護(hù)理學(xué)習(xí)角膜手術(shù)

1、角膜手術(shù),手麻科：陳麗萍,角膜手術(shù),角膜是完全透明的組織，是眼屈光系統(tǒng)最主要的組成部分，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不易再生，任何角膜的穿通傷都會(huì)形成角膜瘢痕面影響視力，故角膜的外傷縫合或角膜屈光手術(shù)的任何操作，均需要在手術(shù)顯微鏡下完成，眼科顯微手術(shù)是眼科醫(yī)生在手術(shù)顯微鏡下使用顯微手術(shù)器械完成的高度精細(xì)的手術(shù)操作，角膜顯微手術(shù)是眼前節(jié)手術(shù)中最有代表性和顯微器械較復(fù)雜的部分。,,一、角膜手術(shù)器械,,,角膜手術(shù)器械,一、手術(shù)顯微鏡 特點(diǎn)：雙人雙

2、目主鏡和助手鏡可任意調(diào)整角度目鏡可變換傾斜角度工作距離較短可附加裂隙燈,角膜手術(shù)器械,二、手術(shù)臺(tái)和手術(shù)椅,角膜手術(shù)器械,三、角膜移植的基本器械1、角膜鑷（上/下直肌固定鑷、平板/無齒鑷、彎/直結(jié)扎鑷、齒狀鑷）,角膜手術(shù)器械,2、角膜剪（左、右手）,角膜手術(shù)器械,3、持針器,4、開瞼器,角膜手術(shù)器械,角膜手術(shù)器械,5、角膜環(huán)鉆穿透性角膜移植術(shù)的必備特殊器械，應(yīng)具備以下幾個(gè)基本功能要求：,應(yīng)有角膜中心定位功能，且在同一個(gè)手術(shù)

3、中具有可重復(fù)性。在手術(shù)顯微鏡下，可使視線通過環(huán)鉆的中空，看清瞳孔區(qū)的中心和環(huán)鉆切緣周圍的解剖關(guān)系。必須切刃鋒利，使角膜切口垂直。在角膜上具有良好固定力。,角膜手術(shù)器械,四、角膜移植縫合技術(shù)應(yīng)注意：,1、縫合深度：取決縫線種類，10-0單絲尼龍線：深度穿入角膜基質(zhì)層4/5以上，基礎(chǔ)縫線：應(yīng)達(dá)植片厚度2/3以上，兩緣深度要求一致，避免創(chuàng)口愈合不良，引發(fā)并發(fā)癥。2、連續(xù)縫合和間斷縫合 連續(xù)縫合：優(yōu)點(diǎn)：外觀好，

4、術(shù)后刺激小，可長(zhǎng)期保留。 缺點(diǎn)：愈合時(shí)間長(zhǎng)，一處崩脫可引發(fā)全創(chuàng)口裂開。 間斷縫合：優(yōu)點(diǎn)：愈合時(shí)間短，不易全崩脫。 缺點(diǎn)：術(shù)后刺激大，易誘發(fā)新生血管和排斥反應(yīng)。3、縫合松緊度：各線松緊不應(yīng)有明顯差別，縫合應(yīng)對(duì)稱，張力均勻，避免愈合不良或手術(shù)性散光。4、縫合間距：角膜移植縫線間距以1~1.

5、5mm為宜。5、縫合方向：應(yīng)與創(chuàng)口方向垂直，呈放射狀，長(zhǎng)軸應(yīng)通過瞳孔中央。6、縫線與創(chuàng)緣距離：視不同手術(shù)情況而定。,穿透性角膜移植,二、穿透性角膜移植,穿透性角膜移植,適應(yīng)癥：1、角膜瘢痕 ： 細(xì)菌/真菌感染所致角膜白斑，病程穩(wěn)定6~12個(gè)月，角膜組織反應(yīng)性水腫消失后進(jìn)行手術(shù)。 復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎：病程穩(wěn)定3~6個(gè)月，非炎癥期手術(shù)。2、圓錐角膜：視力低于0.1時(shí)手術(shù)，如后彈力層破裂，結(jié)瘢穩(wěn)定期手術(shù)。

