手足口病及其重癥

1、手足口病,感染科三基培訓(xùn)課件,手足口病,,定義,手足口?。℉and, foot and mouth disease (HFMD)）是由腸道病毒引起的傳染病，致病病毒有20多種（型），其中以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)最為常見。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高，重癥平均死亡年齡為1.5歲。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔、臀

2、部等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)重癥患兒多由EV71感染引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎、循環(huán)障礙等并發(fā)癥。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。潛伏期：多為2-10天，平均3-5天，無合并癥患兒一般5～7天自愈。個別重癥患兒病情發(fā)展很快,最終可能導(dǎo)致死亡。,病原學(xué)及生物特性,為腸道病毒，我國以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見。腸道病毒屬RNA病毒類的微小RNA病毒科。適合在濕熱的環(huán)境中生存，對紫外

3、線及干燥敏感,對熱敏感，在50 ℃可被迅速滅活，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活，但對乙醚、來蘇、氯仿等消毒劑不敏感（因病毒結(jié)構(gòu)中無脂質(zhì)）。,,,流行特征,該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般6-8月為發(fā)病高峰。托幼機構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，控制難度大，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時間內(nèi)較大范圍流行。,臨 床 分 類（2012防治指南）,7,臨 床 分

4、 期（2012防治指南）,8,臨床分期-第1期（手足口出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,9,臨床分期-第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸

5、項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。,10,臨床分期-第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)。主要是交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn)。發(fā)病機制可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是原因之一。臨床表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血

6、糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。交感神經(jīng)興奮期特征性變化－“兩高”，“兩快”---------“兩高”就是血壓高，血糖高，“兩快”就是心率快，呼吸快。這是重癥出現(xiàn)肺水腫的信號，不處理就會出現(xiàn)肺水腫，對所有重癥病人做到了密切監(jiān)測兩高、兩快情況。,11,臨床分期-第4期（心肺功能衰竭期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)心動過速（

7、個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。個別病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,12,臨床分期-第5期（恢復(fù)期）,體溫逐漸恢復(fù)正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,13,普通病例臨床表現(xiàn),最主要癥狀為：發(fā)熱、皮疹。普

8、通病例表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎；部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。多在一周內(nèi)痊愈，一般預(yù)后良好。,手足口病皮疹的“三個四”,四個部位：主要侵犯手、足、口、臀四個部位。皮疹特點：早期平，皰疹周圍可有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體較少，5天左右變暗、消退，離心性分布，很少

9、融合，疹壁較厚?？谇粌?nèi)的皰疹破潰后即出現(xiàn)潰瘍，患兒常流口水，納食減少。四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。手足口皮損在同一患者不一定全部出現(xiàn)，水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。,重癥手足口病,重癥手足口臨床表現(xiàn) （多見于3歲以下、病程5天以內(nèi)）,1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失

10、調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降?！皟筛摺保貉獕焊摺⒀歉?；“兩快”：呼吸快、心

11、率快?！皟啥唷保杭￡嚁伓唷⑺叨啵ǘ嗨?。此為腦干腦炎的早期表現(xiàn)。,,,,,,,重癥病例早期識別 嗜睡驚跳精神差，高熱嘔吐手腳涼，抽筋癱瘓呼吸快。,,血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖血糖大于8.3mmol/L。,外周血WBC計數(shù)升高外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。,循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時

12、間延長（>2秒）。,呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。,持續(xù)高熱 體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。,重癥,,,,,,,18,重癥病例主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。

13、主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。,19,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,20,重癥病例（神經(jīng)源性肺水腫）,早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快。 血壓升高。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。 晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺。 皮膚蒼白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴(yán)

14、重低氧血癥。 胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。,21,輔助檢查,(一)血常規(guī)： 白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。 (二)血生化檢查： 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血氣分析： 呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分

15、壓升高，酸中毒。 (四)腦脊液檢查： 神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 (五)病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 (六)血清學(xué)檢查： 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 （七）物理學(xué)檢查： (一)胸X線檢查： 可表

16、現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。 (二)磁共振： 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 (三)腦電圖： 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。 (四)心電圖： 無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。,診斷,（一）臨床診斷病例：1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病

17、例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。 (二)確診病例： 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診: 1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 病原學(xué)或血清學(xué)陽

18、性可確診，陰性不能排除！,鑒別診斷,(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。 (二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表

19、現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 (三)脊髓灰質(zhì)炎。 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。,鑒別診斷,(四)肺炎。 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主

20、要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。 (五)暴發(fā)性心肌炎。 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。,治療,(一)普通病例： 1

21、.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 2.對癥治療：抗病毒及對癥治療。,重癥治療 密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵,(二)重癥病例：監(jiān)測指標(biāo)：血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血像、胸片、血氣

22、。,重癥治療,(一)一般治療：抗病毒：病毒唑、干擾素、丙種球蛋白、乳鐵蛋白。 (二)對癥治療：1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療： (1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。 (2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；

23、地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 (3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。 (4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 (5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。,重癥治療,2.呼吸、循環(huán)衰

24、竭治療： (1)保持呼吸道通暢，吸氧。 (2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 (3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP（呼氣末正壓通氣），不宜進(jìn)行頻

25、繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 (4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。 (5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。 (6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺、654-2（心率不太快時）等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 (7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 (8)監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。 (9)抑制胃

26、酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。 (10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,重癥治療,3.恢復(fù)期治療： (1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)； (2)功能康復(fù)治療 ； (3)中西醫(yī)結(jié)合治療；,如何不漏掉手足口病重癥,1、手足口病病人就診時，要化驗血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白，測量血壓、血糖。測血壓應(yīng)每日2次。發(fā)現(xiàn)血壓高于正常時，應(yīng)每2小時測量1次，直至正常后，改為8小時1次（若病程達(dá)5天后血壓仍高者，若其他表現(xiàn)正常，應(yīng)注意高血壓為其他因素所致）。2

27、、數(shù)心率：若心率增快（不能用體溫、肺炎解釋時），須動態(tài)監(jiān)測心率，頻次同測血壓。3、觀察有無循環(huán)衰竭：末梢循環(huán)（看毛細(xì)血管再充盈時間），四肢末梢皮膚溫度。4、腦干腦炎的檢查：頭CT、MRI，腦電圖，腦脊液。,處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 (一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。 (二)普通

28、病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。 (三)重癥病例應(yīng)住院治療，危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。,消毒隔離措施,按呼吸道、消化道、接觸隔離不同的病毒，需要分房間隔離病房保持通風(fēng)空氣消毒：可以用紫外線照射或過氧乙酸噴霧物體表面可以用含氯消毒劑擦拭玩具用水煮被服、衣服曬