high risk）存在確立的心血管病，加以多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙代謝綜合癥的多種危險(xiǎn)因子（尤其是TG≥200mg/dL＋非HDL-C≥130mg/dL且HDL-C＜40mg/dL)急性冠脈綜合在（ACS）,高危人群的治療目標(biāo)及切點(diǎn),對(duì)高危（冠心病及其危癥）人群的治療策略：LDL-C目標(biāo)值為＜100mg/dL（LDL-C下

12、降至少30%-40%）（對(duì)極高危患者LDL-C＜70mg/dL為可選擇）,40%現(xiàn)有他汀達(dá)到LDL-C降低30%-40%所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*,*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美觀(guān)FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)+這些藥物可用到最大劑量80mg，在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6%±對(duì)于瑞舒伐他汀，最大劑量為 40mg；5mg的療效是在FDA報(bào)告的10mg療效基礎(chǔ)上減去6%估計(jì)的,冠心病患者需要格外關(guān)注藥物的

13、安全性,藥物間相互作用肌毒性肝毒性,ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類(lèi)藥物使用及其安全性的臨床建議,他汀類(lèi)藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏愿文I功能不全，尤其是DM腎病）合并應(yīng)用多種藥物嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期合并應(yīng)用以下藥物：貝特類(lèi)藥物（尤其是吉非貝齊），環(huán)孢霉素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，維拉帕米，胺碘酮，酗酒（肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素），西柚汁，抗真菌藥肌病病史或家

14、族史,他汀類(lèi)與貝特類(lèi)合用的注意事項(xiàng),為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險(xiǎn)，建議：使用小劑量他汀和貝特避免用于合并上述各種情況之一時(shí)為使non-LDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類(lèi)先加用鹽酸或魚(yú)油，而不是貝特類(lèi)他汀類(lèi)和貝特類(lèi)均采用最低有效劑量晨起服用貝特，晚間服用他汀教育患者認(rèn)識(shí)疾病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK＞正常上限5倍應(yīng)停藥,抗栓藥的合理應(yīng)用,NSTE ACS 急性期治療,對(duì)于所有NSTE ACS患者，如果沒(méi)有明確的阿司匹林過(guò)敏史，

15、建議即刻75-325mg口服，隨后每日75-162mg口服（1A級(jí)）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治療,對(duì)阿司匹林過(guò)敏的NSTE ACS患者，即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無(wú)限期服用（1A級(jí)） （該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對(duì)更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對(duì)較低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS治療建議,

16、LMWH急性期LMWHs優(yōu)于UFH(Grade 1B)LMWHs治療不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)(Grade 1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade 2C)應(yīng)用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑者，LMWH安全性?xún)?yōu)于UFH(Grade 2B),PCI中的抗栓治療,對(duì)于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75-325mg（1級(jí)）對(duì)于PCI術(shù)后的長(zhǎng)期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級(jí)）對(duì)于接受氯吡格雷或華

17、法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術(shù)后的長(zhǎng)期治療，推薦使用小劑量阿司匹林，75-100mg/（1C+級(jí)）,阿司匹林,PCI抗栓治療,抗血小板治療療程：PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個(gè)月（Grade 1A）血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變——裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周（Grade 1A）——雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade 1C+）——紫杉醇涂層支架后6個(gè)月（Grade 1C）,

18、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療,,危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲重度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病,,有危險(xiǎn)因素,華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級(jí)別：1A],,無(wú)危險(xiǎn)因素,年齡>75歲:華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級(jí)別：1A],年齡65-75歲:阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級(jí)別：1A],年齡<65歲:阿司匹林(32

19、5mg/d)[證據(jù)級(jí)別：2B],急性肺栓塞治療,證實(shí)為非大塊肺栓塞,,SC LMWH/IV UFH(1A)：至少5天（1C）聯(lián)合華法林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）,腎功能正常,嚴(yán)重腎功能衰竭,LMWH優(yōu)于UFH(2C),UFH優(yōu)于LMWH(2C),高度懷疑,,診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C+）,大多數(shù)患者不要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,,,,,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,抗心律失

20、常藥物的副作用復(fù)性變時(shí)，變傳導(dǎo)作用復(fù)性變力作用臟器毒性作用 胺碘酮（肺纖維化，甲狀腺功能異常）致心律失常作用（Proarrhythmia） Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物（奎尼丁）,良性室性心律失常的治療對(duì)策,多無(wú)直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除心理緊張癥狀明顯時(shí)，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選β受體阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛

21、爾和胺碘酮治療后果的評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn),室性心律失常的治療對(duì)策,急性心肌梗死早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因再灌注時(shí)出現(xiàn)的實(shí)行早搏和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性，一般不必使用抗心律失常藥物,室性心律失常的治療對(duì)策,Ⅰ類(lèi)：顯著增加器質(zhì)性心臟病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ類(lèi)：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物，用于先天

22、性長(zhǎng)QT病人的扭轉(zhuǎn)型室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用Ⅳ類(lèi)：維拉帕米可用于QT正常，有配對(duì)間斷段的室性早搏起始的多形性室速，左室特發(fā)性室速或右室流出道室速,Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物,胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因死亡的降低不顯著胺碘酮是除β受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受ICD惡性室性心律失常二級(jí)預(yù)防的藥物對(duì)心功能差的老年病人首選