6、3、角膜營(yíng)養(yǎng)不良：視力低于0.1時(shí)手術(shù)。4、先天性角膜混濁：出生后6個(gè)月手術(shù)。5、角膜化學(xué)傷：病情穩(wěn)定1年以上手術(shù)。6、角膜內(nèi)皮功能失代償：適用于手術(shù)或外傷所致大泡性角膜病變。7、角膜嚴(yán)重化膿性感染：藥物控制無效時(shí)，病人可能喪失視力或眼球危險(xiǎn)時(shí)，緊急手術(shù)。,穿透性角膜移植,禁忌癥：,1、青光眼2、干眼癥3、眼內(nèi)活動(dòng)性炎癥4、麻痹性角膜炎5、視網(wǎng)膜和視路功能異常6、眼附屬器化膿性炎癥7、有全身性疾病，不易手術(shù)者8、

7、AIDS,,板層角膜移植,適應(yīng)癥：一、凡未累及后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞的各種角膜病均可角膜淺層混濁淺層角膜燒傷伴新生血管侵蝕性角膜潰瘍邊緣性角膜變性多發(fā)性角膜淺層異物角膜良性腫瘤和早期鱗狀上皮癌復(fù)發(fā)性翼狀胬肉二、雖角膜病變已累及角膜全層，但為改善植床條件，也須先行板層移植。,穿透性角膜移植,術(shù)前準(zhǔn)備：,一、常規(guī)準(zhǔn)備： 1、抗生素滴眼 2、術(shù)前1d洗眼、沖洗淚道、備皮等內(nèi)焰手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備

8、 3、術(shù)前1d睡前結(jié)膜囊內(nèi)涂0.5%依色林眼膏1次，縮瞳。 4、術(shù)前半小時(shí)，20%甘露醇250ml，靜點(diǎn)。 5、術(shù)前2h，口服乙酰唑胺0.5g和魯米那0.1g二、特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備 1、全麻病人：術(shù)前6h禁食，成人阿托品0.5mg肌注，兒童0.01mg/kg。 2、角膜穿孔：術(shù)前不洗眼，不縮瞳或散瞳。 3、角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除者：不縮瞳。 4、角

9、膜有較多新生血管或虹膜有新生血管者：術(shù)前安絡(luò)血10mg，肌注。,,穿透性角膜移植,手術(shù)步驟：,1、局麻：0.75%布比卡因+2%利多卡因+透明質(zhì)酸酶2.5U/ml，遵循原則：充分麻醉眼外肌，眼球固定在瞼裂正中位。2、眼球外加壓。10~15min，可使眼球充分軟化，但對(duì)后彈力層膨出或角膜穿孔者禁用。3、開瞼4、上下直肌固定縫線5、制備植床6、制備植片7、間斷縫合固定植片8、連續(xù)縫合植片9、重建前房10、散光檢查11、拆

10、除間斷縫線和上下直肌固定縫線12、慶大霉素2萬(wàn)U，地塞米松2.5mg，結(jié)膜下或球側(cè)注射13、包扎雙眼，術(shù)畢。,穿透性角膜移植,植床制備原則：植床直徑根據(jù)角膜病變性質(zhì)決定植孔中心力求在瞳孔中心。環(huán)鉆不要一次性鉆切進(jìn)入前房用刀切片鉆切剩余厚度進(jìn)入前房，房水流出后，注入粘彈性物質(zhì)。,穿透性角膜移植,術(shù)后處理：術(shù)后眼部用藥：手術(shù)順利，反應(yīng)輕微者：24~48d只包術(shù)眼，5~7d可用0.1%地塞米松點(diǎn)眼，1/2h,炎癥消退后，改為

