手足口病的診治與重癥的早期識別

1、手足口病的診治與重癥的早期識別,,2,手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD),由多種腸道病毒（以CoxA16,EV71型多見）引起的急性傳染病,重癥主要由EV71引起以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微主要特征：發(fā)熱，手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹,3,一、流行病學特征,手足口病─全球性的傳染病1957年新西蘭首次報道該病1959年提出手足口病命名1969年EV71在美國被首次確認我國于19

2、81年上海首次報道本病1998年，臺灣出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，當年報告病例129,106例，其中重癥患者405例，死亡78例,4,傳染源為病人和隱性感染者易感人群主要為學齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高傳播途徑主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等傳播潛伏期：一般2～10天，平均3～5天,,5,二、病原學與發(fā)病機制,手足口病的病原體 主要為腸道病毒屬的 腸道病毒71型（EV71） 柯薩奇病毒A組16、4

3、、5、7、9、10 型 B組 2、5、13 型 ?？刹《荆‥CHO viruses） 其中，最常見的是CoxA16及EV71型,6,1969年，首次從加利福尼亞患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞標本中分離出來屬于腸道病毒 小RNA病毒科 腸道病毒屬，主要在腸道內復制, 可感染各個系統(tǒng)和器官腸道病毒是屬于無外套膜的病毒，耐酸達pH 2，不被胃酸破壞，可以通過胃酸到達腸道繁殖,7,適合在濕、熱的環(huán)境下生存

4、與傳播75%酒精和5%來蘇不能將其滅活對紫外線和干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀)、含氯消毒劑（如84消毒液、漂白粉）、甲醛、碘酒以及56℃30分鐘可以滅活病毒病毒在4℃可存活1年，-20℃可長期保存,8,EV71特點,EV71較強的傳染性：爆發(fā)流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機制：病情加重突然重癥病例的早期識別有一定難度,9,嚴重EV71 感染,全身病毒血癥,嚴重的全身炎性反應,細胞因子風暴,增強血管通透性,強烈中樞

5、神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應,病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦干腦炎,延髓廣泛受損,交感和副交感神經(jīng)放電活動不平衡,交感神經(jīng)過度興奮交感風暴,兒茶酚胺大量釋放,全身血管阻力升高，收縮壓升高、心率加快（證據(jù)非常充分）,兒茶酚胺相關的心臟毒性反應,心肌細胞凋亡,心功能損傷,急性左心室功能不全,急性肺水腫/出血,？病毒通過血腦屏障進入？病毒通過脊神經(jīng)進入,主要路徑,輔助路徑,,證據(jù)充分,,證據(jù)不足，或動物實驗結果,10,三、手足口病的臨床,典型的臨床表現(xiàn)（1

6、）起病急、發(fā)熱，一般＜38.5℃，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀（2）發(fā)熱1～2天后口腔、手、足、臀出現(xiàn)散在的、米?；蚓G豆大小的斑丘疹或皰疹少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等部分病例皮疹不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)斑丘疹多在一周內痊愈，預后良好,11,手、足、口皰疹,12,引起手足口病的腸道病毒有20余種,現(xiàn)無法對所有病例進行病原學診斷,多為臨床診斷對無皮疹的單純皰疹性咽峽炎及臨

7、床表現(xiàn)為腦炎、呼吸循環(huán)功能不全病例,不診斷手足口病若考慮為EV71感染所致,可結合病原學或血清學檢查進行診斷,結果陽性可診斷為EV71感染等診斷與臨床處理分開，即臨床按手足口病治療,13,診斷標準（臨床分型）2010版,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見

8、腦膜刺激征，腱反射減弱或消失重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),14,診斷標準—臨床診斷病例,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例不發(fā)熱,15,診斷標準—確診病例,確定診斷：臨床診斷基礎上，具有下列之一者即可診斷 腸道病毒（COxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性 分離出病毒 血清I

9、gM抗體檢測陽性 血清IgG抗體由陰性轉為陽性或4倍以上增高,16,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別,17,手足口病,流行季節(jié)多見于春夏季;發(fā)熱與皮疹無必然聯(lián)系,可先有發(fā)熱后出皮疹,或反之;熱度可高、可低,或無發(fā)熱皮疹的部位:可在手

10、口足臀全部有,或在幾個或一個部位;多在手足等遠端部位;常集簇出現(xiàn),有時肉眼不宜識別,需用手撫觸才可發(fā)現(xiàn);皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起,18,手足口病的皮疹特征,“四不像” 不像蚊蟲咬、不像藥物疹、 不像口唇牙齦皰疹、不像水痘臨床“四不” ： 不痛、不癢、 不結痂、不結疤,19,蕁麻疹,常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊發(fā)

11、癢且加劇 嚴重的有神經(jīng)血管性水腫,20,水 痘,由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的急性傳染病,傳染性很強發(fā)熱、皮疹成批出現(xiàn)、向心性分布,以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延;斑疹、丘疹、皰疹、結痂疹可同時存在,21,麻 疹,麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,傳染性極強主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道炎、眼結膜炎等,而以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑為其特征,22,,2010年4月衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南（2010年版）》20

