手足 口病課件

1、手足口病的診斷治療 和重癥的早期識別,王秀春2016-5-18,（一）手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD） 由多種腸道病毒引起的常見傳染病 以嬰幼兒發(fā)病為主 大多數(shù)患者癥狀輕微 發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征 少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳播病毒,概述,

2、,少數(shù)患者 無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 個別重癥患兒 病情進展快，易發(fā)生死亡 死亡原因 腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫,概述,（二）發(fā)展歷史 1957年新西蘭首次報道該病 1958年分離出柯薩奇病毒

3、 1959年提出手足口病命名,概述,,,病原學,由以下腸道病毒引起： 柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4、5、7、9、10 型 B組2、5、13 型 ?？刹《荆‥CHO viruses） 腸道病毒71型（EV71）早期的病原體Cox A16型1969年EV71在美國被首次確認 此后E

4、V71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn) 成為手足口病的主要病原體,,病原學,EV71與手足口病EV71感染主要表現(xiàn)為手足口病，但也可表現(xiàn)為其他疾病。手足口病可以由EV71感染引起，也可以由柯薩奇病毒A組等20多種腸道病毒感染引起。根據(jù)國內外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71感染引起的手足口病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達10%－25%,病原學,三、流行概況,本病為全球

5、性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報導。1981國內上海首次報道本病。2008年5月2日，我國將手足口病納入丙類傳染病報告。 2008年本病疫情在多個省市爆發(fā) ，全年累計報告手足口病病例達到48萬多例，其中輕型病例占99.7%，重癥病例占0.24%，死亡病例占0.026%。,流行病學,手足口病流行無明顯的地區(qū)性，世界大部分地區(qū)均有一年四季均可發(fā)病，夏秋季多見（5--7月高峰） 可發(fā)生幼兒園和托兒

6、所集體感染、家庭聚集發(fā)病腸道病毒傳染性強，隱性感染比例大傳播途徑復雜，傳播速度快在短時間內可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大,,發(fā)病前數(shù)天 感染者咽部與糞便可檢出病毒發(fā)病后一周內傳染性最強 病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、內衣 醫(yī)療器具,流行病學,,傳染源： 患者

7、、隱性感染者傳播途徑： 糞-口 呼吸道飛沫 接觸病人皮膚、粘膜泡疹液 經(jīng)水或食物人群易感性； 人對腸道病毒普遍易感 顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，持續(xù)時間不明確 病毒的各型間無交叉免疫 各年齡組均可感染發(fā)病，≤3歲年齡組發(fā)病率最高,流行病學,,,發(fā)病機制,,.,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼

8、,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,臨床表現(xiàn),（一）癥狀普通病例　　潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。急性起病、發(fā)熱，口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹，皰疹周圍紅暈、皰疹內液體較少；部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。伴有咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等.,,臨床表現(xiàn),,重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)　　 嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐 肢體抖動、無力或癱瘓　　

9、眼球震顫或運動障礙　　 腦膜刺激癥陽性　　 腱反射減弱或消失,臨床表現(xiàn),,呼吸系統(tǒng)　 呼吸淺促、困難　　 呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺　 　 白色、粉紅色或血性泡沫痰　　 肺部痰鳴音、濕羅音循環(huán)系統(tǒng)　　面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺 毛細血管再充盈時間延長　　 心率增快或減慢　　 脈搏淺速、減弱或消失　　 血壓升高或下降,臨床表現(xiàn),（二）實驗室檢查１、WBC：正常或減少（一般病例）　　明顯升高（重

10、癥病例）２、ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例）3 、脊液清亮、壓力增高、WBC增多，蛋白正?；蜉p度增多　　糖、氯化物正常４、病原檢測 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。５、血清學 急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,（三）物理學檢查１、胸片：

11、肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，大部分病例以單側為著 。２、心電圖：竇性心動過速或過緩　　 Q-T延長、ST-T改變３、腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波４、MRI：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主,,診斷,臨床診斷病例 流行季節(jié)、年齡特點、典型臨床變現(xiàn)確診病例 1、腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。 2、分離出腸道病毒，并鑒定

12、為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3、急性期與恢復期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高 臨床診斷病例具備上述條件之一便可確診。,臨床分類,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。（1期）重癥病例： (1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、

13、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2期） (2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者(3、4期） 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),臨床分期,第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復期

14、）,,,(一)其他兒童發(fā)疹性疾病(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎(三)脊髓灰質炎(四)肺炎(五)暴發(fā)性心肌炎,鑒別診斷,重癥病例的早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者 1 、高熱持續(xù)不退 2 、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力 3 、呼吸心率明顯增快 4 、末梢循環(huán)不良、出冷汗 5 、高血壓 6 、WBC明顯增高 7 、高血糖

15、 時刻保持高度警惕 ??！,十一　處置流程,普通病例可門診治療，并告知患者及家屬 在病情變化時隨診。重型病例應住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。,,.,重型病例預后尚好危重型病例預后差可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮,治 療,一般治療： 注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。液體療法 出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功

16、能衰竭時，在脫水降顱壓的同時給予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。 第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指

17、數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。,(一)普通病例 一般治療 對癥治療,治 療,（二)重癥病例1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療 (1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。(2)酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/k

18、g·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、

19、止驚(5)嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。,治 療,2、呼吸、循環(huán)衰竭治療(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、

20、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調整液量)。,治 療,(5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。(6)藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。(7)保護重要臟器功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化，嚴

21、重高血糖時可應用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,治 療,3.恢復期治療 (1)促進各臟器功能恢復。 (2)功能康復治療 (3)中西醫(yī)結合治療,治 療,十三 醫(yī)療機構的防控措施,1 .預檢分診 專辟診室（臺）接診疑似手足口病人 候診及就診等區(qū)域應增加清潔消毒頻率 室內清掃時應采用濕式清潔方式2. 診療

22、、護理每一病人后，均洗手或雙手消毒3. 診療、護理使用的非一次性物品擦拭消毒4. 同一病房內不應收治非腸道病毒感染患兒,,5. 住院患兒使用過的設施和物品 必須消毒后才能繼續(xù)使用6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染 物品要進行消毒處理7. 發(fā)現(xiàn)手足口患者增多 腸道病毒感染相關死亡病例 立即向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構報告,十四 個人預防措施,1、

23、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接觸患病兒童4、看護人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手5、妥善處理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后應充分清洗 7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生,,9、 居室要經(jīng)常通風、勤曬衣被10、兒童出現(xiàn)相關癥狀要及時到醫(yī)療機構就診11、 居家治療的兒童，不要接觸其他兒童12、患兒的衣物及時進行晾曬或消毒13、患兒糞便及