11、4/d，維持至拆線。術(shù)后全身用藥：為預(yù)防炎癥和免疫排斥反應(yīng)。常規(guī)口服強(qiáng)的松10mg，3/d，1個(gè)月后改為20mg，每日晨8時(shí)口服1次，并1個(gè)月內(nèi)逐步減量至停藥。術(shù)后是否擴(kuò)瞳根據(jù)是否有葡萄膜炎決定。拆線：原則6~12個(gè)月拆線。,穿透性角膜移植,以下情況應(yīng)考慮提前拆線：縫線部位感染新生血管明顯長(zhǎng)入植片縫線松動(dòng)因縫線刺激引起嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)眼壓增高，可口服乙酰唑胺0.25g,Bid每日裂隙燈下檢查術(shù)眼情況，清潔換藥，術(shù)后

12、包單眼，7~10天出院。此時(shí)上皮已全部修復(fù)，縫線在上皮下，無眼部刺激癥狀。,Thank You !,,三、幾種特殊情況下的穿透性角膜移植術(shù),幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),1、橋式穿透移植術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：?jiǎn)伟挷《拘越悄ぱ谆顒?dòng)期或化膿性角膜感染，經(jīng)藥物治療無效者角膜大穿孔或角膜瘺，術(shù)前無前房者。,手術(shù)要點(diǎn)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，不縮瞳根據(jù)角膜病灶大小，用環(huán)鉆做一個(gè)略大于病變范圍的板層鉆切，深度達(dá)角膜厚度的3/4，用15號(hào)圓刃刀剖切病變角

13、膜，形成植床。用小于植床2mm直徑的環(huán)鉆，用角膜剪剪下未穿透的植床。根據(jù)植床直徑大小，從上皮面制作同樣直徑的供體角膜植片。將植片移植到植孔上。縫合。,幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),2、堿性燒傷的穿透性角膜移植術(shù)適應(yīng)癥：眼部病情穩(wěn)定1年以上淚液檢查基本正常，Shcrmer試驗(yàn)基本正常范圍無明顯瞼球粘連，角膜無大片假性胬肉，角膜雖然有新生血管，但角膜并非全部瘢痕，部分可透見前房，在8mm直徑內(nèi)尚可以

14、切除眼壓正常視網(wǎng)膜和視功能正常,幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),手術(shù)要點(diǎn)供體角膜最好選擇死亡后立即摘除的新鮮眼球，上皮無脫落，有利于術(shù)后的上皮修復(fù)因?yàn)橹泊驳男律茌^多，故多采用間斷縫線為宜因?yàn)閴A性燒傷后角膜內(nèi)皮細(xì)胞多已遭到破壞，故應(yīng)選擇高活性密度的供體植片，55歲以上老人不宜作為供體，植片直徑不宜過小，宜在7.2~8.0mm之間。,幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),3、白內(nèi)障囊外摘除和人工晶體植入聯(lián)合穿透性角膜移植術(shù)適應(yīng)癥：

15、角膜病變適宜作穿透性角膜移植術(shù)晶體混濁不伴有眼內(nèi)并發(fā)癥是人工晶體眼內(nèi)植入的適應(yīng)癥,幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),手術(shù)要點(diǎn)術(shù)前應(yīng)用新福林充分散瞳局麻后在角膜緣放置Flieringa環(huán)，固定3~4針在角膜緣后3~4mm的鞏膜上，留一根長(zhǎng)線作為牽引，目的使角膜被鉆切后眼球不被壓陷，保持眼內(nèi)容在生理位置。常規(guī)鉆取角膜片后，應(yīng)在晶體前囊用顯微見到剪去直徑6mm大小的前囊，挽出晶體核，注吸器沖洗干凈皮質(zhì)，在囊?guī)?nèi)植入后房型人工晶體。用0