12、11年5月衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》，作為以上指南的補充,23,臨床分期,第1期（手足口出疹期）此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈,24,第3期（心肺功能衰竭前期）表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、

13、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵,25,第4期（心肺功能衰竭期）臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期病例屬

14、于手足口病重癥病例危重型,病死率較高第5期（恢復期）,26,四、手足口病重癥的早期識別,2010指南把重癥病例分為重型和危重型只要出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或呼吸循環(huán)功能受損,即可診斷為重癥病例危重型病例的診斷要強調出現(xiàn)嚴重腦炎,呼吸循環(huán)功能不全情況EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期,27,生命指征觀察,衛(wèi)生部重癥七條的臨床應用 T 持續(xù)高熱 P 增快 R 呼吸急促

15、、困難、節(jié)律改變 BP 明顯升高，或休克 神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、抽搐、性情改變等 血象、血糖、胸片（間質改變-氣促） 判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標,28,下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等,極個別病例出現(xiàn)食欲亢進（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整.若安靜狀態(tài)下呼

16、吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫,29,,（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）（五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素,30,（六）血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71感染

17、重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄,31,五、手足口病的治療及處置流程,仔細詢問病情及接觸史、之前的治療情況，注意皮疹和生命體征臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告一旦發(fā)現(xiàn)重型或可疑重型病例應及時轉診定點醫(yī)院，最好用救護車轉送患兒早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療是控制本病擴散最有效措施,32,轉送時的問題,維持液體，控制速度掌握時

18、機及時使用藥物：甘露醇、丙球、甲強龍等注意肺出血，準備好氣管插管已氣促者應氣管插管后聯(lián)系轉運,33,治療要點,EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診,34,第2期使用甘露醇等脫水利尿

19、劑降低顱內高壓適當控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例,35,,第3期應收入ICU治療在第2期治療基礎上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素不建議預防性應用抗菌藥物,36,第4期在第3期治

20、療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療,37,治療措施,（一）一般治療 注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥吸氧，保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持，維持水、

21、電解質平衡,38,控制體溫,在2-4h降至理想范圍；定期測量，q1～4h松包降溫，多飲水、溫水浴、控溫毯、冰敷、冰鹽水灌腸；或藥物降溫，不要用酒精或冷水擦浴藥物：對乙酰氨基酚（撲熱息痛） 10-15mg／kg／次，q4～6h 布洛芬 5mg／kg／次，q6～8h,39,（二）液體療法EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理

22、需要量60-80 ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定,40,第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時,予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液,避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液,41,（三

23、）脫水藥物應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物,42,常用脫水藥物包括1.高滲脫水劑（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h 嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-

24、2 g/（kg·次），2-4h一次,43,（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h 危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次,44,2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）3.人血白蛋白：通過提高血液膠體滲

25、透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg·次），常與利尿劑合用,45,（四）血管活性藥物使用1．第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼,但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主 常用米力農注射液：負荷量50-75μg /kg，維持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超過72小時,46,,血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下

26、、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量,47,,兒童嚴重高血壓定義,48,2．第4期：治療同第3期如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、腎上腺素（0.05-2μ

27、g/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）等兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳,49,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用在病毒感染治療中應用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感

28、染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù),50,,第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）;出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）。可按照1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用第4期使用IVIG的

29、療效有限,51,（六）糖皮質激素應用糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應多數(shù)專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據(jù)支持,52,第2期一般不主張使用糖皮質激素第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d） 或 氫化可的松3-5 mg/（kg

30、83;d） 或 地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議,53,（七）抗病毒藥物應用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天,54,,（八）機械通氣應用1．機械通氣時機 早期氣管插管應用機械通氣

31、，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵,55,機械通氣指征,（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性（3）短期內肺部出現(xiàn)濕性啰音（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈 血氧分壓（PaO2）明顯下降（6）頻繁抽搐伴深度昏迷（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降,56,2．機械通氣模式常用壓力控制通氣

32、，也可選用其他模式,應盡早施行 肺保護性通氣策略有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣,57,3．機械通氣參數(shù)調節(jié)（1）目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血（2）有肺水腫或肺出血者，吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。參數(shù)根據(jù)病情變

33、化及時調節(jié)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定,58,（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管此外，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，

34、常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷,59,4．撤機指征（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好（2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100） ≥300mmHg，胸片好轉（3）意識狀態(tài)好轉（4）循環(huán)穩(wěn)定（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥,60,（九）體外膜氧合（extracorporeal membr

35、ane oxygenation，ECMO）應用雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗很少當EV71感染重癥病例經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO,61,重型病例預后尚好危重型病例預后差(嚴重腦干腦炎致中樞呼吸喪失以及交感神經(jīng)耗竭者)可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮,62,小 結,初期（1-