16、.01%的氨甲酰膽素滴入虹膜面，然后用Ringer液沖洗前后房。,幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),4、自體角膜轉(zhuǎn)為移植術(shù)適應(yīng)癥：某些類型角膜白斑，混濁恰巧位于角膜正中，周圍全為透明正常角膜，適用此術(shù)式可收到意想不到的效果，全角膜白斑、角膜變性和有廣泛的新生血管形成者不適于本手術(shù)。,手術(shù)方法根據(jù)病變范圍及位置，選擇鉆環(huán)直徑，鉆環(huán)部分角膜至少包括約一半透明組織鉆切角膜片，旋轉(zhuǎn)180°，使原來正中混住部分旋至周邊，而原來位

17、于周邊的透明部分旋至正中連續(xù)縫合角膜片術(shù)畢或術(shù)中可作虹膜周邊切除,幾種特殊情況下的角膜移植術(shù),,四、板層角膜移植,板層角膜移植,適應(yīng)癥：一、凡未累及后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞的各種角膜病均可角膜淺層混濁淺層角膜燒傷伴新生血管侵蝕性角膜潰瘍邊緣性角膜變性多發(fā)性角膜淺層異物角膜良性腫瘤和早期鱗狀上皮癌復(fù)發(fā)性翼狀胬肉二、雖角膜病變已累及角膜全層，但為改善植床條件，也須先行板層移植。,板層角膜移植,三、板層移植術(shù)原則：板層移

18、植術(shù)要求術(shù)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞要有一定的活性密度。供體角膜不一定具有活性，角膜的膠原板層即使不存有活的角膜細(xì)胞，仍可起到組織支架作用。對(duì)堿性燒傷需要有上皮具有活性的新鮮供體材料。植片與植床的厚度應(yīng)相當(dāng)，曲率應(yīng)基本相符，植片直徑與植床應(yīng)等于或略大于1mm。受眼角膜緣的鞏膜組織可以用供體的角膜組織相取代，不一定必須移植相應(yīng)的鞏膜組織。供體角膜板層的制備如果使用干燥脫水的角膜材料時(shí)應(yīng)保存前制備，如果使用新鮮角膜板層，可直接從冷藏的供體眼

19、球上獲取。,板層角膜移植,手術(shù)步驟：1、局麻2、制備植床3、制備植片4、植片縫合5、縫合球結(jié)膜,板層角膜移植,術(shù)后處理術(shù)后24~48h首次換藥觀察，并應(yīng)繼續(xù)繃帶加壓包眼2~3d。術(shù)后全身應(yīng)口服皮質(zhì)類固醇和肌注抗生素。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，并應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用膠原酶抑制劑。植片拆線時(shí)間：術(shù)后一般3~6個(gè)月完成，角膜上縫線稍晚，鞏膜上縫線可稍早。,,五、角膜移植的并發(fā)癥及處理,板層角膜移植,（一）、穿透性角膜移植術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥

20、術(shù)中并發(fā)癥及處理：1、植孔偏位：用環(huán)鉆在受眼上輕輕打痕，用熒光素鈉染色定位，確認(rèn)需要鉆切的位置后加壓鉆切2、眶壓增高，晶體及虹膜前膨：可能原因有：球后或眼輪匝肌麻醉不充分：追加麻醉，不可再向球后注射藥物球后出血：血量不多時(shí)可眶部加壓，如眶壓仍高，緩期手術(shù)。眼球加壓軟化不充分，玻璃體壓力過高：如已鉆切角膜，可術(shù)中再次滴注20%甘露醇250ml，等壓力下降后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)前縮瞳不理想，瞳孔在球后麻醉后散大，對(duì)晶體無約束力，用

21、氨甲酰膽素直接滴到虹膜縮瞳，然后用Ringer液沖洗。,板層角膜移植,3、虹膜及晶體損害：虹膜破口小時(shí)無需處理，破口大時(shí)，縫合；晶體損傷可根據(jù)損傷情況選擇晶體囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入，或晶體囊內(nèi)摘除合并眼前段玻切。4、角膜、虹膜或脈絡(luò)膜出血：多可自行停止，粗大血管出血可灼烙血管干，或濕棉簽壓迫止血，或切除粘連變性虹膜組織。,板層角膜移植,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：,前房形成遲緩或術(shù)后無前房繼發(fā)性青光眼術(shù)后感染傷口裂開或虹膜脫出原

22、發(fā)性供體植片功能衰竭植片上皮修復(fù)遲緩或剝脫免疫排斥反應(yīng)新生血管長(zhǎng)入植片拆線過失原發(fā)病復(fù)發(fā)術(shù)后高度散光,板層角膜移植,板層角膜移植術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,術(shù)后雙前房層間感染層間積血或義務(wù)存留植片排斥反應(yīng)植片自溶和潰瘍形成原發(fā)病復(fù)發(fā)層間類脂質(zhì)結(jié)晶沉積,,六、放射狀角膜切開術(shù),放射狀角膜切開術(shù),手術(shù)原理：,對(duì)角膜的前表面旁中央及周邊區(qū)作深層放射狀層間切開，使該區(qū)域承受正常眼內(nèi)壓力的作用減弱，從而使角膜中央部分變得扁

23、平，眼球的屈光力降低，近視狀態(tài)隨之減輕或完全被矯正。,放射狀角膜切開術(shù),病人選擇：屈光狀態(tài)：最適宜屈光度是-2.00~-6.00D，年齡：20歲以上且近兩年來未再加深的病例。20歲以下，手術(shù)效果差。職業(yè)：需要特別良好視力的患者，術(shù)前告知手術(shù)利害關(guān)系。眼部情況：無角膜病、干眼癥及其他外眼感染性眼病患者,放射狀角膜切開術(shù),術(shù)前檢查：系統(tǒng)眼部檢查：屈光、眼球運(yùn)動(dòng)、外眼、眼壓、裂隙燈顯微鏡和眼底。角膜曲率角膜厚度眼軸長(zhǎng)度角膜

24、內(nèi)皮細(xì)胞、前房深度、鞏膜硬度及角膜觸覺等。,放射狀角膜切開術(shù),手術(shù)基本器械：同軸光源手術(shù)顯微鏡角膜光學(xué)中心定位器光學(xué)區(qū)定位標(biāo)記器切線標(biāo)記器固定鑷子沖洗針頭切開刀縫合器材,放射狀角膜切開術(shù),術(shù)前估計(jì)手術(shù)量注意事項(xiàng)：光學(xué)區(qū)直徑切口數(shù)目青年人稍微過矯切口深度以超聲波測(cè)厚度時(shí)，選用1640聲頻并以小的實(shí)性尖形探頭為佳角膜中央較薄，每距視軸0.5mm增加2.00mm厚度,放射狀角膜切開術(shù),手術(shù)操作要點(diǎn)：

25、 術(shù)前1h服安定，眼部消毒，2%匹羅卡品縮瞳以便定視軸。術(shù)前15min作眼輪匝肌阻滯麻醉，抑制術(shù)中瞬目，術(shù)前15min點(diǎn)抗生素1次。1、表面麻醉藥可用0.5%地卡因或4%鹽酸利多卡因，開瞼器開瞼。2、令患者注視顯微鏡燈光，用鈍針頭按壓反光點(diǎn)，顯示視軸位置。3、以視軸為圓心，用光學(xué)區(qū)定位器定位。4、切口定位器定切口數(shù)及位置,5、切開前角膜時(shí)不能過干或過濕，否則會(huì)導(dǎo)致上皮脫落或角膜水腫。6、用鑷子固定眼球，牽動(dòng)眼球以便于運(yùn)刀作垂

26、直切開。7、自光學(xué)區(qū)邊緣或角膜入刀，刀尖下壓并稍停，以便達(dá)到足夠深度，并觀察有無房水露出情況。8、所有切口完成后，平衡液沖洗切口，除去上皮殘屑。,放射狀角膜切開術(shù),放射狀角膜切開術(shù),術(shù)中可能合并癥：切破、切歪、切口越出角膜緣外。術(shù)后可能合并癥：眩光及視力波動(dòng)、感染、欠矯或過矯、不規(guī)則散光,,七、角膜研磨術(shù),角膜研磨術(shù),用于治療高度遠(yuǎn)視、高度近視或無晶體眼屈光不正。,手術(shù)并發(fā)癥包括：角膜片移位層間異物界面間上皮增生進(jìn)

27、行性軸性近視矯正不足等,,八、角膜鏡片術(shù),,角膜鏡片術(shù),主要用于矯正無晶體眼屈光不正及高度近視。較之人工晶體矯正無晶體眼，角膜鏡片的主要優(yōu)點(diǎn)是：角膜鏡片不植入眼內(nèi)遠(yuǎn)期并發(fā)癥少無眼內(nèi)并發(fā)癥可矯正有晶體眼的高度近視無瞳孔并發(fā)癥，亦不受瞳孔狀態(tài)影響無不立體擾動(dòng),,角膜鏡片術(shù),主要缺點(diǎn)：設(shè)備昂貴，操作難度大需要供體角膜材料視力增進(jìn)緩慢雙眼視物不等,,九、表面角膜鏡片術(shù),表面角膜鏡片術(shù),該術(shù)可用于-6D以上的近視眼矯治

28、，是在去除上皮的患者角膜表面移植經(jīng)切削加工成具有不同屈光度的角膜板層移植片。但其主要適應(yīng)癥是用于矯治遠(yuǎn)視、尤其是無晶體眼的矯治。,病例選擇：兒童的無晶體眼外傷性白內(nèi)障和成人無晶體眼不宜植入人工晶體或戴接觸鏡有困難者高度遠(yuǎn)視眼錐狀角膜,表面角膜鏡片術(shù),術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：上皮再生延遲或脫落上皮在角膜鏡片下生長(zhǎng)散光過矯或欠矯角膜鏡片脫落和混濁,,十、角膜散光的手術(shù)治療,角膜散光的手術(shù)治療,楔形切除術(shù)和松弛性切開術(shù)幾乎

29、只用于矯正白內(nèi)障摘除或角膜移植術(shù)后產(chǎn)生的高度散光且不能用于接觸鏡或眼鏡矯正的情況。,角膜楔形切除術(shù)手術(shù)原理：對(duì)角膜的四分之一圓周范圍，作角膜周邊部的新月形楔形切除，然后對(duì)端縫合，使該方位的角膜弧度變平，從而矯正角膜散光。,角膜散光的手術(shù)治療,病例選擇：先天性角膜規(guī)則性散光后天性（角膜移植術(shù)后或白內(nèi)障術(shù)后）的角膜規(guī)則性散光,,十一、角膜移植術(shù)中的供體的選擇,角膜移植術(shù)中的供體選擇,1、角膜供體年齡目前公認(rèn)最佳年齡為3~50歲

30、供體但實(shí)際工作中的基本原則為：用于角膜嚴(yán)重感染或外傷的治療性角膜移植：8.5M~70歲用于增視性角膜移植（如錐狀角膜和單純性角膜白斑）：一般3~55歲,角膜移植術(shù)中的供體選擇,2、供體眼球采集的醫(yī)學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn),絕對(duì)禁忌癥：全身細(xì)菌性、病毒性或霉菌性敗血癥或膿毒血癥病毒性肝炎狂犬病嬰兒先天性風(fēng)疹懷疑或確診為病毒引起的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病與病毒感染有關(guān)的惡性腫瘤化膿性眼內(nèi)炎眼內(nèi)或眶內(nèi)惡性腫瘤侵犯眼前節(jié)組織AIDS,角膜